DAFTAR PERMINTAAN/PENGELUARAN BARANG

DARI :
PERMINTAAN TANGGAL :
NOMOR :

JUMLAH PEMAKAIAN STOK

NO BARANG SATUAN
PASIEN BULAN LALU AKHIR
1
2
3
4

Surabaya, tgl ………… Surabaya, tgl…………… Surabaya, tgl. …………..

Diterima oleh peminta Dikeluarkan dari gudang Setuju diberikan,

…………………………… …………………………… …………………………….

NIP. …………………….. NIP. …………………….. NIP. ………………………
TAAN/PENGELUARAN BARANG

DIMINTA DIBERIKAN NO.BATH TGL. EXP KETERANGAN

urabaya, tgl. ………….. Surabaya, tgl. ………… Sidoarjo, tgl……………….

etuju diberikan, Penanggung Jawab Gudang Kepala………………..

…………………………. ……………………………. …………………………….

P. ……………………… NIP. ……………………… NIP. ………………………