BAB 3 SA-instrumen Akreditasi

BAB I.
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior
Kriteria.1.1.1. SKORSKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1. SK Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di puskesmas (baik UKM maupun
UKP) 10
EP 2 Informasi tentang jenis pelayanan disediakan dalam bentuk, antara lain:
Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster. 10
EP 3 Rekam kegiatan menjalin komunikasi 10
EP 4 Ada bukti dokumen yang berisi hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain 10
EP 5 RUK dan RPK Puskesmas, yang didalamnya menunjukkan bahwa 10
perencanaan disusun berdasar hasil analisis kebutuhan masyarakat
Ep 6 Pada dokumen rencana, memuat visi, misi, fungsi dan tugas pokok puskesmas 10
yang menjadi dasar dalam penyusunan rencana. Pada rapat penyusunan
rencana, kepala puskesmas menjelaskan kembali tentang visi,misi, fungsi dan
tugas pokok puskesmas
Jumlah 0 60 0
Kriteria 1.1.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1. Bukti dilakukannya upaya mendapat umpan balik dari masyarakat, bisa
melalui survei, kotak saran, keluhan, klaim, maupun pertemuan di puskesmas
atau di lapangan yang mengundang pengguna pelayanan untuk memperoleh
umpan balik
10
EP 2 SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap
mutu pelayanan. Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat 10
EP 3 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat 10
Jumlah 30 0.00%

EP 1 Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya 10
EP 2 Bukti-bukti inovasi perbaikan program/pelayanan di Puskesmas,dengan
metoda PDSA/PDCA 10
EP 3 Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan (melalui siklus PDSA/PDCA)
ditunjukan dengan adanya perbaikan mekanisme kerja (SOP) dan/atau
penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu pelayanan 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 RUK Puskesmas: bandingkan dengan rencana lima tahunan puskesmas apakah
sesuai atau tidak 10
EP 2 RPK Puskesmas: periksa apakah kegiatan-kegiatan dalam RPK sesuai dengan
rencana anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota 10
EP 3 Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana
dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi
Puskesmas 10
EP 4 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi baik UKM maupun
UKP 10
EP 5 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima
tahunan pencapaian SPM Puskesmas 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 Ketentuan tentang mekanisme monitoring yang dituangkan dalam kebijakan
Kepala Puskesmas (mekanisme monitoring antara lain dilakukan melalui
minilokakarya bulanan, pertemuan oleh masing-masing penanggung jawab
upaya puskesmas, telaah terhadap laporan bulanan, atau supervisi oleh kepala
puskesmas ataupun penanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
10
EP 2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring
dan menilai kinerja 10
EP 3 SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring 10
EP 4 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil
monitoring 10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKORSKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas 10
EP 2 Bukti dilakukannya sosialisasi tentaang jenis-jenis pelayanan pada pengguna
pelayanan 10
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.2.2 SKORSKOR Maksimal

EP 1 Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas 10
EP 2 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain informasi kepada
masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan
akses terhadap Puskesmas 10
EP 2 Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan 10
EP 3 Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan 10
EP 4 10
Ep 5 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses 10
Ep 6 Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi
masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas 10
EP 2 10
EP 3 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan 10
EP 2 Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan 10
EP 3 SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas. Hasil kajian terhadap
masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas
10
EP 4 Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi
dalam penyelenggaran pelayanan 10
EP 5 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak lanjutnya. 10
EP 6 Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten. 10
EP 7 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas 10
EP 8 Bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan pimpinan atau penanggung
jawab program/pelayanan 10
EP 9 SOP koordinasi dalam pelaksanaan program 10
EP 10 SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-masing UKM
Puskesmas, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan klinis, SOP tentang
tertib administrasi (misal tertib adminstrasi surat menyurat, tertib administrasi
keuangan, tertib administrasi kepegawaian, tertib adminstrasi logistik),
Pemanfaatan teknologi (bila dimungkinkan) untuk mempercepat proses
pelayanan maupun untuk meminimalkan kesalahan, misalnya penggunaan
tehnologi informasi
10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna
pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan
balik 10
EP 2 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik 10
EP 3 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik. 10
EP 4 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab 10
EP 2 Dalam kebijakan perencanaan puskesmas dan evaluasi kinerja menyebutkan
fokus penilaian kinerja adalah untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM
maupun UKP 10
EP 3 Kebijakan perencanaan puskesmas dan penilaian kinerja menyebutkan
Indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja 10
EP 4 10
EP 5 Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak
terkait 10
EP 2 Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya 10
EP 3 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja 10
EP 4 RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja 10
EP 5 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. SKORSKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas 10
EP 2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas 10
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
EP 3 pelayanan 10
EP 4 Bukti izin operasional puskesmas 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2.1.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 Denah Puskesmas 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan 10
EP 3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring 10
EP 4 Bukti monitoring 10
EP 5 Bukti tindak lanjut monitoring 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
EP 2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 4 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 5 Bukti tindak lanjut
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan
EP 6 kalibrasi 10
EP 7 Bukti izin peralatan 10
Jumlah 0 20 0.00%

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas: kepala puskesmas adalah
EP 1 tenaga kesehatan 10
EP 2 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas. 10
EP 3 Uraian tugas Kepala Puskesmas 10
EP 4 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas 10
Jumlah 40 0.00%

EP 1 Bukti analisis kebutuhan tenagan 10
EP 2 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada 10
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan,
EP 3 rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut 10
EP 4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada 10
EP 5 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan 10
Jumlah 0 50 0.00%

Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
EP 1 Kesehatan Kabupaten/Kota 10
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program
EP 2 Puskesmas 10
EP 3 SOP komunikasi dan koordinasi 10
Jumlah 0 30 0.00%

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
EP 1 pelaksana kegiatan 10
Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab program dan
EP 3 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas 10
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi, berupa usulan ke Dinas
EP 2 Kesehatan Kabupaten/Kota 10
Jumlah 0 20 0.00%

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
EP 1 program, dan Pelaksana kegiatan 10
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan
kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan
EP 3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi. 10
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas
EP 4 yang update 10
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL,
EP 5 sertifikat pelatihan, dsb) 10
EP 6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan 10
Jumlah 0 60 0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
EP 1 pelaksana kegiatan yang baru. 10
Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan
EP 2 orientasi 10
EP 3 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
EP 1 Puskesmas 10
EP 2 SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas 10
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas.
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
EP 3 penyelenggaraan program dan pelayanan 10
SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian
EP 4 kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas 10
Jumlah 0 40 0.00%
Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab, penanggung jawab pada
pelaksana, baik melalui rapat pertemuan maupun kegiatan konsultatif
EP 1 10
EP 2 SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja. 10
EP 3 Stuktur organisasi tiap program. 10
SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan.
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2..3.8 SKORSKOR Maksimal

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat.
EP 1 10
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun
EP 2 pelaksanaan program Puskesmas. 10
SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang
EP 3 penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas. 10
Jumlah 0 30 0.00%

SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian, instrumen penilaian
EP 1 akuntabilitas para penanggung jawab 10
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang
EP 2 dengan kriteria yang jelas 10
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung
EP 3 jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja. 10
Jumlah 0 30 0.00%

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor yang membahas
identifikasi dan peran pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran
EP 1 program dan kegiatan Puskesmas 10
EP 2 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait. 10
Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait.
EP 3 10
EP 4 Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut. 10
Jumlah 0 40 0.00%

Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas,
EP 1 Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program 10
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing
EP 2 Upaya Puskesmas 10
EP 3 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas 10
SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP
EP 4 pengendalian rekaman 10
Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP.
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal, Komunikasi
internal dapat dilakukan melalui kegiatan lokakarya mini, pertemuan-
EP 1 pertemuan, kegiatan konsultasi maupun koordinasi 10
EP 2 SOP komunikasi internal. 10
EP 3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal. 10
EP 4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal. 10
EP 5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal. 10
Jumlah 0 50 0.00%

Bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap
EP 1 lingkungan. 10
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan
manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi
EP 2 risiko, analisis risiko pencegahan risiko. 10
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd
EP 3 lingkungan dan pencegahannya. 10
Jumlah 0 30 0.00%

Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang
EP 1 ada di wilayah kerja 10
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
EP 2 kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan 10
EP 3 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring 10
EP 4 Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan 10
Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan
EP 5 pelaporannya 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. 10
EP 3 Panduan penggunaan anggaran. 10
EP 4 Panduan pembukuan anggaran. 10
EP 5 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan. 10
EP 6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan. 10
Jumlah 0 60 0.00%

Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran,
EP 3 dokumen proses pengelolaan keuangan. 10
EP 4 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan. 10
EP 5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

SK Kepala Puskesmas tenatang data dan informasi apa saja yang
harus ada di Puskesmas (lihat pada pokok pikiran). SK pengelola
EP 1 informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab. 10
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali)
EP 2 data. 10
EP 3 SOP analisis data. 10
EP 4 SOP pelaporan dan distribusi informasi. 10
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program
dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg
hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
EP 1 10
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
EP 2 pasien/pengguna jasa Puskesmas. 10
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban
EP 3 pengguna. 10
Jumlah 0 30 0.00%

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal
yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya
EP 1 Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas. 10
Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan
EP 2 tujuan Puskesmas 10
Jumlah 0 20 0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian
kerja sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak
EP 1 Kerja 10
EP 2 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga. 10
EP 3 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga. 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kejelasan indikator dan standar kinerja yang dituangkan dalam
EP 1 dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama 10
Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga berdasar kontrak
EP 2 atau perjanjian kerjasama 10
EP 3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang. 10
EP 2 Daftar inventaris 10
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan.
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. Program
EP 6 kerja kebersihan lingkungan. 10
EP 7 10
SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan
EP 8 kendaraan. 10
EP 9 10
EP 10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1160
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 SK penanggung jawab manajemen mutu 10 10
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab
EP 2 manajemen mutu. 10 10
EP 3 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. 10 10
EP 4 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu. 10 10
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis,
EP 5 foto). 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
EP 1 puskesmas. 10 10
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan
EP 2 manajemen. 10 10
SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan
EP 3 rekomendasi. 10 10
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan
EP 4 hasil pelaksanaan tindak lanjut. 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Tingkatkan pemahaman karyawan terhadap peran mereka dalam upaya
perbaikan mutu berkesinambungan dalam keterlibatan dalam proses
EP 1 PDCA di tiap unit pelayanan 10 10
EP 2 Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing. 10 10
Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan
aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan. Rencana program
EP 3 perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 Laporan kinerja, Analisis data kinerja. 10 10
SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit
EP 2 internal. Program kerja audit internal. 10 10
EP 3 Laporan hasil audit internal. 10 10
EP 4 Laporan tindak lanjut temuan audit internal. 10 10
Ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang
berkompeten jika Puskesmas tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal. (Jika tidak ada masalah yang perlu dirujuk ke
pihak yang lebih kompeten, maka untuk EP ini dapat diberlakukan TDD)
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas. 10 10
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan
EP 2 masyarakat. 10 10
EP 3 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan. 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja
Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
EP 1 dikumpulkan secara periodik. 10 10
Laksanakan tindak lanjut perbaikan melalui proses perbaikan yang
EP 2 berkesinambungan (PDCA) dan dokumtasikan 5 10
EP 3 SOP tindakan korektif. 10 10
EP 4 SOP tindakan preventif. 10 10
EP 5 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai. 5 10
Jumlah 40 50 80.00%
EP 1 Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding). 10 10
EP 2 Instrumen kaji banding. 10 10
EP 3 Dokumen pelaksanaan kaji banding. 0 10
EP 4 Analisis hasil kaji banding. 0 10
EP 5 Rencana tindak lanjut kaji banding. 0 10
EP 6 10
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji
EP 7 banding. 0 10
Jumlah 20 70 28.57%
Total Skor 250

Total EP 320
CAPAIAN 78.13%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan
EP 1 masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM.
10
Kerangka acuan, metode, instrumen analisis
EP 2 kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM. 10
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan
EP 3
kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM 10
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
EP 4 Puskesmas. 10
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada
EP 5 masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran. 10
Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi
EP 6 lintas program dan lintas sektor. 10
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
EP 7 Puskesmas. 10
Jumlah 0 70 0.00%

Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
EP 1
(asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM. 10
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan
EP 2
tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik. 10
SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi
EP 3 pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak
lanjut pembahasan. 10
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
EP 4
kegiatan UKM. 10
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
EP 5
yang dilakukan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb. 10
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
(melalui proses PDSA/PDCA). Catatan: yang
dimaksud inovasi adalah segala bentuk perbaikan
dalam mengatasi masalahmelaluiproses
PDSA/PDCA)
EP 2 10
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas
EP 3
program, dan lintas sektor. 10
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak
EP 4 lanjut terhadap hasil evaluasi. 10
EP 5 Bukti pelaksanaan sosialisasi. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 Jadual kegiatan, rencana program kegiatan. 10
EP 2 Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas. 10
EP 3 Bukti pelaksanaan sosialisasi. 10
EP 4 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 10
EP 5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut. 10
Jumlah 0 50 0.00%

Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,
EP 1 kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM 10
Bukti penyampaian informasi kepada lintas program
EP 2 terkait 10
Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor
EP 3 terkait 10
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada
EP 4 sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait 10
Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil
EP 5 evaluasi. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 10
Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang
metode dan teknologi dalam pelaksanaan program,
EP 2
dan tindak lanjutnya. 10
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan program kegiatan dan tahapan
EP 3
pelaksanaan UKM dengan masyarakat. 10
EP 4 Hasil evaluasi terhadap akses. 10
EP 5 Bukti tindak lanjut. 10
Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian
informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
termasuk jika terjadi perubahan waktu atau tempa.
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
EP 1 kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat.
10
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
EP 2 kesepakatan bersama dengan lintas program dan
lintas sektor.
10
EP 3 Hasil monitoring. 10
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap
ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan
EP 4
kegiatan UKM. 10
EP 5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi. 10
Jumlah 0 50 0.00%

Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
EP 1 kegiatan UKM. 10
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,
EP 2 rencana tindak lanjut. 10
EP 3 Rencana tindak lanjut. 10
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut. 10
Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan
EP 5 hambatan. 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

Surat Keputusan tentang media komunikasi yang
digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau
EP 1
sasaran kegiatan UKM. 10
Surat Keputusan tentang media komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
EP 2
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM. 10
EP 3 Bukti analisis keluhan. 10
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik
EP 5 dan tindak lanjut terhadap keluhan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
EP 1 pencapaian kinerja UKM. 10
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
EP 2 ditetapkan. 10
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian
EP 3 kegiatan UKM. 10
EP 5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut. 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 1 10
EP 2 SK penetapan Penanggung jawab UKM. 10
EP 3 Hasil analisis kompetensi. 10
EP 4 Rencana peningkatan kompetensi. 10
Jumlah 0 40 0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program
EP 1 orientasi. 10
Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala
EP 2 Puskesmas. 10
SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
EP 3 orientasi). 10
EP 4 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi. 10
Jumlah 0 40 0.00%

Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan
EP 1 dalam kerangka acuan program kegiatan UKM. 10
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai
EP 2 kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor. 10
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan,
EP 3 sasaran, dan tata nilai. 10
Jumlah 0 30 0.00%

Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung jawab
EP 1 kepada pelaksana 10
Notulen pembinaan yang antara lain berisi: tujuan, tahapan
EP 2 pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan 10
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan
EP 3 pembinaan. 10
Bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor tentang
EP 4 tujuan, thapan, jadual pelaksanaan kegiatan.i 10
EP 5 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor. 10
Adanya bukti kesepakatan peran masing-masing yang
EP 6 diidentifikasi dan disepakati melalui lokakarya mini 10
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi
EP 7 dan koordinasi lintas program dan lintas sektor. 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.1.5
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
EP 1 akibat pelaksanaan kegiatan UKM. 10
EP 2 Hasil analisis risiko. 10
EP 3 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko. 10
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko
EP 4 dengan bukti pelaksanaan. 10
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
EP 5 risiko. 10
EP 6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut. 10
Jumlah 0 60 0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
EP 1 masyarakat. 10
EP 2 Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat. 10
SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan
EP 3 hasil SMD 10
SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
EP 4 Puskesmas. 10
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang
EP 5 bersumber dari swadaya masyarakat/swasta. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM. 10
EP 2 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM. 10
EP 3 RUK dan RPK. 10
EP 4 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM. 10
EP 5 Jadwal kegiatan tiap UKM. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 Hasil kajian kebutuhan masyarakat. 10
EP 2 Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran. 10
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan
EP 3 sasaran 10
EP 4 RPK Puskesmas. 10
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan
EP 5 masyarakat/sasaran. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 Hasil monitoring 10
EP 2 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring. 10
SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan,
EP 3 rekomendasi hasil pembahasan. 10
EP 4 Hasil penyesuaian rencana. 10
EP 5 SOP perubahan rencana kegiatan. 10
EP 6 Dokumentasi hasil monitoring. 10
EP 7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan. 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 Dokumen uraian tugas Penanggung jawab. 10
EP 2 Dokumen uraian tugas pelaksana. 10
EP 3 Isi dokumen uraian tugas. 10
EP 4 Isi dokumen uraian tugas. 10
EP 5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas. 10
EP 6 Bukti pendistribusian uraian tugas. 10
EP 7 Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program. 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas. 10
Jumlah 0 40 0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP
EP 1 kajian ulang uraian tugas. 10
EP 2 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang. 10
EP 3 Uraian tugas yang direvisi. 10
EP 4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing. 10
EP 2 Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas. 10
EP 3 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas. 10
Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas
EP 4 sektor. 10
EP 5 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor. 10
Jumlah 0 50 0.00%

SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi
EP 1 dan koordinasi program. 10
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
EP 2 10
EP 3 Bukti pelaksanaan koordinasi. 10
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap
EP 4 pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor. 10
Jumlah 0 40 0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan, dan
prosedur-prosedur yang digunakan sebagai acuan dalam
EP 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM 10
EP 2 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP. 10
SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan
EP 3 pengendalian dokumen eskternal. 10
SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan
EP 4 dan penyelenggaraan UKM Puskesmas. 10
Jumlah 0 40 0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan
EP 1 pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 2 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring. 10
EP 3 10
EP 5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring. 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 SK evaluasi kinerja UKM 10
EP 2 SOP evaluasi kinerja. 10
EP 3 10
EP 4 SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi. 10
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM
EP 5 Puskesmas. 10
Jumlah 0 50 0.00%

SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan
EP 1 UKM. Bukti pelaksanaan monitoring 10
Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut
EP 2 hasil monitoring. 10
EP 3 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana. 10
EP 2 Bukti pelaksanaan kajian. 10
EP 4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut. 10
EP 5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 Hasil penilaian kinerja. 10
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua
EP 2 kali setahun 10
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 SK hak dan kewajiban sasaran. 10
EP 2 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran. 10
Jumlah 0 20 0.00%

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas (Kebijakan ini sebaiknya masuk dalam peraturan
EP 1 internal yang ada pada Bab2 kriteria 2.4.2 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja 10
EP 2 SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja. 10
EP 3 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan. 10
EP 4 10
EP 5 Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut. 10
EP 6 Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM (melalui proses
PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor. 10
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan. 10
EP 2 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya. 10
EP 3 Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
10
EP 4 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring. 10
EP 5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang
melibatkan lintas program dan lintas terkait. 10
EP 2 Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor. 10
EP 3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. 10
EP 4 Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk
memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran. 10
EP 2 Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran
kegiatan UKM untuk memperoleh masukan. 10
EP 3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana
(plan of action) perbaikan program kegiatan UKM. 10
EP 4 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. 10
EP 2 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja. 10
EP 3 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas
sektor. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 2 Instrumen kaji banding. 10
EP 3 Laporan pelaksanaan kaji banding. 10
EP 4 Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil
kaji banding. 10
EP 5 Laporan pelaksanaan perbaikan. 10
EP 6 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding. 10
EP 7 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding. 10
Jumlah 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 SOP pendaftaran 0 10 Buat SOP Pendaftaran
EP 2 Bagan alur pendaftaran 0 10
EP 3 SOP pendaftaran 0 10
EP 4 0 10
EP 5 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei 0 10

pasien
EP 6 Hasil survei dan tindak lanjut survei 0 10
EP 7 SOP identifikasi pasien 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 Media informasi di tempat pendaftaran 0 10
EP 2 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat 0 10

pendaftaran
EP 3 SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain 0 10
EP 4 0 10
EP 5 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU 0 10

dengan tempat rujukan
EP 6 MOU dengan tempat rujukan 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga 0 10
EP 2 0 10
EP 3 Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban 0 10

pasien kepada pasien dan petugas
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, &
EP 4 kesesuaian thadap persyaratan kompetensi & pola kete- 0 10
nagaan, pelatihan yg diikuti
EP 5 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran 0 10
EP 6 SOP pendaftaran 0 10
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
EP 7 dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat 0 10
antar unit kerja, SOP transfer pasien)
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada
EP 8 pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karya- 0 10
wan(misal melalui rapat)
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 SOP alur pelayanan pasien 0 10
EP 2 SOP alur pelayanan pasien 0 10
EP 3 Brosur, papan pengumu man tentang jenis & jadwal 0 10

pelayanan
Perjanjian kerja sama dgn sarana kes.untuk rujukan
EP 4 klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti 0 10
pelaksanaan rujukan.
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, 10

kebiasaan dan penghalang lain.
EP 2 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi 10

hambatan dalam pelayanan.
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 SOP pengkajian awal klinis 10
EP 2 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi 10

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
EP 3 SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan 10
EP 4 SOP pelayanan medis 10
Jumlah 0 40 0.00%
SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi

EP 1 apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian 10
(tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa
saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
EP 2 SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi 10

apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 SOP Triase 10
EP 2 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, 10

bukti pelaksanaan
EP 3 10
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
EP 4 stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan 10
untuk menerima rujukan)
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi 10

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
EP 2 ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk 10

pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/ home care
EP 3 SOP pendelegasian wewenang 10

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
EP 4 pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum 10
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar 10

inventaris peralatan klinis di Puskesmas
EP 2 SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan 10

yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
EP 3 SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, 10

SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
Jumlah 0 30 0.00%

Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis.
EP 1 SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika 10
diperlukan penanganan secara tim.
EP 2 10
EP 3 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana 10

terapi/rencana asuhan
EP 4 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
EP 4 yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga 10
kesehatan jika dimungkinkan (informed choice)
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim 10

terhadap kondisi pasien
Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
EP 2 terhadap kondisi pasien, lihat pentahapan waktu yang 10
direncanakan)
EP 3 Bukti pelaksanaan rencana layanan yang 10

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 4 Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang 10

mungkin terjadi selama pelayanan
EP 5 Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan 10

risiko pengobatan
EP 6 Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam 10

medis
EP 7 Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan 10

dituliskan dalam rekam medis
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 Bukti pelaksanaan informed consent 10
EP 2 Form informed consent 10
EP 3 SOP informed consent 10
EP 4 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada 10

rekam medis
EP 5 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak 10

lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 SOP rujukan 10
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan
EP 2 pasien, lihat juga kelengkapan resume klinis pasien pada 10
saat rujukan (buktikan pada waktu melakukan telusur
rekam medis tertutup maupun terbuka)
EP 3 SOP persiapan pasien rujukan 10
EP 4 Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang 10

menjadi tujuan rujukan
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada 10

pasien/keluarga
Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi
EP 2 tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan 10
rujukan harus dilakukan
EP 3 Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk 10
EP 2 Resume klinis pasien yang dirujuk: lihat isi resume 10

apakah memuat kondisi pasien
Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat
EP 3 prosedur atau tindakan klinis yang dilakukan termasuk 10
pengobatan yang diberikan
EP 4 Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat 10

kebutuhan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan 10
EP 2 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan 10

monitoring dan bukti pelaksanaannya
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis 10
EP 2 10
EP 3 bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis 10
EP 4 bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis 10
EP 5 bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam 10

medis
medis

medis
EP 8 Bukti pelaksanaan informed consent 10
Jumlah 0 80 0.00%
EP 1 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang 10

biasa ditangani
EP 2 Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat 10
EP 3 Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi 10
EP 4 MOU kerjasama 10
EP 5 Panduan, SOP Kewaspadaan Universal 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan 10

pemberian obat dan/atau cairan intravena
EP 2 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan 10

intravena
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk 10

pemantauan dan evaluasi layanan klinis
EP 2 10
EP 3 Data hasil monitoring dan evaluasi 10
EP 4 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi 10
EP 5 Data tindak lanjut 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan 10
EP 2 SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan 10
EP 3 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut 10
EP 4 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut 10
keluhan
Jumlah 0 40 0.00%
SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan

lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas
EP 1 kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika 10
terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan.
EP 2 SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang 10

menjamin kesinambungan layanan
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien

EP 1 yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak 10
melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat 10

dilakukan di Puskesmas.
EP 2 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai 10

kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal
EP 3 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas 10
EP 4 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien 10

selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Catatan pada rekam medis yang membuktikan
EP 1 pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan 10
(asesmen pra bedah)
EP 2 Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan 10

pembedahaan
EP 3 Bukti penyampaian informasi/edukasi pada 10

pasien/keluarga sebelum pembedahan
EP 4 SOP informed consent 10
EP 5 SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatata dalam 10

rekammedis
EP 6 Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis 10
EP 7 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien 10

selama pembedahan dan setelah pembedahan
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien 10
EP 2 Panduan penyuluhan pada pasien 10
EP 3 Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan 10
EP 4 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian 10

informasi/edukasi pada pasien
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian 10

makanan pada pasien rawat inap
EP 2 Bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai 10

prosedur
EP 3 Bukti pelaksanaan SOAP gizi 10
Jika tidak ada variasi pilihan maka EP ini dianggap TDD.
Jika ada variasi, maka harus ada dokumen tentang
EP 4 informasi adanya variasi menu pilihan (informed choice), 10
dan bukti pelaksanaannya. Pemberian variasi menu juga
didasarkan pada hasil SOAP gizi
Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien
EP 5 untuk pasien yang memerlukan pembatasan diit, bila 10
keluarga menyediakan makanan
Jumlah 0 50 0.00%

SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
EP 1 mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap 10
kontaminasi dan pembusukan
EP 2 10
EP 3 Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan 10

pelaksanaan keg. distribusi makanan
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko 10

nutrisi dan pelaksanaannya
Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama
EP 2 antar profesi yang menangani dalam perencanaan, 10
pemberian, monitoring pemberian asuhan gizi, misal
pada kasus DM atau hipertensi)
EP 3 Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan 10

dilakukannya monitorin pelaksanaan asuhan gizi
EP 4 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam 10

rekam medis
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 10
EP 2 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam 10

pemulangan pasien
EP 3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut 10
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak
EP 4 lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan 10
rujukan yang merujuk balik
EP 5 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan 10

rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah 0 50 0.00%

Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan
EP 1 ketika pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk ke 10
faskes yang lain
EP 2 Dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman 10

pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
EP 3 informasi pada pasien/keluarga pasien (misalnya evaluasi 10
ini dilakukan melalui audit rekam medis)
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 SOP tranportasi rujukan 10
EP 2 Bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat 10

rujukan (informed choice)
EP 3 SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus 10

dirujuk
EP 4 Bukti pelaksanaan informed consent rujukan 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur
EP 1 pelayanan laboratorium 0 10
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan
EP 2 jam buka pelayanan 0 10
EP 3 Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium 0 10
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
EP 4 interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
EP 1 spesimen 10
EP 2 SOP pemeriksaan laboratorium 10
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut
EP 3 pemantauan 10
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil
EP 4
evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi 10
EP 5 SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja 10
EP 6 SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi 10
EP 7 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas 10
SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan
EP 8
terhadap penggunaan alat pelindung diri 10
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP
EP 9 pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
10
EP 10 SOP pengelolaan reagen 10
EP 11 SOP pengelolaan limbah 10
Jumlah 0 110 0.00%

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen (cito)
EP 1 10
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat
EP 2 darurat. Hasil pemantauan. 10
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
EP 3 laboratorium 10
Jumlah 0 30 0.00%

Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur
EP 1 pelaporan hasil kritis & pemerik-saan diagnostik 10
adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
EP 2 pada prosedur pelaporn hasil pemeriksaan 10
dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis, disebutkan oleh siapa dan kepada siapa
EP 3 hasil harus dilaporkan 10
dalam SOP terseut ditetapkan apa yang dicatat dalam
EP 4 rekam medis pasien 10
Bukti hasil monitoring, tindak lanjut monitoring,
thadap penyampaian hasil kritis, misalnya melalui
EP 5 rapat 10
Jumlah 0 50 0.00%

SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain
EP 1 yang harus tersedia 10
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
EP 2 (batas buffer stock untuk melakukan order) 10
EP 3 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia 10
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti
EP 4 evaluasi dan tindak lanjut 10
EP 5 Bukti dilakukan pelabelan yg lengkap pd reagensia 10
Jumlah 0 50 0.00%

SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
EP 1 pemeriksaan laboratorium 10
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat
EP 2 rentang nilai normal 10
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
EP 3 memuat rentang nilai normal 10
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai,
EP 4 hasil evaluasi dan tindak lanjut 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium 10
SOP Kalibrasi, dan Bukti pelaksanaan kalibrasi dan
EP 2 validasi instrumen 10
EP 3 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi 10
Bukti pelaksanaan perbaikan, bukti pelaksanaan
EP 4 perbaikan 10
EP 5 Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME. 10
EP 6 SOP rujukan laboratorium 10
EP 7 Bukti pelaksanaan PMI dan PME 10
Jumlah 0 70 0.00%

Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
EP 1 laboratorium, bukti pelaksanaan program 10
Kerangka acuan program keselama-tan/keamanan
laboratorium, dan Pandu- an Program Keselamatan
EP 2 Pasien di Puskesmas 10
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan
EP 3 insiden, bukti laporan. 10
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan
EP 4 bahan berbahaya 10
Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi
EP 5 risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko 10
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/
keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi
EP 6 10
Bukti pelaksanaan pelatihan & pendi-dikan utk
prosedur baru,bahan berbahaya, peralatan baru (jika
EP 7 ada) 10
Jumlah 0 70 0.00%

Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan
EP 1 dan penggunaan obat 0 10
EP 2 SOP penyediaan dan penggunaan obat 0 10
EP 3 SK Penanggung jawab pelayanan obat 0 10
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
EP 4 ketersediaan obat 0 10
EP 5 SK tentang pelayanan obat 24 jam 0 10
EP 6 Formularium obat 0 10
Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap
EP 7 formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut 0 10
Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan
EP 8 dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

SK tentang persyaratan petugas yg berhak memberi
EP 1 resep 0 10
SK tentang persyaratan petugas yang berhak
EP 2 menyediakan obat 0 10
Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai
EP 3 persyaratan 0 10
SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
EP 4 obat 0 10
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
EP 5 stok/kendali 0 10
EP 6 Bukti pelaksanaan pengawasan 0 10
EP 7 SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika 0 10
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri
EP 8 oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat) 0 10
Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan narkotika, antara lain:
lemari narkotika terkunci dengan dua kunci,
pembatasan siapa yang boleh meresepkan, dan
memberikan)
EP 9 0 10
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 SOP penyimpanan obat 0 10
EP 2 0 10
EP 3 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan 0 10
EP 4 SOP pemberian informasi penggunaan obat 0 10
Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat
EP 5 atau efek yang tidak diharapkan 0 10
Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat
EP 6 di rumah 0 10
EP 7 SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak 0 10
Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 SOP pelaporan efek samping obat 10
EP 2 10
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
EP 3 obat, KTD, 10
Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan
EP 4 KTD 10
Jumlah 0 40 0.00%

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
EP 1 obat dan KNC 10
EP 2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC 10
EP 3 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan 10
EP 4 Laporan dan bukti perbaikan 10
Jumlah 0 40 0.00%
SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit
EP 1 kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan 10
SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit
EP 2 pelayanan 10
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit
EP 3 kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut. 10
Jumlah 0 30 0.00%

SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan
EP 1 radiodiagnostik 10
EP 2 SOP pelayanan radiodiagnostik 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kerangka acuan program dan SOP pengamanan
EP 1 radiasi 10
Kerangka acuan program dan dokumen program
EP 2 keselamatan di Puskesmas 10
Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan
peraturan perundangan penggunaan peralatan
SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan
EP 4 infeksius dan berbahaya 10
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik,
SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi
EP 5 risiko radiasi 10
SOP program orientasi, pelaksanaan program
orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi.
EP 6 Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut 10
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
EP 7 lanjut 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 8,3.3. SKOR SKOR Maksimal

SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan
petugas pemeriksaan radiodiagnostik, pola ketenagaan,
profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan
EP 2 10
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi
EP 3 hasil pemeriksaan radiodiagnostik 10
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan
membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
EP 4 10
Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola
EP 5 ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan 10
Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan
EP 2 tindak lanjut monitoring 10
Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian hasil
EP 3 pemeriksaan laboratorium 10
Jumlah 0 30 0.00%

Program/Kerangka acuan atau panduan program
EP 1 pemeliharan peralatan radiologi 10
Dalam program pemeliharaan ada kegiatan
EP 2 inventarisasi peralatan 10
Dalam progra pemeliharaan ada jadwal dan kegiatan
EP 3 inspeksi dan testing 10
Dalam program pemeliharaan ada kegiatan kalibrasi
EP 4 dan perawatan peralatan 10
Dalam program pemeliharaan ada kegiatan monitoring
EP 5 dan tindak lanjut, 10
Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing, perawatan,
EP 6 dan kalibrasi peralatan 10
Jumlah 0 60 0.00%

SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus
EP 1 disediakan 10
EP 2 10
SOP dan Bukti penyimpanan dan distribusi perbekalan
EP 3 10
SOP dan Bukti monitoring ketersediaan perbekalan,
EP 4 hasil monitoring, dan tindak lanjut 10
EP 5 Bukti Pemberian label pada semua perbekalan 10
Jumlah 0 50 0.00%

SK tentang persyaratan penanggung jawab
EP 1 pelayananradiodiagnostik 10
EP 2 SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan 10
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur,
pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak
EP 3 lanjut 10
EP 4 Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik 10
Program pengendalian mutu pelayanan
radiodiagnostik, bukti pelaksanaan pengendali-
EP 5 an,pelaporan,tindak lanjut 10
Hasil pemantauan dan review pelayanan radio logi,
EP 6 tindak lanjut hasil pemantauan & review 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 Dokumen Program pengendalian mutu 10
Program pengendalian mutu memuat validasi metoda
EP 2 tes 10
Program pengendalian mutu memuat pengawasan
EP 3 harian hasil pemeriksaan 10
Program pengendalian mutu memuat perbaikan cepat
EP 4 bila ditemukan masalah 10
Program pengendalian mutu memuat pendoku-
mentasian kegiatan perbaikan, langkah perbaikan
EP 5 &hasil-hasilnya 10
Jumlah 0 50 0.00%

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
EP 1 terminologi yang digunakan 10
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
EP 2 di Puskesmas 10
EP 3 Pembakuan singkatan yang digunakan 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis 10
EP 2 10
Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap
EP 3 rekam medis 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi 10
SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
EP 2 10
SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan
penyimpanan dan masa retensi rekam medis. SOP
EP 3 penyimpanan rekam medis 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 SK tentang isi rekam medis 10
Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan
EP 2 ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya 10
EP 3 SOP kerahasiaan rekam medis 10
Jumlah 0 30 0.00%

Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
Puskesmas: jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan
EP 1 10
Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, dan
EP 2 tindak lanjut 10
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,
pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi
EP 3 kebakaran 10
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
EP 4 sarana dan peralatan 10
Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
EP 5 perbaikan alat 10
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
EP 6 dan perbaikan 10
Jumlah 0 60 0.00%

SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
EP 1 dan penggunaan bahan berbahaya 10
SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
EP 2 berbahaya 10
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut
EP 3 10
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjut
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Rencana program keamanan lingkungan fisik
EP 1 Puskesmas 10
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
EP 2 lingkungan fisik Puskesmas 10
Rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
EP 3 10
Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
EP 1 10
EP 2 SOP sterilisasi 10
Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK
petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan,
hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
EP 3 10
EP 4 SOP tentang penanganan bantuan peralatan 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas 10
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
EP 2 kalibrasi 10
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara
EP 3 rutin untuk peralatan klinis yang digunakan 10
EP 4 Dokumentasi hasil pemantauan 10
EP 5 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak 10
Jumlah 0 50 0.00%

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga
EP 1 yang memberi pelayanan klinis 10
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
EP 2 kewenangan 10
SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi
EP 3 dan lisensi 10
Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan
EP 4 kompetensi, bukti pelaksanaan 10
Jumlah 0 40 0.00%

SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan
EP 1 klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut 10
EP 2 Bukti analisis, bukti tindak lanjut 10
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan
EP 3 klinis dalam peningkatan mutu klinis 10
Jumlah 0 30 0.00%

Bukti penyediaan informasi tentang peluang
EP 1 pendidikan dan pelatihan 10
Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk
EP 2 pendidikan dan pelatihan 10
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
EP 3 pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi 10
EP 4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan 10
Jumlah 0 40 0.00%

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
EP 1 kewenangan klinis 10
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti
pemberian kewenangan khusus pada petugas
EP 2 10
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas
EP 3 yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian 10
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan
pemberian kewenangan pada petugas pemberi
EP 4 pelayanan klinis, dan tindak lanjut 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu

EP 1
klinis dan keselamatan pasien. 10
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di
EP 2 Puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian
10
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala
EP 3
indikator mutu klinis 10
EP 4 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak 10
lanjut
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
EP 5
KTC, KPC, KNC 10
EP 6 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
10
EP 7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC 10
Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko,
EP 8 analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
10
EP 9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko 10
Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien,
EP 10
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut 10
Jumlah 0 100 0.00%

Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan
EP 1
klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut 10
EP 2 10
Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu
antara lain: dalam penyusunan indikator mutu/kinerja klinis,
EP 3 indikator perilaku, kegiatan perbaikan mutu melalui proses
PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan dalam
pertemuan-pertemuan
10
Jumlah 0 30 0.00%

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
EP 1
kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya 10
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis
EP 2 dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut 10
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti
EP 3
pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut 10
Jumlah 0 30 0.00%

Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan
EP 1
kriteria pemilihan yang jelas. 10
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi
EP 2 pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara periodik 10
EP 3 10
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam
EP 4
menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki 10
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
EP 5
keterlibatan dalam penyusun rencanan 10
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
EP 6
monitoring dalam pelaksanaan 10
EP 7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis 10
SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan
EP 2
referensi yang jelas 10
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
EP 3
dalam penyusunan standar pelayanan klinis 10
EP 4 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis 10
Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klini/SOP
EP 5
layanan klinis di Puskesmas 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 SK tentang indikator mutu layanan klinis 10
EP 2 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien 10
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
EP 3 obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
10
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring
EP 4
dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis 10
Jumlah 0 40 0.00%

Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
EP 1
klinis dan keselamatan pasien 10
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di
EP 2
Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan 10
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam
EP 3 menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan
yang prioritas akan diperbaiki 10
Jumlah 0 30 0.00%

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 1
pasien secara periodik 10
EP 2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis 10
Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan
EP 3
Jumlah 0 30 0.00%

SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien,
memuat kewajiban semua pihak yang terlibat dalam upaya
EP 1 peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim
10
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
EP 2
keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim. 10
EP 3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim 10
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan
EP 4 keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi 10
Jumlah 0 40 0.00%

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 1
pasien yang disusun secara periodik 10
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring
EP 2
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10
EP 3 Bukti analisis penyebab masalah 10
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
EP 4
keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja 10
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
EP 5
keselamatan pasien 10
Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang
EP 6
direncanakan dalam program perbaikan mutu 10
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
EP 7
pelaksanaan kegiatan 10
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak
EP 8 lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan
Jumlah 0 80 0.00%

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
EP 1
layanan klinis dan keselamatan pasien 10
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu
EP 2
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan
EP 3
untuk perbaikan layanan klinis 10
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
EP 4
Jumlah 0 40 0.00%

SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
EP 1
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan,
EP 2 dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis & keselamatan
pasien
10
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi
EP 3 dan komunikasi proses dan hasil peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
10
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
EP 4
dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kab/Kota 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 PPP 0 590
2 KMP 0 1160
3 PMP 250 320
4 PPBS 0 530
5 KMPP 0 1010
6 SKM 0 290
7 LKBP 0 1510
8 MPLK 0 1720
9 PMKP 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 250 7710
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
CAPAIAN
0.00%
0.00%
78.13%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
3.24%

BAB 3 SA-instrumen Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 3 SA-instrumen Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kriteria.1.1.1. SKORSKOR Maksimal REKOMENDASI

Kriteria 1.1.2. SKORSKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKORSKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKORSKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKORSKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKORSKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2 SKORSKOR Maksimal

Kriteria 1.2.3. SKORSKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKORSKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKORSKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKORSKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.1. SKORSKOR Maksimal REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.2. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 250

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal