LAMPIRAN 3

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X

NOMOR ……………………………
TANGGAL …………………………………

INDIKATOR MUTU PELAYANAN PUSKESMAS X

A. Indikator Mutu Administrasi dan Manajemen

No. Jenis pelayanan Admen Indikator Target
1 Pencatatan dan pelaporan 1. 100 %
2…………… 100 %
…dst….. 100 %
2. …………….. 1…………….. 100 %
2…………… 100 %
…dst….. 100 %
3. ………………….. 1…………….. 100 %
2…………… 100 %
…dst….. 100 %
4. Dst….. 1…………….. 100 %
2…………… 100 %
…dst….. 100 %

B. Indikator Mutu UKM

No. Jenis UKM Indikator Target
1 ……….. 1…………….. 100 %
2…………… 100 %
…dst….. 100 %
2. …………….. 1…………….. 100 %
2…………… 100 %
…dst….. 100 %
3. ………………….. 1…………….. 100 %
2…………… 100 %
…dst….. 100 %
4. Dst….. 1…………….. 100 %
2…………… 100 %
…dst….. 100 %

C. Indikator Mutu UKP

No. Jenis UKP Indikator Target

1 Loket / pendaftaran 1. Waktu tunggu pendaftaran tidak lebih dari 7 100 %
menit.
2. Kepatuhan petugas terhadap SOP pendaftaran 100 %
3. Kepatuhan terhadap alur pelayanan 100 %
4. Kelengkapan data Rekam Medik 100 %
5. Kepuasan pelanggan 100 %
2. Ruangan pemeriksaan 1. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan 100 %
Umum Ruang pemeriksaan umum 100 %
2. Kepatuhan petugas terhadap SOP ( Anamnesa, 100 %
Pengukuran TD, Suhu, Peng BB,TB) 100 %
3. Waktu pemeriksaan tidak lebih dari 10 menit. 100%
4. Ketersediaan format ( Lab, Rujukan, SKS, 100 %
Resep, SKI ) 100 %
5. Ketersediaan tenaga kesehatan yang 100 %
memenuhi standar Kompetensi. 100 %
6. Ketersediaan alat Kesehatan sesuai PMK 75
7. Kepatuhan petugas terhadap penggunaan APD
8. Ketersediaan perlengkapan cuci tangan
9. Kepatuhan petugas terhadap SOP cuci tangan
3. Ruangan pemeriksaan 1. Kepatuhan terhadap SOP 100 %
Gigi dn mulut 2. Kepuasan Pelanggan terhadap Pelayanan Poli 100 %
gigi
3. Waktu pemeriksaan tidak lebih dari 20 menit 100 %
4. Ketersediaan Format rujukan 100 %
5. Ketersediaan Tenaga Kesehatan 100 %
6. Ketersediaan alat pemeriksaan 100 %
 7. Ketersediaan APD 100 %
8. Ketersediaan sarana pencegahan INOS 100 %

4. Pelayanan Laboratorium 1. Kepatuhan terhadap SOP Laboratorium ( 100 %

sesuai prosedur pemeriksaan ) 100 %
2. Waktu tunggu hasil Lab ( sesuai jenis 100 %
pemeriksaan )
3. Ketersediaan Format ( informed consent, hasil 100 %
Lab ) 100 %
4. Ketersediaan Sarana dan prasarana serta alkes (
sesuai PMK 75 )
5. Kepatuhan petugas dalam penggunaan APD 100 %
6. Ketersediaan sarana pencegahan INOS 100 %
100 %

5 Pelayanan Farmasi 1. Kepatuhan petugas terhadap SOP pelayanan 100 %

obat 100 %
2. Waktu tunggu obat racikan tidak lebih dari 15 100 %
menit 100 %
3. Kepatuha petugas dalam memberikan 100 %
Informasi Obat
4. Ketersediaan obat standar yang ada di PKM
5. 100 %
6. Ktersediaan sarana dan prasarana dan alkes 100 %
penyimpanan obat ( APAR, suhu ruangan, 100 %
ventilasi, mortar, buku pedoman pelayanan. 100 %
Sesuai PMK 75
7. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan apotik
8. Ketersediaan APD
9. Ketersediaan Petugas sesuai standar
kompetensi.
10. Ketersediaan sarana pencegahan Inos
6 Pelayanan Rawat Inap 1. Kepatuhan terhadap SOP ……….. 100 %
umum 2. Ketersediaan tenaga kesehatan sesuai standar 100 %
kompetensi ( STR)
3. Kelengkapan Format ( Status Pasien, Inform 100 %
consent, rujukan, laboratorium dan resep )
4. Kepatuhan petugas terhadap jadwal Piket 100 %
5. Ketersediaan alat kesehatan ( PMK 75 ) 100 %
6. Kepatuhan petugas terhadap penggunaan APD 100 %
7. Waktu Visite dokter sesuai jadwal yang 100 %
ditentukan (
8. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan di 100 %
rawat inap umum
100 %
7 Pelayanan Rawat Inap 1. Kepatuhan petugas terhadap SOP ……….. 100 %
Bersalin 2. Ketersediaan tenaga kesehatan sesuai standar 100 %
kompetensi.
3. Kelengkapan Format ( Status Pasien, Inform 100 %
consent, rujukan, laboratorium dan resep )
4. Kepatuhan petugas terhadap jadwal piket 100 %
5. Ketersediaan alat kesehatan ( PMK 75 ) 100 %
6. Kepatuhan petugas terhadap penggunaan APD 100 %
7. Waktu Visite dokter sesuai jadwal yang 100 %
ditentukan (
8. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan di 100 %
rawat inap bersalim
9. Ketersediaan sarana pencegahan INOS 100 %
100 %
Pelayanan Gawat Darurat ( 1. Kepatuhan petugas terhadap SOP ………. 100 %
UGD ) 2. Ketersediaan Tenaga kesehatan sesuai standar 100 %
kompetensi
3. Kepatuhan petugas terhadap jadwal piket 100 %
petugas 100 %
4. Ketersediaan alat ( PMK 75 ) 100 %
5. Kepatuhan petugas penggunaan APD 100 %
6. Waktu tanggap dokter di UGD < 5 menit
setelah pasien datang. 100 %
7. Pelayanan gawat darurat dibuka 24 jam 100 %
8. Ketepatan pelaksanaan Triage 100 %
9. Kepuasan Pelanggan 100 %
10. Ketersediaan sarana pencegahan INOS

KEPALA PUSKESMAS SABU

RAIJUA,

TTD
…………………………………………