BIODATA PESERTA

LOMBA KOMPETENSI SISWA SMK (LKS-SMK)

TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2019
Tanggal 29 April s.d 3 Mei 2019

HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………

2. NIS/NISN : …………………………………………………………………………………………………

3. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………………

4. Asal Sekolah : …………………………………………………………………………………………………

5. Alamat Sekolah : …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

6. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………………

7. Telp. Sekolah : …………………………………………………………………………………………………

8. E-Mail Pribadi : …………………………………………………………………………………………………

9. No HP (WA) : …………………………………………………………………………………………………

10. Ukuran Baju/Kaos : S / M / L / XL / XXL (coret yang tidak perlu)

Samarinda, 29 April 2019

……………………………………………
 TANDA TERIMA KELENGKAPAN
LOMBA KOMPETENSI SISWA SMK (LKS-SMK)
TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2019
Tanggal 29 April s.d 3 Mei 2019

NO URAIAN VOLUME KETERANGAN

1. Baju Kaos 1 buah

2. ID Card 1 buah

3. Panduan Kegiatan 1 buah

Samarinda, 29 April 2019

Yang Menerima,

……………………………………………