DOKUMEN AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS NAWANGAN
Tahun 2016

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN

 SUSUNAN TIM AUDITTOR INTERNAL

PUSKESMAS NAWANGAN

Koordinator : dr. Juli Dwi H.

Anggota :

1. Siti Maesaroh
2. Dwi Setiawan
3. dr. Yanuar Murna
4. drg. Galuh Panji Rakasiwi
5. Andik Fitrian
6. Wahyu Tri Widodo
7. Ika Perwita Sari
8. Iskanto Cahyo Utomo
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
AUDIT INTERNAL

a. Pendahuluan
Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi factual dan
signifikan melalui interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan
penilaian yang berujung pada penarikan kesimpulan), objekrif dan
terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat
dengan cara membandingkan antar standar yang telah disepakati bersama
dengan apa yang dilaksanakan / diterapkan di lapangan.
Audit merupakan proses yang sistematis, mandiri dan terdokumentasi
untuk memperoleh bukti audit dan menilai secara objektif untuk menentukan
sejauh mana criteria audit telah dipenuhi.
Kriteria audit adalah criteria yang digunakan untuk melakukan audit
berdasarkan standar yang digunakan dalam penilaian audit. Di kenal ada dua
jenis audit, yaitu : audit eksternal dan audit internal. Audit eksternal adalah
penilaian yang dilakukan oleh pihak luar organisasi menggunakan standar
tertentu. Akreditasi Puskesmas/Klinik merupakan salah satu bentuk audit
eksternal yang dilakukan berdasarkan standar akreditasi olehh Komisi
Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Audit internal adalah suatu
proses penilaian yang dilakukan di dalam suatu organisasi oleh auditor internal
yang juga adalah karyawan yang bekerja pada organisasi tersebut, untuk
kepentingan internal organisasi tersebut.
b. Latar Belakang
Untuk menilai kinerja pelayanan Puskesmas dan Klinik perlu dilakukan audit
internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan
kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan
penyempurnaan baik pada system pelayanan maupun system manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas/Klinik dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar
akreditasi yang digunakan.
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
1. Tujuan umum
Pada dasarnya audit merupakan instrument manajemen untuk membantu
mencapai visi, misi dan tujuan organisasi dengan cara mendapatkan data
dan informasi factual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian,
rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian
manajemen perbaikan dan atau perubahan.
 2. Tujuan khusus
a. Untuk memastikan bahwa kegiatan sistem mutu telah sesuai dengan
ketentuan persyaratan / standar yang dijadikan acuan.
b. Untuk memastikan bahwa produk yang dihasilkan berupa
barang/material ataupun jasa/pelayanan yang diberikan telah sesuai
dengan standar yang telah disepakati.
c. Untuk melakukan perbaikan-perbaikan yang diperlukan
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Proses pelaksanaan audit terdiri dari kegiatan untuk
1. Memastikan (konfirmasi dan verifikasi)
2. Menilai (mengevaluasi dan mengukur)
3. Merekomendasi (memberikan saran/masukan)
Ketiga kegiatan ini umumnya dilakukan oleh auditor dengan cara :
1. Telaah dokumen
2. Observasi
3. Meminta penjelasan dari auditee (yang d-audit)
4. Meminta peragaan dilakukan oleh auditee
5. Membandingkan kenyataan dengan standar/criteria
6. Meminta bukti atas suatu kegiatan/transaksi
7. Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas
8. Pemeriksaan silang (cross-check)
9. Mengakses catatan yang disimpan auditee
10. Mewancarai auditee
11. Menyampaikan angket survey
12. Menganalisa data
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
1. Persiapan Audit :
 Ketua Tim audit Puskesmas menetapkan tim auditor, yang
utamanya sesuai dengan kmpetensi yang telah ditetapkan.
 Ketua Tim audit Puskesmas menyusun jadwal audit internal.
 Ketua Tim audit Puskesmas mengajukan jadwal kepada Kepala
Puskesmas.
 Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA) menerima usulan tim
serta jadwal audit internal yang telah dibuat oleh Ketua Tim Mutu
Puskesmas.
 Jika setuju, memberikan pengesahan dengan menandai jadwal audit
internal.
 Memberikan pengarahan kepada tim auditor sebelum audit
dilaksanakan.
  Auditor membuat checklist audit pada formulir checklist audit.
 Menyerahkan checklist audit kepada Lead Auditor untuk diketahui.
2. Proses Audit
 Audite koordinasi dengan Tim audit tentang rencana audit
 Audite menjamin kehadit\ran personel yang relevan
 Audite menyediakan fasilitas yang diperlukan
 Auditor melaksanakan audit dengan standard an ruang lingkup yang
ditetapkan
 Auditor menjaga kerahasian dokumen dan informasi yang penting
 Mencatat hasil temuan audit ke dalam form Laporan
Ketidaksesuaian dan penyelesaiannya
 Ketua tim audit memimpin pelaksanaan
 Ketua tim audit membuat laporan hasil audit yang berupa LKP dan
Auditor.
 Ketua tim audit menandatangani form LKP tersebut, serta
mendistribusikan LPK asli ke auditee serta copy ke auditor
 Ketua tim audit mempresentasikan hasil audit kepada tim mutu
Puskesmas.
 Ketua Tim mutu Puskesmas memonitor dan memastikan
pelaksanaan audit internal.
 Tim audit melaporkan hasil audit saat tinjauan manajemen.
3. Tindakan Perbaikan
 Auditee menerima LKP dari Lead Auditor
 Auditee menindaklanjuti hasil audit dengan tindakan perbaikan
 Auditee melaksanakan tindakan perbaikan sesuai dengan
rekomendasi perbaikan yang telah ditetapkan bersama-sama.
 Jika sudah selesai, meminta Auditor dan ketua tim mutu, lead
auditor untuk memverifikasi.
 Auditor dan Auditee mendokumentasikan hasil audit serta tindakan
perbaikan yang diperlukan.
4. Verifikasi
 Auditor dan ketua auditor memverifikasi hasil tindakan perbaikan
temuan audit.
 Jika efektif, maka ketua auditor menutup permintaan tindak
perbaikan dengan menandatangani form LPK.
 Ketua tim audit dan anggota membuat resume hasil audit internal
untuk dibawa ke rapat.
 Tinjauan manajemen, serta termasuk status tindakan perbaikannya.
 Petugas mencatat dan melaporkan ke Kepala Puskesmas
f. Sasaran
Semua unit yang ada di Puskesmas
g. Jadwal Pelaksanaan kegiatan
Tiap 6 bulan sekali
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap akhir kegiatan untuk kemudian
melaporkan hasil kegiatan ke kepala Puskesmas.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Hasil audit perlu dilaporkan kepada pucuk pimpinan dan kepada unit yang
diaudit dalam laporan audit harus memuat :
1. Latar belakang dilakukan audit menjelaskan mengapa perlu dilakukan
audit.
2. Tujuan audit : menjelaskan diadakan audit
3. Lingkup audit : Menjelaskan unit yang diaudit
4. Objek audit : menjelaskan apa yang diaudit
5. Standar/criteria yang digunakan untuk melakukan audit
6. Auditor : Menjelaskan siapa yang melaksanakan kegiatan audit
7. Proses audit : menjelaskan metode, proses pelaksanaan audit dan jadwal
pelaksanaan audit
8. Hasil dan analisis hasil audit : menjelaskan temuan audit dan analisis
mengapa terjadi kesenjangan terhadap standar/criteria yang ditetapkan
9. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati oleh auditee
berdasarkan hasil audit, auditor diwajibkan untuk memberikan rekomendasi
perbaikan dengan adanya kesempata dari pihak auditee untuk
menyelesaikannya.

Pacitan, 10 Februari 2016

Ketua Tim Auditor Internal

Yuli Dwi Handayani

NIP.
 RENCANA AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS NAWANGAN

I. Latar belakang : (deskripsikan latar belakang)

- Adanya laporan yang masuk yang mengatakan bahwa telah terjadi
kesalahan pemberian obat oleh petugas obat dikarenakan kesalahan
penulisan identitas di kertas resep oleh bagian pendaftaran.
- Adanya laporan yang masuk yang mengatakan bahwa alat yang ada di
puskesmas induk tidak sesuai dalam hal jumlah dan jenisnya, alat tidak
dilabeli instruksi kerjanya dan alat tidak layak (berkarat dan ada yang patah
bagian ujungnya).

II. Tujuan audit

Melakukan penilaian terhadaqp kesesuaian sumber daya, proses pelayanan,
dan kinerja pelayanan pokja upaya dan pokja Yanis sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan mutu dan kinerja.

III. Lingkup audit :

Pelayanan upaya : perencanan alat
Palayanan Yanis : Pendaftaran

IV. Objek audit :

- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumbe daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuain terhadap standar akreditasi

V. Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran)

VI. Metode audit : Observasi, wawancara dan melihat dokumen dan rekaman
yang ada.

VII. Kriteria audit :

- Standar sumber daya (SDM, sarana dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan
pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya : pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi,
pemberdayaan sasaran pada pelayanan, perencanaan kegiatan UKM dsb).
VIII. Instrumen audit :
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir()
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
Lampiran :

Lampiran 1 : Jadwal Audit Internal

JADWAL AUDIT INTERNAL

UNIT KERJA JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG DIAUDIT
Unit
UKM Pemeliharaan
Alat
UKP Pendaftaran
Tim Audit Tim 1 Tim 2
Lampiran 2 : Rencana Audit

UNIT AUDITOR KEGIATAN/ PROSES YANG STANDAR/KRITERIA YANG TGL & WAKTU TGL & WAKTU
DIAUDIT MENJADI ACUAN AUDIT 1 AUDIT 2
Pendaftaran Pasien Tim 1 Proses Pendaftaran Pasien Standar Akreditasi Bab VII.I 18 April – 20 April 25 April – 27
SOP Pendaftaran 2016 ? April 2016 ?
Ketersedian informasi pendaftaran
Pemeliharaan Alat Tim 2 Instrument akreditasi pendaftaran program 02 mEI s/d 04 Mei 09 – 11 Mei 2016
(Bab IV.1,2.3..) 2016

MENGETAHUI, KETUA TIM Nawangan, 01 Januari 2016

AUDIT Anggota Tim Audit
1. …
2. ..
3. ..
4. ..
5. ..
6. ..
7. ..
8. ..
Lampiran 3 : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Nama unit yang diaudit : Unit Pendaftaran

Auditor (Tim 1) : 1. drg. Widya Pratidina

2. Nanik Sri Suparyani
3. Prabandari Dyah Murwani
4. Siti Markasanah
5. Dwi Utaminingsih

Waktu Pelaksanaan : 18 – 20 April 2016 (tahap 1)

25 – 27 April 2016 (tahap 2)

Masalah : Proses Pendaftaran belum sesuai dengan target

No Unit/sasaran Auditor Kegiatan/proses yang Standar /criteria yang digunakan Tanggal Audi1 1 Tanggal Audi1 2 Tempat Pelaksanaan
audit diaudit
1 Pendaftaran Tim 1 Proses Pendaftaran Standar Akreditasi Bab VII.1 18 April – 20 25 April – 27 Bagian Pendaftaran
SPO April 2016 April 2016 Puskesmas
Pendaftaran, ketersediaan Nawangan
informasi pendaftaran
 INSTRUMEN AUDIT

No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit

Audit Lapangan
1 Standar
Akreditasi Apakah tersedia prosedur pendaftaran Ada
Puskesmas
7.1.1.1
7.1.1.2 Apakah tersedia bagan alur pendaftaran Ada Alur berbeda/berubah sehingga
masih membingungkan karena Lakukan perbaikan alur
adanya perpindahan ruangan-
ruangan
7.1.1.3 Apakah petugas melaksanakan pendaftara sesuai Sesuai Pelaksanaan tidak sesuai Perbaiki kinerja
prosedur prosedur prosedur juika ada kerusakan
jaringan SIK pada computer untuk
pasien lama yang kartu
hilang/tidak membawa (pakai RM
sementara)
7.1.2.1 Apakah tersedia informasi di tempat pendaftaran Ya Tulisan terlalu kecil dan diletakkan Perbaiki format tulisan, dan
di tempat yang tidak mudah dilihat letakkan ditempat yang
mudah dilihat
7.1.2.2 Apakah pasien memperoleh informasi pendaftaran Tidak Tulisan terlalu kecil dan diletakkan Perbaiki format tulisan, dan
sesuai yang dibutuhkan di tempat yang tidak mudah dilihat letakkan di tempat yang
mudah di lihat/buat benner
7.1.3.4 Apakah petugas pendaftaran sesuai dengan Tidak Petugas lulusan SMA dan belum Berikan pelatihan pada
kompetensiyang dipersyaratkan mendapat latihan petugas
7.1.5.2 Apakah ada upaya mengatasi hambatan atau keluhan Ada Tidak terdokumentasikan Dokumentasikan sebagai
pelanggan upaya tindak lanjut
mengatasi hambatan atau
keluhan pelanggan
 Proses Pelayanan Pendaftara UNIT YANIS
Kriteria Audit Standar Akreditasi Bab VII.1.
SPO Pendaftaran, ketersedian informasi pendaftaran

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit
1. Bagan alur belum sesuai dengan ruangan sekarang Karena adanya perpindahan fungsi ruangan sehingga alur
pendaftaran berubah dan belum dibenahi ke alur yang baru.
2. Pelaksanaan tidak sesuai dengan prosedur jika Jika terjdi kerusakan jaringan SIK pada computer untuk pasien lama
ada kerusakan jaringan SIK pada computer untuk yang kartu hilang/tidak membawa maka prosedur tidak bias
pasien lama yang kartu hilang/tidak membawa dijalankan sehingga sering pakai RM sementara.
3. Ketersedian informasi tempat pendaftaran belum Tulisan terlalu kecil dan diletakan di tempat yang tidak mudah dilihat.
bisa dengan mudah diakses pasien
4. Petugas pendaftaran belum sesuai dengan Petugas lulusan SMA dan belum mendapat pelatihan tentang Wawancara Periksa
yang dipersyaratkan pendaftaran (Rekam Medik). dokumen/rekaman
5. Ada upaya mengatasi hambatan atau keluhan
pelanggan tetapi tidak ada dokumentasi
 Nomor antrian sering hilang/tidak kembali
karena dibawa pulang pasien
 RM belum kembali tepat waktu sehingga
menghambat proses proses pengembalian
ke rak RM Tidak terdokumentasikan
 RM kembali salah letak sehingga
menyulitkan proses pencarian pada
berikutnya
 Salah pengembalian RM (kurang cek) oleh
petugas pendaftaran sehingga pemanggilan
pasien di ruangan pelayanan masih ada
yang tidak sesuai.
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisa akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisa Akar Permasalahan
  Petugas pendaftaran kebanyakan pekerjaan dan masih pekerjaan pokok lainnya, sehingga tugas sebagai petugas pendaftaran tidak bias tertangani
dengan baik.
sebagai petugas pendaftaran hanya sebagai petugas sampiran.
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian
 Petugas berjanji akan memperbaiki kinerja sebagai petugas pendaftaran dan akan dilaksanakan saat ini juga setelahselesai proses audit terhadap
dirinya.
 Mendokumentasikan hambatan/keluhan pelanggan sehingga dengan dokumentasi tersebut dapat sebagai upaya tindak lanjut mengatasi hambatan
atau keluhan pelanggan seperti nomor antrian yang hilang/tidak kembali dibuat yang baru dan dicap sehingga pasien yang membawa nomor antrian
lama tidak akan berfungsi /tidak lagi digunakan.
 Membuat kesepakatan/kerja sama dengan pihak petugas pelayanan lain di ruangan sehingga rekam medic bias kembali pada waktu habis
pelayanan dan dapat kembali ke rak semula dengan tertib.
 Mengecek data pasien sesuai identitasnya sebelum diantar ke ruang pelayanan.

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

 Petugas pendaftaran berjanji akan melaksanakan tugas sesuai dengan SOP yang telah dibuat.
Unit kerja : Pelayanan Klinis Auditor : Tim 1 Auditee ; Sugeng Riyanto, Dwi Ningsih dan Sudarmi
Tanggal :
Bagian 3 : Verifikasi/Penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

 Apa yang dilakukan oleh petugas pendaftaran sudah tepat tetapi masih perlu perbaikan demi peningkatan kualitas pelayanan di pendaftaran

Lampiran 3 : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Nama unit yang diaudit : Unit Pemeliharaan Alat

Auditor (Tim 2) : 1. …
2. …
3. …
4. …
Waktu Pelaksanaan : 02 – 04 Mei 2016 (tahap 1)
: 09 – 11 Mei 2016 (tahap 2)

No Unit/sasaran audit Auditor Kegiatan/proses yang Standar/Kriteria yang Tanggal Audit 1 Tanggal Audit 2 Tempat
diaudit digunakan Pelaksanaan
1 Pengurus barang Tim 1 Persyaratan peralatan Standar Akreditas Bab 02 -04 Mei 2016 09 -11 Mei 2016 Bagian pengurus
Puskesmas II.1.5 barang

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan
1 Standar Apakah tersedia peralatan
Kreditasi medis dan non medis sesuai
Puskesmas jenis pelayanan yang
2.1.5.1 disediakan
2.1.5.2 Apakah dilakukan
pemeliharaan yang
terjadwal thd peralatan
medis dan non medis
2.1.5.3 Apakah petugas
melaksanakan monitoring
thd pemeliharaan peralatan
medis dan non medis
2.1.5.4 Apakah petugas
melaksanakan monitoring
thd. Fungsi peralatan medis
dan non medis
2.1.5.5 Apakah dilakukan tindak
lanjut thd. Hasil monitoring
jadwal pemeliharaan
2.1.5.6 Apakah petugas
melaksanakan kalibrasi
untuk peralatan medis dan
non medis
2.1.5.7 Apakah peralatan medis
dan non medis yang
memerlukan izin memiliki
izin yang berlaku
INSTRUMEN AUDIT
Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ada tetapi tidak lengkap Masih ada alat medis yang belum Analisis penyebab
tersedia di bagian BP umum
Belum dilakukan, baru proses Karena ruangan berubah dan alat-alat Segera buat KIR dan
dilakukan pada sebagaian alat pindah laksanakan proses
pemeliharaan alat
Belum memonitor jadwal Karena ruangan berubah Perbaiki kinerja
pemeliharaan
Belum memonitor jadwal Karena penanggung jawab ruangan Perbaiki kinerja
pemeliharaan belum bekerja
Belum dilakukan Karena penanggung jawab ruangan Perbaiki kinerja
belum bekerja
Ya, tetapi belum semua Masih ada peralatan yang belum Lakukan invetaris
masuk daftar inventaris barang peralatan puskesmas
dikarenakan biaya kalibrasine yang secara menyeluruh
mahal
Puskesmas Nawangan tidak Biasane yang perlu izin itu alat
memiliki alat tersebut radiologi sedangkan pajangan tidak
memilikinya
 Proses Persyaratan peralatan Puskesmas UNIT : ADMEN
Kriteria Audit Standar akreditasi persyaratan peralatan puskesmas (Bab II.1.5)
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian
Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit
1. Masih ada alat medis yang belum tersedia di bagian Ada alat yang memang belum tersedia di BP umum dan itu sangat Wawancara telaah
BP umum dibutuhkan sperti lampu head lamp, crocodile tang kasus
2. Petugas belum melaksanakan pemeliharaan yang Belum melaksanakan, sudah dibentuk PJ ruang tapi PJ ruang tidak Periksa
terjadwal terhadap peralatan medis dan non medis melaksnakan tugasnya dengan baik. Ada yang sudah dilakukan ada dokumen/rekaman
yang belum.
3. Petugas belum melaksanakan monitoring thd Belum. Blangko sudah ada tapi masih kosong Wawancara telaah
pemeliharaan peralatan medis dan non medis kasus
4. Petugas belum melaksanakan monitoring thd fungsi Belum terjadwal rutin Periksa
peralatan medis dan non medis dokumen/rekaman
5. Petugas belum melakukan tindak lanjut terhadap Belum terjadwal rutin Wawancara telaah
hasil monitoring jadwal pemeliharaan kasus
6. Petugas belum melakukan kalibrasi untuk peralatan Masih ada beberapa alat yang belum dilakukan kalibrasi Wawancara telaah
medis dan non medis secara keseluruhan kasus

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan
 Petugas pemeliharaan alat kebanyakan pekerjaan (Selain mengurus barang juga menyelesaikan dokumen kepegawaian dan fisioterapi) sehingga
tugas sebagai petugas pemeliharaan alat tidak bias tertangani dengan baik
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian
 Petugas berjanji akan memperbaiki kinerja sebagai petugas pemaliharaan alat dan akan dilakukan saat ini juga setelah selesai proses audit
terhadap dirinya.
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang
 Petugas berjanji akan melaksanakan tugas sesuai dengan SPO yang telah dibuat
Unit kerja : ADMEN Auditor : Tim 2 Auditee : Anis, AMF
Tanggal
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :
 Apa yang dilakukan oleh petugas pengurus barang sudah tepat


Kepala Puskesmas Nawangan

Penanggung Jawab Manajemen Mutu

dr . Praningtyas Widyaning