DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABCD
Jalan ………..
Telp. ………. E-mail …….
Kode Pos …..
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS ABCD
Nomor :
TENTANG
LAYANAN KLINIS
UPTD PUSKESMAS ABCD
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
…………………….
Lampiran I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD
NOMOR :
TANGGAL :
Unit
Pendaftaran
Pelanggan
Datang
Rujuk RS Kasir Kamar
Emergensi/ Rawat Inap Obat
…………………………………..
Administrasi
Lampiran II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD
NOMOR :
TANGGAL :
TERIMA PASIEN
PENDAFTARAN
TRIASE
PEMERIKSAAN TANDA-
TANDA VITAL KASIR
PULANG
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
TINDAKAN
KASIR RUJUK
PULANG
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
……………………