FORM AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PROTEKSI DIRI (APD)

No. Indikator / Elemen yang dinilai Ya Tidak Keterangan

1 APD tersedia sesuai standard dan
indikasi
2 Penggunaan APD sesuai risiko
paparan petugas kesehatan
3 Petugas kesehatan melakukan
prosedur Hand Hygiene sebelum
menggunakan APD
4 Petugas kesehatan memahami
urutan langkah memakai APD

5 Petugas kesehatan memahami

urutan Langkah melepas APD

6 Petugas kesehatan melakukan s

prosedur Hand Hygiene setelah
melepas APD
7 Kepatuhan APD Dokter (level 1/2) Level Keterangan
Pelindung Kepala (nurse cap) Lv. 1 :
Face shield / googles Poli Umum, Poli Lansia, ANC,
Masker bedah Vaksin, dan layanan non
Gloves / handscoen 1 / 2 tindakan lainnya
Medical gown
Lv. 2:
UGD (tindakan)
8 Kepatuhan APD Dokter Gigi (APD level 2):
Pelindung Kepala (nurse cap)
Face shield / googles
Masker N95
Gloves / handscoen
Medical gown
9 Kepatuhan APD Perawat dan Perawat Gigi (APD level 1 atau 2):
Pelindung Kepala (nurse cap) Lv. : Lv. 1 :
1 / 2 Poli Umum, RIU, UGD (non
Face shield / googles Lv. : tindakan), vaksin, dan layanan
1 / 2 non tindakan lainnya
Masker bedah Lv. :
1 / 2 Lv. 2:
Gloves / handscoen Lv. : UGD (bila tindakan), perawat
 1 / 2 gigi.
Medical gown Lv. :
1 / 2
10 Kepatuhan APD Bidan (APD level 1 atau 2):
Pelindung Kepala (nurse cap) Lv. 1 :
Face shield / googles Poli Lansia, ANC, Vaksin, dan
Masker bedah layanan non tindakan lainnya
Gloves / handscoen
Medical gown Lv. 2:
VK (partus)
11 Kepatuhan APD Laborat (APD level 2):
Pelindung Kepala (nurse cap)
Face shield / googles
Masker bedah
Gloves / handscoen
Medical gown
12 Kepatuhan Staf Non Medis :
Masker bedah

Skoring :

Jumlah Ya
x 100% =
Total elemen penilaian