PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PORTIBI
Alamat : Desa Portibi Jae Kecamatan Portibi Kode Pos : 22753
Email : PuskesmasPortibi@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PORTIBI
NOMOR:800 / /SK/2018

TENTANG
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN DILABORATORIUM
DI UPTD PUSKESMAS PORTIBI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PORTIBI

Menimbang : a. Bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan pelayanan

klinis di UPTD Puskesmas Portibi maka perlu penetapan petugas yang
berkompeten dan berpengalaman melakukan pemeriksaan hasil di
laboratorium Puskesmas Portibi;
b. Bahwa untuk melaksanakan pemeriksaan laboratorium perlu ditentukan
atau ditetapkan petugas pemeriksaan laboratorium seorang Analis
Laboratorium atau petugas yang berpengalaman;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Portibi tentang Tenaga Kesehatan Yang Mempunyai Wewenang Di
Laboratorium UPTD PUSKESMAS Portibi .

Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, Tentang Kesehatan

2. UU Nomor 36 tahun 36 2014 tentang Tenaga Kesehatan
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PORTIBI TENTANG TENAGA

KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN DI LABORATORIUM .

Kesatu Menentukan kebijakan pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Portibi

sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
Kedua Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Portibi
Pada tanggal : 5 Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS PORTIBI,

SAHARI BULAN HARAHAP

 Formulir Rujukan Internal

Kepada yth,

Unit Pelayanan :

Di UPTD Puskesmas Portibi

Asal Unit pelayanan:

Mohon dilakukan pemeriksaan laboratorium terhadap pasien,

Nama Pasien :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Rekam Medik :

Dengan pemeriksaan : 1. Hb sahli 5. Cholesterol

2. Gula darah puasa 6. Tes kehamilan

3. Gula darah sewaktu 7. Protein ,glukosa urine

4. Asam urat 8. BTA

Mohon ditindak lanjuti

Terimakasih;