Modul Sistem Integumen

STANDAR PENDIDIKAN NO.
DOKUMEN:
UPM/FIKES/UF/FM.A.03/Form.009
STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Tanggal : 01/06/2021
Revisi : -
FORMULIR PANDUAN PRAKTIK
LABORATORIUM
Halaman : 1
KEGIATAN BELAJAR VII

(PRAKTIKUM PENGKAJIAN SISTEM INTEGUMEN)
A. TINJAUAN MATA KULIAH (CPL)
1. CPL KKNI :
a. Menunjukkan kejujuran dan tanggungjawab atas pekerjaan di bidang keahliannya secara

mandiri maupun tim (CPL 4)
b. Membangun kerjasama secara multidisiplin kelimuan dan memiliki kepekaan sosial serta
kepedulian terhadap masyarakat dan lingkungan (CPL 5).
c. Menguasai dan menerapkan filosofi, paradigma, teori keperawatan, berdasarkan nilai

kemanusiaan dan aspek sosial budaya (CPL 6).
d. Menguasai dan menerapkan ilmu biomedik serta informatika keperawatan dalam

memberikan asuhan keperawatan (CPL 7).
e. Menguasai dan menerapkan konsep, prinsip serta prosedur pelaksanaan dalam asuhan
keperawatan secara mandiri atau berkelompok pada bidang ilmu keperawatan medikal
bedah (CPL 8)
2. CPMK Prodi Keperawatan Universitas Faletehan:
a. Setelah menyelesaikan mata kuliah ini mahasiswa diharapakan mampu menjelaskan

konsep penyusunan asuhan keperawatan di area medikal menggunakan SDKI/NANDA,
Nursing Outcome Classification (NOC), dan Nursing Intervention Classification (NIC)
(CPL 6)
b. Setelah menyelesaikan mata kuliah ini mahasiswa diharapakan mampu menjelaskan
konsep penyakit pasien dengan gangguan sistem pencernaan, endokrin, perkemihan dan
integumen (CPL 7)
STANDAR PENDIDIKAN NO. DOKUMEN:
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
c. Setelah menyelesaikan mata kuliah ini mahasiswa diharapakan mampu melakukan

wawancara pasien dengan gangguan sistem pencernaan, endokrin, perkemihan dan
integumen (CPL 4, CPL 5, CPL 6, dan CPL 8)
d. Setelah menyelesaikan mata kuliah ini mahasiswa diharapakan mampu menentukan dan
melakukan pemeriksaan fisik pasien dengan gangguan pencernaan, endokrin, perkemihan
dan integumen (CPL 4, CPL 5, CPL 6, dan CPL 8)
e. Setelah menyelesaikan mata kuliah ini mahasiswa diharapakan mampu menentukan jenis
pemeriksaan diagnostik dan pemeriksaan penunjang bagi pasien dengan gangguan
pencernaan, endokrin, perkemihan dan integumen (CPL 7)
f. Setelah menyelesaikan mata kuliah ini mahasiswa diharapakan mampu menentukan
rencana asuhan yang tepat pada pasien dengan gangguan pencernaan, endokrin,
perkemihan dan integumen (CPL 8).
B. URAIAN MATERI
1. Konsep Dasar Patofisiologi
Integumen atau kulit adalah komposisi jaringan terbesar dari tubuh manusia. Fungsi kulit adalah
melindungi struktur jaringan di bawahnya dan menyimpan panas tubuh. Kondisi kulit
menggambarkan kondisi seseorang terhadap stres atau perubahan emosi. Selama manusia hidup
kulit dapat terluka, terbakar, teriritasi, atau terinfeksi. Kulit mempunyai fungsi sebagai pelindung
tubuh, pengatur temperatur, sensasi, dan keseimbangan cairan. Fungsi kulit sebagai pelindung
karena kulit membatasi tubuh dengan lingkungan sehingga menjadi barier bagi tubuh (Brunner
and Suddarth, 2005). Kulit menjadi tempat akhir resptor saraf yang secara konstan dapat menjadi
monitor perubahan lingkungan. Fungsi utamanya adalah menjadi penangkap stimulus (reseptor)
terhadap perubahan temperatur, nyeri, sentuhan, dan tekanan.
Kulit juga terlibat dalam mempertahankan keseimbangan cairan. Lapisan stratum korneum dari
kulit mempunyai kapasitas menyerap cairan sehingga mencegah kehilangan cairan dan elektrolit
dari dalam tubuh dan menjaga kelembaban jaringan tubuh. Sebagian kecil cairan secara terus
menerus dievaporasi dari permukaan kulit disebut dengan insensible perspiration, jumlahnya
sekitar 600 cc/hari. Pada seseorang yang demam, kehilangan cairan yang terjadi lebih besar.
Sebagai regulator temperatur tubuh secara kontinyu memproduksi panas sebagai hasil dari
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
metabolisme makanan untuk menghasilkan energi. Kulit mengatur proses evaporasi dari tubuh
dan beradaptasi dengan suhu lingkungan (Brunner and Suddarth, 2005).
Kulit juga terpapar dengan sinar ultraviolet yang dapat membantu merubah substansi yang
diperlukan dalam pembentukan vitamin D (cholecalciferol). Vitamin D esensial untuk mencegah
penyakit riketsia yang menyebabkan deformitas pada tulang akibat defisiensi vitamin d, kalsium,
dan fosfor. Selain itu kulit berperan dalam respon imunitas. Elastisitas dan kemampuan kulit
melindungi dipengaruhi oleh usia. Perubahan utama kulit pada lanjut usia adalah perubahan
kelembaban, penurunan pigmentasi, dan berbagai lesi proliferatif. Semakin tua seseorang maka
kulitnya menjadi lebih tipis, berkerut, dan ada lipatan-lipatan. Karena kulit lansia cenderung lebih
tipis sehingga mudah terjadi cedera saat trauma.
Kulit dapat terganggu integritasnya jika terjadi luka akibat trauma atau kondisi penyakit pasien.
Secara alami tubuh memiliki kemampuan memperbaiki jaringan yang rusak. Kemampuan
memperbaiki jaringan yang rusak merupakan kemampuan alami mahluk hidup saat mengalami
injuri atau cedera. Terdapat dua konsep dalam mekanisme saat terjadi injuri yaitu regenerasi sel
dan replacement (penggantian) (Bryant & Nix, 2007). Regenerasi merupakan suatu mekanisme
perbaikan untuk mencapai fungsi normal seperti sebelum terjadi injuri. Sedangkan replacement
merupakan proses penggantian sel atau jaringan yang rusak dengan sel dan jaringan baru. Tujuan
akhir dari kedua mekanisme ini adalah tercapainya proses perbaikan organism agar bentuk dan
fungsi organism dapat lebih baik.
Proses penyembuhan luka tergantung dari jaringan yang terlibat atau yang mengalami luka.
Terdapat dua klasifikasi luka berdasarkan jaringan yang terlibat yaitu partial-thickness dan full-
thickness. Luka partial-thickness artinya bahwa luka hanya mencapai lapisan superfisialis dari
lapisan kulit. Sedangkan luka full-thickness mengindikasikan luka mencapai seluruh lapisan kulit
bahkan jaringan di bawahnya, antara lain lapisan subkutan, otot, bahkan tulang (Bryant & Nix,
2007).
Selain jenis jaringan, klasifikasi luka menjadi luka akut dan luka kronik juga digunakan untuk
mengelompokkan dan mengkarakteristikkan jenis luka. Luka akut terjadi akibat trauma atau luka
post operasi. Penyembuhan luka jenis ini berlangsung cepat dan hampir tanpa komplikasi.
Sedangkan luka kronik adalah luka yang mengalami hambatan dalam proses penyembuhan akibat
gangguan vaskular atau pemanjangan fase inflamasi yang menyebabkan luka tidak sembuh pada
waktu yang seharusnya (Bryant & Nix, 2007).
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
Fase penyembuhan luka dibagi menjadi tiga fase utama yaitu fase inflamasi, fase proliferasi, dan
fase maturasi. (Keast, 2008; Jeffcoate & Harding, 2003; Pearson, 2006). Fase ini dilengkapi oleh
Bryant dan Nix (2007) dengan membagi fase penyembuhan luka menjadi empat fase yaitu fase
hemostasis, fase inflamasi, fase proliferasi, dan fase maturasi (Bryant & Nix, 2007). Sebelumnya
fase hemostasis dimasukkan ke dalam fase inflamasi (Keast, 2008; Jeffcoate & Harding, 2003;
Pearson, 2006).
Saat terjadi luka, terjadi konstriksi pembuluh darah dan pembentukan platelet (homeostasis).
Kemudian dilanjutkan dengan fase inflamasi, fase dimana terjadi migrasi netrofil dan makrofag
ke arah luka untuk menghilangkan bakteri dan membersihkan debris. Fase selanjutnya adalah fase
proliferasi, fase saat sel fibroblast membentuk lapisan kolagen baru dan menstimulasi
pertumbuhan pembuluh darah yang baru (angiogenesis). Akhirnya pada fase maturasi terjadi
penguatan serat-serat kolagen yang telah terbentuk (Keast, 2008).
Setiap fase penyembuhan luka memiliki rentang waktu tertentu dalam pencapaiannya. Fase
inflamasi biasanya terjadi antara 1-4 hari, fase proliferasi 4-21 hari, dan fase maturasi 21 hari – 2
tahun (Keast, 2008) seperti yang digambarkan dalam skema 1 mengenai proses penyembuhan
luka.
Skema 1.
Proses Penyembuhan Luka
Waktu Fase Tipe Sel Deskripsi proses yang

terjadi
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
Sumber : Falanga, 2010
2. Faktor yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan Luka
Terdapat beberapa faktor yang akan mempengaruhi proses penyembuhan luka meliputi faktor
internal dan faktor eksternal (Jeffcoate & Harding, 2003; Clayton, 2009). Faktor internal antara
lain status nutrisi, kadar glukosa darah, growth factor, dan vaskularisasi. Sedangkan faktor
eksternal antara lain kontrol infeksi dan jenis wound dressing (balutan luka) (Keast, 2008;
MacLellan, 2000; Delmas 2006).
Bryant dan Nix (2007) menambahkan, dalam proses penyembuhan luka adalah obesitas, usia,
stress, dan medikasi. Peningkatan jaringan adipose pada pasien dengan luka yang juga
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
mengalami obesitas memperburuk sirkulasi ke arah luka. Penilaian IMT dapat digunakan untuk
menilai keadaan seseorang apakah termasuk dalam klasifikasi normal atau malnutrisi secara
komposisi TB dan BB. Selain itu IMT dapat dipergunakan untuk menilai keadaan injuri dan
infeksi pada seseorang (tabel 3.1). Infeksi penting diperhatikan karena merupakan salah satu
faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka (Bryant & Nix, 2007).
Tabel 1
Kejadian injuri dan infeksi dihubungkan dengan penurunan nilai IMT
Penurunan
Komplikasi Mortalitas (%)
IMT (%)
10 Gangguan imunitas, resiko infeksi 10
20 Menghambat penyembuha luka, kelemahan, 20

infeksi
30 Terlalu lemah untuk duduk, terjadi luka tekan, 50

pneumonia, luka sulit sembuh
40 Kematian, umumnya karena pneumonia 100
Sumber: Nestle, 2010
Penilaian status nutrisi seseorang menggunakan analisa biologis dan fisiologis sel. Komposisi
karbohidrat, lemak, dan terutama protein penting dalam analisa status nutrisi (Brunner &
Suddarth, 2005; Lemone & Burke, 2004). Protein berfungsi dalam regenerasi sel dan membantu
proses penyembuhan luka. Penilaian kadar albumin darah dan hemoglobin merupakan salah satu
cara yang dapat dilakukan untuk menilai status nutrisi seseorang (lemone & Burke, 2004; Nestle,
2010). Faktor lainnya yang mempengaruhi proses penyembuhan luka adalah usia. Usia
mempengaruhi dalam hal penurunan respon inflamasi, penurunan produksi sitokinin atau faktor
pertumbuhan, penurunan produksi reseptor sitokinin, dan peningkatan sel-sel yang tidak berespon
terhadap faktor pertumbuhan.
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
Pengaruh stress dalam penyembuhan luka berimplikasi sebagai kofaktor potensial dalam
menghambat penyembuhan luka (Bryant & Nix, 2007). Stress menyebabkan peningkatan kadar
serum kortikosteroid yang mempengaruhi fungsi sistem imunitas dan stimulasi simpatis. Hal ini
menyebabkan vasokonstriksi (Padgett et al, 1998; Stotts & Wipke-Tevis, 1996, dalam Bryant &
Nix, 2007). Hasil analisis selular mengungkapkan stress menyebabkan hambatan dalam onsel
infiltrasi selular ke dasar luka sehingga menghambat proses awal inflamasi (Bryant, 2007).
Riwayat merokok mengindikasikan resiko terjadinya penyakit arterial (Clayton, 2009).

Kandungan dalam rokok mengakibatkan peningkatan resiko terjadinya oklusi pembuluh darah
arteri akibat aterosklerosis dan mengganggu elastisitas dinding pembuluh darah (Seeley, 2004).
Akibatnya pembuluh darah arteri cenderung menyempit, mengakibatkan penurunan aliran darah
ke bagian distal atau perifer. Akibat hipoperfusi perifer adalah terjadi penurunan kemampuan
penyembuhan luka akibat nutrien dan oksigen yang tidak adekuat ke perifer (Seeley, 2004;
Clayton, 2009).
Luka Kronik dan Delay Healing
Saat proses penyembuhan luka tidak mencapai waktu penyembuhan yang sesuai, maka luka
berkembang menjadi luka kronik (Brunner & Suddarth, 2005; Bryant & Nix, 2007). Luka kronik
adalah ketidakmampuan luka untuk melewati atau mencapai fase penyembuhan luka, waktu
maupun tahap penyembuhan luka, sehingga integritas fungsional dan anatomik tidak tercapai
(Keast, 2008). Akibat waktu penyembuhan luka berlangsung lebih lama dari yang seharusnya,
luka akan menjadi sulit sembuh atau mengalami delay healing (Sumpio, 2000; Delmas, 2006,
Clayton, 2009).
Delay healing (keterlambatan penyembuhan luka) menyebabkan pasien lebih beresiko untuk
mengalami amputasi, infeksi, bahkan kematian jika tidak dilakukan penatalaksanaan luka yang
tepat (Bryant & Nix, 2007). Luka diabetik termasuk ke dalam kategori luka kronik dan umumnya
mengalami keterlambatan penyembuhan luka. Karena itu pasien dengan luka diabetik sering
berkembang menjadi gangren jika penatalaksanaan luka kaki tidak dilakukan secara adekuat
(Clayton, 2009). Keterlambatan penyembuhan pada pasien diabetes dengan luka kaki salah
satunya disebabkan oleh kondisi hiperglikemia (Jeffcoate & Harding, 2003).
Penyembuhan luka juga harus didukung oleh nutrisi yang adekuat. Nutrisi yang adekuat
memfasilitasi proses penyembuhan luka menjadi lebih baik. Terdapat beberapa komponen nutrien
yang diperlukan untuk pertumbuhan sel dan jaringan baru selama proses penyembuhan luka
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
diabetik. Nutrien yang dibutuhkan antara lain protein, vitamin A, vitamin C, zinc, vitamin E,
glukosamin (MacKay & Miller, 2003).
Protein berfungsi sebagai bahan dasar regenerasi sel dan mencegah terjadinya delay healing.
Vitamin A berfungsi dalam proses inflamasi, membantu epitelisasi, dan menstimulasi respon
sistem imun. Vitamin C berfungsi dalam sintesis kolagen, proteoglikan, dan komponen lain
matriks intraselular, sebagai antioksidan, dan meningkatkan imunitas. Zinc berfungsi dalam
membantu sintesis DNA dan sintesis protein. Sedangkan glukosamin berfungsi sebagai
mengurangi produksi asam hialuronik pada luka yang menghambat penyembuhan luka (MacKay
& Miller, 2003). Tabel 3.2 menunjukkan nilai laboratorium yang menjadi indikator status nutrisi.
Tabel 2
Nilai Laboratorium Indikator Status Nutrisi
Nutrien Nilai Normal
Albumin (S/P) 36-48 g/L
Prealbumin (S) 0,17-0,35 g/L
Protein C Reaktif (S/P) 0,33-1,47 nmol/L
Folat >6,8 nmol/L
Hemoglobin 130-180 g/L pria

115-165 g/L wanita
Besi 8,1-32,6 µmol/L pria
5,0-30,4 µmol/L wanita
Limfosit 1,0-4,0
Potasium 3,5-5,3 mmol/L
Sodium 135-148 mmol/L
Vitamin D >75 nmol/L
Sumber: Nestle, 2010
Debrideman dan Balutan Moist

Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
Debridemen adalah membuang semua jaringan yang sudah mati, jaringan terinfeksi, dan kalus
untuk mempersiapkan dasar luka (wound bed preparation) yang baik (Kruse, 2006; Myles, 2007).
Persiapan dasar luka berfungsi untuk memfasilitasi proses penyembuhan luka (Myles, 2007).
Tipe debridemen yang digunakan adalah menggunakan mekanikal irigasi dengan normal salin,
agen autolitik (contoh hydrogel), sharp debridement (scapel, gunting), dan pembedahan ( RNAO,
2005). Frekuensi debridemen dengan menggunakan sharp debridement dilakukan setiap ganti
balutan jika dasar luka masih belum tercapai (RNAO, 2005).
Setelah debridement, pemilihan balutan menjadi hal selanjutnya yang perlu diperhatikan (Kruse,
2006). Balutan ulkus yang baik mencegah pembentukan jaringan nekrotik, menyerap cairan
eksudasi dari ulkus, dan mencegah kontaminasi (Kruse, 2006). Perawatan ulkus dengan metode
moist merupakan metode terbaik dalam membantu proses penyembuhan (Myles, 2007).
Pemilihan balutan tergantung pengkajian ulkus yang dilakukan dan karakteristik dasar luka.
Terdapat berbagai jenis balutan yang telah dikembangkan di luar metode konvensional. Tujuan
pemilihan balutan yang baik adalah sesuai dengan karakteristik dan dasar luka (Baranoski, 2008).
Jenis balutan yang dapat dipilih antara lain gauze, transparent film, foam, dan composite
( Baranoski, 2008).
Masing-masing jenis balutan memiliki indikasi, keuntungan, dan kerugian. Indikasi penggunaan
gauze adalah dapat digunakan pada berbagai jenis luka seperti luka eksudat, luka nekrotik, luka
berongga, luka paska operasi, luka bakar, dan luka tekan. Keuntungan penggunaan gauze adalah
mudah digunakan, tersedia dalam berbagai jenis produk, dan dapat dikombinasikan dengan
produk topikal serta pada luka infeksi. Sedangkan kerugiannya adalah gauze harus difiksasi
menggunakan balutan luar lain agar melekat sempurna pada luka. Selain itu gauze harus sering
diganti jika terdapat rembesan eksudasi sehingga mengganggu proses penyembuhan ulkus
(Baranoski, 2008).
Indikasi penggunaan transparent film adalah pada ulkus dengan kategori partial-thickness
wounds, seperti ulkus tekan derajat I dan II, luka bakar superfisialis, dan area pemasangan infus.
Dapat juga digunakan sebagai balutan lapis kedua setelah kassa. Keuntungan balutan jenis ini
adalah balutan tidak perlu dilepas saat pengkajian luka. Selain itu balutan jenis ini tidak ditembus
air atau mikroorganisme di luar luka. Tersedia dalam berbagai jenis ukuran dan dapat diganti
antara 5-7 hari. Sedangkan kerugian balutan jenis ini adalah cenderung tipis untuk beberapa jenis
luka. Selain itu balutan tidak dapat menyerap eksudasi. Eksudasi yang tertahan di dalam balutan
dapat menyebabkan maserasi luka. Balutan jenis ini tidak dapat digunakan untuk ulkus bakar
derajat tiga (Baranoski, 2008)
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
3. Prosedur Praktikum
a. Pengkajian sistem integumen

Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk mukosa membran, kulit kepala, rambut,
dan kuku. Kulit seseorang merefleksikan kesehatan seseorang secara keseluruhan. Penyakit pada
kulit dapat terjadi primer atau sekunder. Penyakit kulit primer seperti dermatitis dan luka bakar.
Penyakit pada kulit dapat pula terjadi sekunder seperti pada pasien sindrom lupus eritemotosus,
luka tekan, atau pruritus.
1) Prosedur Wawancara
Keluhan utama: umumnya pasien mengeluhkan ketidaknyamanan pada kulit seperti gatal, rasa
panas pada kulit, nyeri, atau ada penonjolan pada kulit terkait etiologi masing-masing. Gangguan
pada kulit juga dipengaruhi kebersihan kulit. Selain itu trauma seperti luka bakar juga
menimbulkan keluhan seperti panas dan nyeri.Tak jarang pasien juga mengeluhkan adanya
penurunan sensasi pada kulit atau munculnya luka yang sulit sembuh.
Pada pengkajian luka bakar, keluhan tergantung dari jenis sumber yang menyebabkan
luka bakar
Apakah yang menyebabkan luka bakar?
- Suhu panas. Biasanya disebabkan oleh api, uap, cairan, atau benda yang panas.
- Listrik. Ini biasanya disebabkan karena terkena arus listrik atau petir.
- Sinar matahari. Kondisi ini disebabkan karena pajanan sinar matahari.
- Kimia. Biasanya disebabkan karena bersentuhan dengan bahan kimia rumah tangga maupun
industry.
- Radiasi. Peralatan seperti x-ray dan terapi radiasi untuk penderita kanker juga bisa
mengakibatkan luka bakar.
Riwayat sekarang dan atau dahulu: riwayat alergi, hipertensi, obesitas (adanya striae pada
kulit), riwayat penyakit imunitas seperti SLE, kelainan iskemik lainnya ( endokrin, kolagen,
vascular, gangguan ginjal atau kondisi masalah di hepar), kebiasaaan personal hygiene, dan
kebersihan tempat tinggal. Selain itu tanyakan status vaksinasi, Riwayat diabetes melitus juga
mempengaruhi terjadinya luka akibat adanya neuropati sensorik dan otonom sehingga pasien
beresiko mengalami ulkus diabetik.
Riwayat Keluarga: penyakit keluarga yang dapat mempengaruhi pasien umumnya berkaitan
dengan genetik seperti riwayat alergi dan imunitas. Selain itu kondisi lingkungan fisik tempat
tinggal juga dapat mempengaruhi kondisi penyakit pasien saat ini khususnya yang terkait sistem
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
integumen. Adakah di keluarga yang memiliki riwayat penyakit kulit yang mudah ditularkan
seperti scabies. Riwayat diabetes melitus pada keluarga juga dapat menjadi predisposisi
terjadinya diabetes melitus pada pasien yang mempunyai resiko komplikasi ke sistem integumen.
Riwayat Lain
Tanyakan Apakah baru-baru ini anda mengonsumsi alkohol, penggunaan obat – obatan
sebelumya, penggunaan produk kosmetik perawatan kulit, kondisi rumah apakah terpapar sinar
matahari (jendela sering dibuka) kasur sering dijemur. Hal ini berpengaruh pada kondisi
kesehatan kulit.
Pemeriksaan fisik spesifik
Pemeriksaan umum integumen

Inspeksi
Area lesi
Luas Luka
Luka Bakar: menggunakan rule of nine
Luka tekan: menggunakan NPUAP PUSH
Luka gangren: menggunakan Wagner assessment
Mengkaji karakteristik luka akut (jahitan operasi)
ada nanah atau tidak
ada bau atau tidak
ada epitelisasi atau tidak
jahitan intak, tidak ada jaringan terbuka (khusus
untuk luka post operasi berupa sutura)

Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
Palpasi
Tekstur kulit teraba kasar atau halus
Teraba jaringan lain/tumor
Teraba hangat/ dingin
a) Pengkajian luka bakar menggunakan rule of nine

Rule of nine umumnya digunakan untuk menilai luas luka bakar berdasarkan area tubuh yang
terkenal (TBSA – total body surface area) yang mempunyai nilai total 100%. Setelah
menentukan luas luka bakar, dokter dan perawat dapat menentukan jumlah kebutuhan cairan
sesuai luas area luka bakar dengan menggunakan rumus Parkland. Penentuan persentase
TBSA dapat dilihat pada gambar 3.2.
Selain itu dapat pula ditentukan derajat kedalaman luka bakar apakah hanya sampai sebagian
lapisan kulit atau seluruh lapisan kulit yang hilang.
Gambar 3.2 Rule of nine (TBSA)
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
Rumus Parkland digunakan untuk menghitung kebutuhan penggantian cairan akibat luasnya
luka bakar.
Rumus Parkland : 4 ml x % TBSA x kg BB = jumlah ml/24 jam.
½ volume total diberikan 8 jam pertama paska injuri
½ volume total sisanya diberikan dalam 16 jam pertama paska injuri
b) Pengkajian resiko luka tekan

Luka tekan biasanya terjadi pada saat seorang pasien berbaring lama dan tidak mampu secara
aktif menggerakkan anggota tubuhnya. Akibatnya pasien berada pada posisi yang sama
selama beberapa jam. Hal tersebut menurunkan perfusi (aliran darah dan oksigen) di area
yang tertekan. Akibatnya saat terjadi gesekan yang kemudian menimbulkan panas dan
akhirnya terjadi lesi atau luka di area tersebut. Beberapa kondisi pasien yang beresiko
mengalami luka tekan seperti penurunan kesadaran, kelemahan tubuh, kelumpuhan, fraktur,
kekurangan energi, kelembaban yang tinggi, usia, atau kehilangan sensori. Karena itu perlu
dikaji resiko luka tekan agar perawat mengetahui dan dapat melakukan pencegahan terjadinya
luka tekan. Gambar 3.3 menggambarkan area yang beresiko untuk terjadinya luka tekan,
karena pada area tersebut terdapat tonjolan-tonjolan tulang yang meningkatkan penurunan
perfusi saat tidak dilakukan pergantian posisi.
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
Gambar 3.3 Area Luka Tekan pada Posisi Supinasi, Sims, dan Prone
Pengkajian resiko luka tekan dapat menggunakan skala Braden yang menilai resiko luka
tekan dengan melihat kelembaban, aktivitas, mobilitas, nutrisi, dan friksi yang meningkatkan
resiko luka tekan.
Tabel 3.3 Braden Scale

Kemampuan Tidak respon terhadap Respon hanya jika Respon terhadap Respon terhadap
merespon nyeri, penurunan diberi nyeri, tidak perintah verbal perintah verbal.
terhadap kesadaran atau mampu tapi tidak selalu Tidak memilki
tekanan atau keterbatasan mengkomunikasika mampu keterbatasan
ketidaknya kemampuan n mengungkapkan sensori
manan ketidaknyamanan, ketidaknyamanan,
memiliki gangguan memiliki sedikit
sensori dan keterbatasan
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
keterbatasan merasakan nyeri

merasakan nyeri
KELEMBA 1 selalu lembab (kulit 2 sangat lembab 3 kadang2 lembab 4 jarang lembab
BAN selalu lembab oleh (kulit sering (kulit kadangkala (kulit seringkali
(derajat kulit keringat, urin. Pasien lembab, tapi tidak lembab, linen tidak basah.
yang selalu terlihat basah selalu basah. Linen diganti setidaknya Linen diganti di
terpapar setiap kali berpindah harus diganti setiap setiap hari) periode rutin
kelembaban atau alih posisi) pergantian shift) saja)
)
AKTIVITA 1 Bedfast (pasien 2 Chairfast 3 Walk 4 Walks

S selalu berbaring di (kemampuan occasionally frequently
Derajat tempat tidur) berjalan sangat (kadangkala (mampu
aktivitas terbata, tidak mampu berjalan, berjalan keluar
fisik mampu menahan namun dalam kamar
berat badan sendiri) jarak pendek baik setidaknya 2
dengan bantuan kali sehari, dan
atau tanpa mampu berjalan
bantuan. Mampu di sekitar
berpindah ke ruangan
kursi roda dan setidaknya
tempat tidur) setiap 2 jam)
MOBILITA 1 imobilitas komplit 2 Sangat terbatas 3 keterbatasan 4 tidak terbatas

S ( tidak mampu sama (kadangkala ringan (sering (setiap saat
Kemampuan sekali merubah posisi mampu mandiri mampu merubah mampu merubah
untuk tubuh tanpa bantuan) merubah posisi posisi secara posisi tubuh
merubah tubuh namun tidak mandiri) tanpa bantuan)
dan sering)
mengontrol
posisi tubuh
NUTRISI 1 sangat buruk (tidak 2 kemungkinan 3 adekuat 4 sangat baik
Kebiasaan mampu menghabiskan inadekuat (jarang (mampu (mampu
pola makan porsi makanan, makan menghabiskan porsi menghabiskan menghabiskan
kurang dari ½ porsi, makanan dan hanya lebih dari ½ porsi porsi makan
makan 2 porsi protein, mampu makan, makan 4 setiap kali
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
sulit minum, tanpa menghabiskan ½ porsi protein, makan, tidak

intake oral, atau porsi, makan 3 kadangkala membutuhkan
menggunakan nutrisi porsi protein, mendapatkan suplemen)
intravena lebih dari 5 kadangkala suplemen, atau
hari) mendapat suplemen mendapat nutrisi
nutrisi, atau per-NGT porsi
mendapat nutrisi optimum)
menggunakan NGT
jumlah minimal)
FRIKSI 1 Bermasalah 2 potensial 3 tidak muncul

DAN (membutuhkan bermasalah masalah (bergerak
ROBEKAN bantuan maksimum (mampu bergerak mandiri di tempat
untuk bergerak, ada dengan sedikit tidur atau kursi
gesekan dengan linen bantuan. Saat roda, kekuatan
setiap kali bergerak, bergerak kulit tidak otot cukup baik.
sebagian besar berada selalu bergesekan Dapat
di tempat tidur atau dengan linen atau mempertahankan
kursi roda. Terdapat kursi roda, jika posisi duduk
spastisitas, kontraktur, duduk kadangkala dengan baik.
dan agitasi. Jika merosot)
duduk cenderung
merosot)
Skor maks 15
Resiko luka tekan jika skor <10
Pengkajian derajat luka tekan

Derajat 1 : superfisialis, tanda kulit kemerahan, teraba panas atau hangat, pasien mengeluhkan
nyeri di area luka
Derajat 2 : lesi sampai dermis bisa juga sampai sebagian sub kutan
Derajat 3 : lesi sampai subkutan, fasia, dan sebagian otot atau tendon
Derajat 4 : lesi sampai otot dan tulang
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
Pengkajian Luka Tekan menggunakan NPUAP

Luka tekan dapat dievaluasi dengan menggunakan instrumen baku dari NPUAP. Adapun
instrumennya dapat dilihat pada tabel 3.4. Instrumen tersebut dapat digunakan untuk
mengevaluasi kemajuan pengembangan luka dan keterlambatan penyembuhan luka (delay
healing). Setiap 3-5 hari luka dievaluasi untuk melihat perkembangan penyembuhan luka dan
mencari hal-hal yang menghambat jika terjadi keterlambatan penyembuhan luka.
Tabel 3.4 Penilaian Luka Tekan Menggunakan NPUAP
Panjang x 0 1 2 3 4 5 Sub skor
lebar dalam
cm2 0 < 0,3 0,3-0,6 0,7-1,0 1,1-2,0 2,1-3,0
6 7 8 9 10

3,1-4,0 4,1-8,0 8,1-12,0 12,1-24,0 >24

0 1 2 3 Sub skor
Eksudat tidak
ada sedikit sedang banyak

0 1 2 3 4 Sub skor
Tipe Tertutup ada ada slough jaringan

Jaringan
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
jaringan jaringan
epitel granulasi nekrotik
Total
Tabel 4
Pengkajian Sistem Integumen
PENGKAJIAN
HASIL PENGKAJIAN
SISTEM
Integumen Inspeksi:
Area Lesi: kulit, persendian/lipatan-lipatan,pipi
Lesi kulit primer: lesi pertama yang timbul dari kulit yang
sebelumnya normal.
Kaji noda pada wajah(freckles), noda yang datar, patekia, rubella
vitilago, port wine stains, ekimosis.
Kaji nevi yang menonjol,veroka, lichen planus (papula).
Kaji plak, psoriasis, keratosis aktinat.
Kaji vesikel: harpessimpleks/ zoster, varisela, keracunan tanaman,
luka bakar derajat II
Kaji ada tidak bekas gigitan serangga
Kaji ada tidak kista sebasea dan kista epidermoid dalam jaringan
subcutan/dermis
Lesi kulit sekunder : terjadi akibat perubahan pada lesi primer
Kaji adanya erosi ( bekas-bekas goresan/garukan)
Kaji adanya ulkus statis akibat insufiensi venous/ulkus dekubitus
Kaji adanya skuama( ketombe, psoriasis, kulit yang kering)
Kaji adanya krusta (kerak), residu yang tertinggal sesudah ruptura
vesikel, impetigo, herpes, ekzema
Kaji ada tidaknya bekas luka parut( insisi bedah/ luka yang
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
sembuh)
Kaji ada/tidak keloid
Persentase Luka Bakar:
Perhitungan rule of nine
Kepala + leher 9%
Ekstremitas atas 2x 9% ( bagian kiri dan kanan)
Paha dan betis 4x 9%
Dada, perut, punggung, bokong 4x 9%
Perineum + genetalia 1%
Karakteristik Luka Akut:
Penyembuhan tidak lama 2-3 hari

Semakin lama semakin dalam luka
Luka operasi : panjang, kedalaman, bengkak/tidak, jaringan
terlepas/tidak
Karakteristik Luka Kronik:
ada jaringan nekrotik ada/tidak?

sudah ada granulasi berapa %?
apakah slough ada/tidak?
apakah dasar lukanya sudah kemerahan? kalau masih kuning /
hitam berarti ada pus % nekrotike. penyembuhan kurang dari 2
minggu
luas luka
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
abrasi: luka dimana lapisan terluar dari kulit tergores dan memiliki
resiko tinggi infeksi
punktus: luka tusuk merupakan cidera panetrasi luka yang
dihasilkan benda-benda tajam
avulasi: terjadi akibat jaringan tubuh tersobek, perdarahan hebat
insisi: luka sayatan yang terpotong dengan kedalaman berfariasi
perdarahan hebat dan bisa terdapat kerusakan pada struktur syaraf,
otot atau tendon
laserasi: luka bergerigi yang tidak teratur sering kali menyebabkan
perdarahan yang hebat dan pasien mengalami syok hiporolenik
dekubitus: luka akibat penekanan vulkus kulit (bedsores) adalah
kerusakan kulit yang terjadi karena kekurangan aliran darah dan
iritasi pada kulit yang menutupi tulang menonjol
Derajat luka:
Derajat I : sampai epidermis, reaksi peredaran darah masih terbatas pada

epidermis, tampak sebagai daerah kemerahan / esitema indurasi / lecet.
Derajat II : sudah ada lesi dermis / sebagaian subkutan, reaksi yang lebih
dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga lapisan lemah subkutan
tampak sebagai vulkus yang dangkal dengan tepi yang jelas dan perubahan
warna pigmen kulit.
Derajat III : subkutan, vulkus menjadi lebih dalam meliputi jaringan lemak
subkutan dan menggaung, berbatasan dengan rascia dari otot-otot yang
sudah mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik yang berbau.
Derajat IV : menembus otot granula, perluasan vulkus bembus otot,

sehingga tampak tulang dari dasar vulkus yang dapat mengakibatkan
infeksi pada tulang / sendi.
Palpasi:
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
Tekstur:
kelembutan permukaan kulit

kulit kasar terjadi pada pasien hipotiroidisme
kulit halus pada hipotiroidisme
Tumor:
teraba massa / benjolan (+)

tidak teraba massa / benjolan (-)
Panas:
kaji suhu dengan clorsum manus kulit seharusnya dirasakan hangat secara
seragam karena memfleksikan sirkulasi bandingnnya daerah
hipotermi/hipertermia dengan area yang sama disisi tubuh yang lain
Sumber : Dillon (2007)
B. PENUGASAN/LATIHAN
LUKA BAKAR
1. Pengkajian Luka
Apakah yang menyebabkan luka bakar?
......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Estimasi persentasi luka bakar: menggunakan Total Body Surface Area dari Wallace Rule of
Nine. Isi estimasi persentasi luka bakar pada kotak yang disediakan pada setiap area pada gambar
di bawah ini!
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
2. MANAJEMEN TIME
Manajemen TIME adalah suatu metoda yang digunakan dalam mempersiapkan dasar luka
(wound bed preparation). Persiapan dasar luka penting untuk memfasilitasi terjadinya epitelisasi
dan pertumbuhan jaringan yang baru.
T : Tissue (ada debris atau jaringan nekrotik)
I : Inflamation or Infection (luka terdapat tanda infeksi atau tidak)
M : Moisture balance (keseimbangan kelembaban, tidak kering area
sekitar luka)
E : Edges (tepi luka, ada goa/undermining tidak, tepi luka jelas, tidak edem)
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
TUGAS:
Kaji Luka menggunakan metoda TIME berdasarkan gambar yang anda lihat!
Hasil Praktikum:
.........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
......................................................................................................................................... .................
........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
PRESSURE SORE/LUKA TEKAN
Pertanyaan:
Apakah faktor resiko terjadinya luka tekan?
......................................................................................................................................... .................
........................................................................................................................
......................................................................................................................................... .................
........................................................................................................................
......................................................................................................................................... .................
........................................................................................................................
Kaji resiko luka tekan menggunakan format:

NPUAP
0 1 2 3 4 5 Sub
0 < 0,3 0,3-0,6 0,7-1,0 1,1-2,0 2,1- Score
Panjang x lebar 3,0
(cm2) 6 7 8 9 10
3,1-4,0 4,1-8,0 8,1- 12,1- >24,0
12,0 24,0
0 1 2 3 Sub
Jumlah Eksudat
None Light Moderate Heavy Score
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
0 1 2 3 4 Sub
Tipe Jaringan Closed Epithelial Granulation Slough Necrotic Score
Tissue Tissue Tissue
Total
Skala Braden
Skor
Sensori 1 tidak 2 sangat terbatas 3 gangguan 4 Tanpa
Persepsi merasakan ringan gangguan
sama sekali
Kelembaban 1 kelembaban 2 sangat lembab 3 kadang- 4 kelembapan

konstan/selal kadang normal
u basah lembab
Aktivitas 1 Bedrest 2 menggunakan 3 kadang2 4 berjalan lebih

kursi roda berjalan sering
Mobilitas 1 2 sangat terbatas 3 mobilitas 4 tanpa

Imobilitas/tid sedikit gangguan
ak bisa terganggu
bergerak
Status Nutrisi 1 Sangat jelek, 2 kemungkinan 3 Adequate, 4 Excellent,

IMT sangat tidak adekuat, intake intake sangat
kurang atau IMT kurang mencukupi baik, IMT
obesitas atau overweigt , IMT normal
normal
Gesekan 1 ada masalah 2 masalah 3 tidak ada

(Friction) potensial masalah
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
Total Score
D. DAFTAR TILIK
LEMBAR CHECKLIST PENGKAJIAN INTEGUMEN
Berikan tanda ( ) pada kegiatan yang dilakukan mahasiswa
Mahasiswa
No Pengkajian Sistem Integumen
Persiapan
1 Menyapa pasien
2 Menjelaskan tujuan pengkajian
3 Mencuci tangan kering
4 Menggunakan Handscoon
5 Perhatiakan privasi
Pelaksanaan
6 Ukur tanda vital, perubahan TTV bisa ditemukan pada pasien luka bakar
7 Inspeksi warna kulit: pucat atau tidak ; ikterik atau tidak
8 Inspeksi konjungtiva: anemis/tidak
9 Inspeksi sklera : ikterik atau tidak
10 Kaji turgor kulit

Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
11 Kaji CRT dan akral
Kaji lokasi lesi atau luka. Luka tekan umumnya terjadi di bagian tonjolan2
tulang, luka diabetik dan venous ulcer biasanya ada di kaki, luka bakar bisa
12 mengenai area mana saja
Kaji derajat atau stage luka. Jika Luka tekan menggunakan NPUAP PUSH,
luka diabetik menggunakan Wagner Classification, luka bakar menggunakan
13 Rule of Nine
Khusus jika pasien mengalami luka operasi kaji primary and secondary healing
meliputi: adakah pus, dehisence, jahitan intak atau tidak, edema dan eritema
14 sekitar luka
15
Kaji
luas luka atau dimensi luka
16 Kaji tipe jaringan, apakah ada jaringan nekrotik, jaringan epitel di tepi luka
Kaji tipe eksudat (serous, hemoserous, sanguineous, dan purulent)

17
18 Kaji jumlah eksudat, sedikit - sedang - banyak
19 Kaji dasar luka (pink, merah, kuning, hitam, hijau, atau unstageable)
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
20 Kaji apakah luka disertai rasa nyeri atau tidak
21 Kaji kemampuan bergerak setelah terjadi luka
22 Kaji batas luka (wound edge) terhadap edema, maserasi, jaringan nekrotik
Kaji area sekotar luka (periwound) apakah terdapat eritema, teraba hangat,
23 terlihat ekskoriasi, edema
Total
Cara penilaian: beri tanda ( ) di kolom nilai mahasiswa.
SKOR= Jumlah Check-list x 100 Penilai,
DAFTAR PUSTAKA
American Diabetes Association. (2007). Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care.
American Diabetes Association. (2007). Standards of medical care in diabetes -2007. Diabetes Care.
A.Yu. Modin. (2003). Effect of gravity on blood distribution and flow in large vessels of healthy humans.
Human Physiology. April 1, 2010.
Baranoski, S. (2008). Choosing a wound dressing part 1. April 11, 2010.www.nursing2008.com
Benbow, M. (2010). Wound Swabs and Chronic Wounds. Practice Nurse.
Black, J dan Hawks, J. (2014). Keperawatan Medikal Bedah Manajemen Klinis untuk Hasil yang
Diharapkan Edisi 8. Elvesier (Singapore) Pte. Ltd
Bryant, R., Nix, D. (2007). Acute and Chronic Wounds: Current Management Concept. 3rd Edition. St.
Louis: Mosby Elsevier.
Brunner & Suddarth’s. (2005). Textbook of Medical-Surgical Nursing. 10th Edition. E-Book.
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
Campbell, M.L. (2009). Nurse to Nurse Palliative Care. New York: McGraw Hill
Caplan, L.R. Manning, W.J. (2006). Brain Embolism.London: Informa Healthcare
Clayton, W. Jr. (2009). A Review of The Pathophysiology , Classification, and Treatment of Foot Ulcers
in Diabetic Patients.Januari, 27 2010 melalui ProQuest Health and Medical Complete.
Craven, R. F., Hirnle, C.J. (2000). Fundamentals of Nursing Human health and Function. Philadelphia:
Lippincott William & Wilkins
Davidson, R.J. Irwin, W. (1999). The Functional Neuroanatomy of Emotion and Effective Style. USA:
University of Wisconsin-Madison Departement of Psychology
Dealey, C. (2005). The Care of Wound: A Guide Corners. 3rd Ed. Australia: Blackwell.
DeLaune, S.C. Ladner, P.K (2002). Fundamentals of Nursing. New York: Thomson Learning
Dillon, P.M. (2007). Nursing Health Assessment: A Critical Thinking, Case Studies Approach.
Philadelphia: F.A Davis Company
Delmas, L. (2006). Best Practice in the Assessment and Management of Diabetic Foot Ulcers.
Rehabilitation Nursing, 31(6), 228-34. Februari 15, 2010, ProQuest Health and Medical
Complete. (Document ID: 1166454441).
Falanga, V. (2005). Wound Healing and Its Impairment in The Diabetic Foot. Boston: thelancet.
Frykberg, R.G,Armstrong, D., Giurini, J., et al. (2000). Diabetic Foot Disorders A Clinical Practice
Guideline. The Journal of Foot and Ankle Surgery.
Frykberg, R.G. (2002). Diabetic Foot Ulcer: Pathogenesis and Management. American Family Phisician.
Volume 66 Number 9.
Haryani, A., Halimatussadiah, I., Sanusi, S. (2009). Anatomi Fisiologi Tubuh Manusia. Bandung :
Penerbit Cakra.
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
Hickey, J.V. (2003). The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins
Jeffcoate, W.J.,Harding, K.G. (2003). Diabetic Foot Ulcers. Departement od Diabetes and
Endrocrinology, City Hospital, Nottingham : The Lancet. Online Published February, 2003.
February 10, 2010.
Keast, D., & Orsted, H. (2008). The Basic Principles of Wound Healing.Journal of Poediatry. February
10, 2010. http://www.pilonidal.org/pdfs/Principles-of-Wound-Healing.pdf.
Kowalak, J., Weish, W., & Mayer, B. (2011). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Lemone, P. & Burke, K. (2004). Medical Surgical Nursing: Critical Thinking in Client Care. United State
of America: Pearson Education, Inc.
MacKay, D., & Miller, A. (2003). Nutritional Support for Wound Healing. Juni 28, 2010.
http://www.thorne.com/altmedrev/.fulltext/8/4/359.pdf
MacLellan, D.G. (2000). Chronic Wound Management. Canberra : Australian Prescriber.
Mumenthaler, M. Mattle, H. Taub, E. (2004). Neurology. New York: Thieme.
Mumenthaler, M. Mattle, H. Taub, E. (2006). Fundamentals of Neurology. New York: Thieme Stuttgart.
Pearson, C. (2006). How Wounds Heal: A Guide for The Wound Care Novice. Wound Care Canada.
Januari 20, 2010.
Registered Nurses Association of Ontario . (2005). Assessment and management of stage I to IV pressure
ulcers. Maret 10, 2010. http://www.rnao.org/Storage/29/2372
Seeley, Stephens, Tate. (2004). Anatomy and Physiology. 6th Edition. The McGraw-Hill Companies.
Simonsen, H et al. (2007). Assessing and Managing Chronic Wound. Denmark: Coloplast
Revisi : -
LABORATORIUM
Halaman : 1
Subekti, I. (2006). BukuAjar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbit Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI.

Modul Sistem Integumen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul Sistem Integumen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR PENDIDIKAN NO.

KEGIATAN BELAJAR VII

A. TINJAUAN MATA KULIAH (CPL)

a. Menunjukkan kejujuran dan tanggungjawab atas pekerjaan di bidang keahliannya secara

c. Menguasai dan menerapkan filosofi, paradigma, teori keperawatan, berdasarkan nilai

d. Menguasai dan menerapkan ilmu biomedik serta informatika keperawatan dalam

2. CPMK Prodi Keperawatan Universitas Faletehan:

a. Setelah menyelesaikan mata kuliah ini mahasiswa diharapakan mampu menjelaskan

c. Setelah menyelesaikan mata kuliah ini mahasiswa diharapakan mampu melakukan

Waktu Fase Tipe Sel Deskripsi proses yang

Sumber : Falanga, 2010

2. Faktor yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan Luka

10 Gangguan imunitas, resiko infeksi 10

20 Menghambat penyembuha luka, kelemahan, 20

30 Terlalu lemah untuk duduk, terjadi luka tekan, 50

40 Kematian, umumnya karena pneumonia 100

Sumber: Nestle, 2010

Riwayat merokok mengindikasikan resiko terjadinya penyakit arterial (Clayton, 2009).

Luka Kronik dan Delay Healing

Nutrien Nilai Normal

Albumin (S/P) 36-48 g/L

Prealbumin (S) 0,17-0,35 g/L

Protein C Reaktif (S/P) 0,33-1,47 nmol/L

Folat >6,8 nmol/L

Hemoglobin 130-180 g/L pria

Potasium 3,5-5,3 mmol/L

Sodium 135-148 mmol/L

Vitamin D >75 nmol/L

Sumber: Nestle, 2010

Debrideman dan Balutan Moist

a. Pengkajian sistem integumen

Pemeriksaan fisik spesifik

Pemeriksaan umum integumen

Luka Bakar: menggunakan rule of nine

Luka tekan: menggunakan NPUAP PUSH

Luka gangren: menggunakan Wagner assessment

Mengkaji karakteristik luka akut (jahitan operasi)

ada nanah atau tidak

ada bau atau tidak

ada epitelisasi atau tidak

jahitan intak, tidak ada jaringan terbuka (khusus

untuk luka post operasi berupa sutura)

Teraba jaringan lain/tumor

Teraba hangat/ dingin

a) Pengkajian luka bakar menggunakan rule of nine

b) Pengkajian resiko luka tekan

Tabel 3.3 Braden Scale

keterbatasan merasakan nyeri

AKTIVITA 1 Bedfast (pasien 2 Chairfast 3 Walk 4 Walks

MOBILITA 1 imobilitas komplit 2 Sangat terbatas 3 keterbatasan 4 tidak terbatas

sulit minum, tanpa menghabiskan ½ porsi protein, makan, tidak

FRIKSI 1 Bermasalah 2 potensial 3 tidak muncul

Pengkajian derajat luka tekan

Pengkajian Luka Tekan menggunakan NPUAP

Tipe Tertutup ada ada slough jaringan

Pengkajian Sistem Integumen

Area Lesi: kulit, persendian/lipatan-lipatan,pipi

Persentase Luka Bakar:

Perhitungan rule of nine

Karakteristik Luka Akut:

Penyembuhan tidak lama 2-3 hari

Karakteristik Luka Kronik:

ada jaringan nekrotik ada/tidak?