KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp ….. Email…..

Jakarta,
………………………………….

Nomor : ………………………… Yth. Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Unit Pelaksana
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kebenaran & Keabsahan Dokumen atas Kecamatan.........................
Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman
Beralkohol (SIUP MB)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Pemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….
Bidang Usaha : ………………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………………………………………….
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………………………….
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Usaha Perdagangan Minuman
Beralkohol (SIUP MB)dengan data sebagai berikut :
Nama Sarana : ………………………………………………………..
Nama Penanggung Jawab : ………………………………………………………..
Alamat Sarana : ………………………………………………………..
No. Telp. : ………………………………………………………..
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (SIUP MB)seperti yang terdapat
dalam www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Usaha Perdagangan Minuman
Beralkohol (SIUP MB) ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa
dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan
 FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN
BERALKOHOL (SIUP-MB)

Diisi dengan huruf cetak

I. Permohonan SIUP-MB sebagai 1. Penjual langsung untuk diminum

2. Pengecer dalam kemasan
3. Penjual langsung dan/atau Pengeer MB
Golongan B yang mengandung rempah-
rempah, jamu dan sejenisnya

II. Maksud Permohonan 1. Permohonan SIUP-MB Baru

2. Perpanjangan
3. Perubahan :
a. Nama Penanggung Jawab Perusahaan
b. Alamat
c. Alamat Perusahaan

III. Perusahaan
1. Nama Perusahaan .............................................................................
2. Bentuk Perusahaan 1. Perseroan Terbatas
2. Koperasi
3. Persekutuan Komanditer
4. Persekutuan Firma
5. Perusahaan Perseorangan
6. Bentuk Perusahaan lainnya

3. Alamat Perusahaan .............................................................................

Jalan/Nomor/Rt/Rw .............................................................................
Kelurahan/Desa .............................................................................
Kecamatan .............................................................................
Kabupaten/Kota .............................................................................
Provinsi .............................................................................
Nomor Telepon/Fax/HP .............................................................................
Kode Pos .............................................................................

4. Nama Outlet .............................................................................

Alamat Outlet .............................................................................
Jalan/Nomor/Rt/Rw .............................................................................
Kelurahan/Desa .............................................................................

Kecamatan .............................................................................
Kabupaten/Kota .............................................................................
Provinsi .............................................................................
Nomor Telepon/Fax/HP .............................................................................
Kode Pos .............................................................................

5. Status Perusahaan a. Milik Sendiri

b. Sewa
c. Kontrak

6. Instansi Penerbitan Surat Izin .............................................................................

 Usaha
7. Nomor dan Tanggal Surat Izin .............................................................................
Usaha yang dimiliki
8. Kleasifikasi Perusahaan sesuai .............................................................................
dengan SIUP
9. Nomor Pokok Wajib Pajak .............................................................................
(NPWP)

IV. Identitas Pemilik Perusahaan/Penanggung Jawab Perusahaan

1. Nama Lengkap
2. Tempat/Tgl/Lahir
3. Alamat Rumah/Tempat Tinggal
sesuai KTP
4. Nomor Telp/Fax/HP
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

V. Legalitas Perusahaan :
1. Nomor Akta
Pendirian/Perubahan
Perusahaan dan Tanggal
(Lampiran salinan Akta Notaris) ..............................................................................

2. Nama Notaris ..............................................................................

3. Nomor dan Tgl. Pengesahan
Akta Notaris dari ..............................................................................
Kehakiman/Pengadilan
4. Legalitas liannya ..............................................................................

VI. Nilai Modal dan Kekayaaan Bersih ..............................................................................

VII. Identitas Kegiatan Usaha :

1.Kegiatan Usaha ..............................................................................
2.Kelembagaan ..............................................................................
3.Bidang Usaha (sesuai KBLI 2000) ..............................................................................
4.Jenis Minuman Beralkohol yang
diperdagangkan Gol B :
Gol C :

VIII. Hubungan dengan Bank

Nama Bank ..............................................................................
Alamat Bank ..............................................................................

Nama Bank ..............................................................................

Alamat Bank ..............................................................................
Demikian surat permohonan ini telah diisi dan dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila
dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan teresbut tidak benar, maka kami siap
dicabut SIUP-MB nya telah kami terima dan atau dituntut sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Jakarta, .....................
Pemohon

Materai Rp. 6000;

(...................................................)

Tembusan :
1. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Dep. Perdagangan.
2. Kepala Dinas Provinsi DKI Jakarta.
3. Kepala Dinas Kabupaten/Kota.
*
) coret yang tidak perlu.
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
.......................................................................
No.KTP/NIK : ………………………………………………….
Nama Badan Hukum : ......................................................................
(bila badan hukum/yayasan)
Alamat Perusahaan : …………………………………………………..
(bila badan hukum/yayasan) …………………………………………………..
…………………………………………………..

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
No.KTP/NIK : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Perizinan/ Non Perizinan Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol
(SIUP MB)di Unit Pelaksana PTSP Kelurahan.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta………………….

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Ttd dan/atau cap

diatas materai 6000

(....................................) ……………………………
(Jabatan)
RENCANA PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL PT. .. SELAMA 1 TAHUN KEDEPAN

No Jenis Minuman/Nama Minuman Kadar Alkohol Harga Jumlah

         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         

KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..

SURAT PERNYATAAN
 KESANGGUPAN PEMBAYARAN SKRD

Sehubungan dengan permohonan perizinan/non perizinan ......................... yang diajukan pada

tanggal (tanggal/bulan/tahun), yang tertera dibawah ini :

Nama Pemohon/Kuasa : ..........................................................................

Nama Perusahaaan : ..........................................................................

Nama Perusahaan Pelaksana : ..........................................................................

(apabila pekerjaan didelegasikan
ke pihak lain)

Alamat Perusahaan : ..........................................................................

Lokasi Pekerjaan : ..........................................................................

(apabila pekerjaan menyangkut
bidang PUPR)

menyatakan sebagai berikut :

1. kesanggupanya untuk melunasi SKRD sebelum tanggal jatuh tempo dan tidak ada revisi dari
pengajuan jumlah awal berdasarkan penelitian Tim Teknis DPMPTSP dan/atau Tim Teknis
Bersama dari ...............................*) dan pelaksaanaan pekerjaan sesuai spesifikasi teknis yang
ditentukan oleh DPMPTSP dan/atau ...............................................*).
2. Apabila terbukti setelah melewati tanggal jatuh tempo tidak melakukan pembayaran jumlah yang
telah ditentukan, permohonan perizinan/non perizinan ......................... yang diajukan akan
dibatalkan dan tidak disetujui.

Jakarta, ………………………….
Yang Menyatakan

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)