Program

Jaminan Kesehatan Nasional

&
BPJS Kesehatan
dr. Yessi Kumalasari, MPH., AAAK
Kepala BPJS Kesehatan Cab Surakarta

06 Desember 2022
Disampaikan dalam Kegiatan Kuliah FK UMS
KC Surakarta
 CURRICULUM VITAE

Nama Dr. Yessi Kumalasari, MPH, AAAK Riwayat Pekerjaan

Alamat Karangwaru, Tegalrejo, Kota Yogyakarta 2021 – Kepala Cabang Surakarta, Jawa Tengah
rumah sekarang
Jabatan Kepala BPJS Kesehatan Cabang Surakarta 2020-2021 Asisten Deputi Manfaat Pembiayaan Primer, KP
Alamat Jl Ki Mangunsarkoro 114, Sumber, Kota 2018-2020 Kepala Cabang Kediri, Jawa Timur
Kantor Surakarta 2018-2018 Kepala Cabang Pekalongan, Jawa Tengah
Pendidikan 2015-2018 Kepala Cabang Madiun, Jawa Timur
SD SDN 2 Gombong, Kebumen 2014-2015 Kepala Cabang Depok, Jawa Barat
SMP SMPN 2 Gombong, Kebumen 2013-2014 Kepala Departemen Pemasaran&Perluasan
SMA SMAN 3 “Padmanaba”, Yogyakarta Peserta, BPJS Kesehatan, Jawa Timur
S1 FK Univ Diponegoro, Semarang 2009-2013 Askes Center, RSUP dr Sardjito Yogyakarta
S2 FK Univ Gajah Mada, Yogyakarta 2005-2009 PT Askes (Persero)

2
 AGENDA
1 SEJARAH

2 LANDASAN HUKUM

3 SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

4 PEMANGKU KEPENTINGAN PROGRAM JKN

KEPESERTAAN

5 KEPESERTAAN JKN-KIS
KLAIM COVID-19 KC BOYOLALI
6 KETENTUAN PELAYANAN

7 METODE PEMBAYARAN

8 UNIVERSAL HEALTH COVERAGE

9 UP DATE PELAKSANAAN PROGRAM JKN

3
 Sejarah 1
Perjalanan Jaminan Sosial Kesehatan di Indonesia

Menkes 1966-1978 BPJS

Prof Dr GA Siwabessi KESEHATAN
Cita-cita asuransi
kesehatan bagi
Tahun 1992
rakyat semesta PP 69/1991 dan PP 6/1992
BPDPK Peserta : PNS dan Penerima Pensiun
Veteran, Pensiunan TNI/POLRI
dan Badan Usaha Lainnya Tahun 2014
Sistem : Managed Care PT ASKES UU 24 tahun 2011
Peserta : Peserta Askes,
Jamkesmas, TNI/POLRI,
Jamsostek dan
seluruh masyarakat
Tahun 1968 Sistem : Managed Care
Keppres 230/1968 PHB
Peserta : PNS dan Penerima Pensiun Keterangan :
- BPDPK (Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan
Sistem : Reimbursement
Tahun 1984 Kesehatan)
PP 23/1984 - PHB (Perum Husada Bakti)
- PT. Askes (Perseroan Terbatas Asuransi Kesehatan)
Peserta : PNS dan Penerima Pensiun - BPJS Kesehatan (Badan Penyelenggara Jaminan
Veteran, Pensiunan TNI/POLRI Sosial Kesehatan)
Managed Care

4
 Landasan Hukum 2
Hak konstitusional setiap orang
+ Wujud tanggung jawab negara

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan

Konvensi ILO 102 tahun 1952 pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan
persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 • “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara
utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan
Pasal 34 ayat 2 UUD 45 masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

UU No 40 th 2004 Sistem Jaminan Sosial Nasional

UU No 24 th 2011 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Mewujudkan
5 masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
 VISI DAN MISI PRESIDEN TAHUN 2020 – 2024

Visi Misi Presiden 2020-2024

Perpres
18/2020
tentang
RPJMN

Visi Indonesia 2045
Visi Indonesia Tahun 2045, yaitu Indonesia yang Berdaulat, Maju, Adil
dan Makmur dengan 4 (empat) pilar, yaitu: (1) Pembangunan Manusia
serta Penguasaan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi, (2) Pembangunan
Ekonomi Berkelanjutan, (3) Pemerataan Pembangunan, serta (4)
Pemantapan Ketahanan Nasional dan Tata Kelola Kepemerintahan.

6
 Sistem Jaminan Sosial Nasional 3
(Sesuai UU NO. 40 TAHUN 2004 Tentang SJSN)
1. Kemanusiaan
PROGRAM JKN-KIS
Azas

2. Manfaat
3. Keadilan sosial bagi seluruh
rakyat Indonesia

1. Jaminan Kesehatan
Program

2. Jaminan Kecelakaan Kerja

3. Jaminan Hari Tua
4. Jaminan Pensiun
5. Jaminan Kematian

1. Kegotong-royongan Compliance
Protection
2. Nirlaba Sharing (Patuh)
(Perlindungan)
3. Keterbukaan “Saya sekeluarga akan (Gotong Royong) “Saya sekeluarga taat
Prinsip

4. Kehati-hatian “Saya sekeluarga dapat sebagai warga negara

terlindungi kalau sakit,
membantu yang sakit jika yang menjalankan
5. Akuntabilitas terutama sakit berbiaya
kewajiban sesuai UU
mahal” saya tetap sehat” 10
6. Portabilitas Nomor 40 Tahun 2004”
7. Kepesertaan wajib
8. Dana amanat *Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-
besarnya untuk kepentingan peserta
9. Pengelolaan dana*
7
 Pemangku Kepentingan Program JKN 4
(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)

Mengembangkan sistem pelayanan kesehatan,

sistem kendali mutu pelayanan dan sistem TANTANGAN
pembayaran REGULASI :
Diseminasi Regulasi Yang Sangat
BPJS KESEHATAN
Dinamis
KEPESERTAAN :
Adverse Selection Peserta Mandiri
IURAN :
Menentukan pola dan Kecukupan Iuran
besaran tarif Menentukan paket Kolektibilitas Iuran
benefit FASKES/NAKES
Menentukan besaran Ketersediaan Dan Distribusi
iuran REGULATOR Menentukan Mutu
peserta PBI Sistem Pembayaran
PURCHASING
Peningkatan Biaya Pelkes
Potensi Inefisiensi Pembiayaan
DEMOGRAFI
Aging Population
PESERTA FASKES Peningkatan Kasus Penyakit Kronis

8
8
 STRUKTUR PEMANGKU KEPENTINGAN DALAM JKN
(Sesuai UU NO. 24 TAHUN 2011 Tentang BPJS)

PRESIDEN
BADAN PEMERIKSA
KEUANGAN (BPK RI)

OTORITAS JASA KEMENTERIAN/

KEUANGAN (OJK) BPJS KESEHATAN DJSN
LEMBAGA
KOORDINASI

REGULATOR PENYELENGGARA MONITORING

Program
Kesehatan
Pemerintah
PROGRAM JKN

❖ Alur koordinasi mengacu

AUDITOR
pada UU Nomor 24
Tahun 2011 tentang BPJS
AUDITOR

Cakupan program JKN adalah pelayanan kesehatan perorangan

(UU Nomor 4 tahun 2004 tentang SJSN, Perpres 82 tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan)

9
 FUNGSI DAN TUGAS BPJS KESEHATAN
Fungsi (Sesuai UU NO. 24 TAHUN 2011 Tentang BPJS)

1) BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf a berfungsi menyelenggarakan
program jaminan kesehatan

Mengumpulkan iuran
Mengelola Dana Pengawasan
Jaminan Sosial Revenue kepatuhan
Collection

T
U
Menerima pendaftaran
G Membayar manfaat
BPJS
KESEHATAN
peserta

A Melakukan kerja sama

Purchasing Risk
Memberi identitas

dengan Faskes Pooling

Mengelola data
S Kendali mutu
peserta

pelayanan Memberi informasi

10
10
 GOTONG ROYONG DALAM KENDALI MUTU
PEMBIAYAAN KESEHATAN
PEMERINTAH ORGANISASI
ASOSIASI PROFESI
FASKES
BPJS
KESEHATAN
STAKEHOLDERS
LAIN
Sistem “Check-and-balance
mechanism”

✓ Memastikan akurasi
Koder pembiayaan
✓ Mencegah fraud dalam
insentif klaim biaya pelkes
Faskes Klinisi

*Krit Pongpirul, Courtland Robinson, 2013

Peran Organisasi Profesi dalam mengawal pembangunan sistem kesehatan yang

bermutu dan pembiayaan kesehatan yang efektif dan efisien
11
 KEPESERTAAN JKN-KIS 5
Semua penduduk Indonesia WAJIB menjadi peserta JKN-KIS, termasuk orang asing yang
telah bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia dan telah membayar iuran, yang
dibagi atas jenis kepesertaan sebagai berikut:
A Pekerja Penerima Upah (PPU) Identitas Peserta JKN-KIS
Bukan dan Anggota Keluarganya
Penerima
Bantuan Iuran B Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)
(Bukan PBI) dan Anggota Keluarganya

C Bukan Pekerja (BP)

dan Anggota Keluarganya

Penerima
A
PBI APBN
Bantuan Iuran
(PBI) B PBPU
& BP PEMDA 12

12
13
 Kanal Layanan
Administrasi, Informasi dan Pengaduan

KC/ KK
Kantor
Cabang/ Mobile
Kantor Kab Mobile Website Customer
Customer Service
Service
Pandawa

Lapor! Mal
Pelayanan
Publik

E-Dabu
SIPP FKTP ADMINIS- LAYANAN
TRASI Chika
PIPP
Mobile
JKN
Mal
Pelayanan
Publik

SIPP RS Care
PIPP FKTP Center
1500400
Care Center Mobile JKN
1500400 PIPP
Virtual
PIPP RS

14 14
 PERBAIKAN ADMINISTRASI KEPESERTAAN

Layanan Petugas Pemberian Informasi dan Penanganan

Pengaduan (PIPP) di Rumah Sakit Penyediaan Kanal Layanan Adminitrasi Peserta Tanpa Tatap Muka

Penerapan protokol Pelayanan Administrasi,

kesehatan pada Informasi dan Pengaduan
Layanan Tatap Muka melalui Aplikasi Mobile JKN
di Kantor BPJS
Kesehatan
Chat Asistant JKN,
Diperuntukkan bagi peserta
melalui facebook
PBI, PBPU Kelas III dan Bukan
Pekerja/Pensiunan, melalui messenger,
layanan loket prioritas, Pelayanan Administrasi Telegram dan WA
(lansia/ibu hamil/Disabilitas), melalui WhatsApp di CHIKA di nomor
loket administrasi dan PIPP. seluruh Kantor Cabang 08118750400
08118165165
15 15
 Fitur MOBILE JKN

P eserta Pembayaran Premi Jadwal Tindakan Ubah Data Info J K N

Ketersediaan
Operasi Peserta
Tempat Tidur

Pengaduan Program Obat

Pendaftaran Skrining Konsultasi
Keluhan Relaksasi D itang g ung
Pelayanan Mandiri Dokter
Tunggakan
Covid-19 Lokasi

Cek VA Skrining
Catatan Pendaftaran Pendaftaran Riwayat
Pembayaran Autodebit Peserta Pelayanan

16 16
17
 KETENTUAN PELAYANAN 6
DI ERA JKN-KIS
(Perpres 82 th 2018)

Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta memperoleh manfaat pemeliharaan
kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang
telah membayar Iuran Jaminan Kesehatan atau Iuran Jaminan Kesehatannya dibayar oleh Pemerintah Pusat atau
Pemerintah Daerah.

Dalam memberikan pelayanan, BPJS Kesehatan bekerjasama dengan

Fasilitas Kesehatan baik FKTP maupun FKRTL

Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif, maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah Pusat,
Pemerintah Daerah, dan/atau masyarakat.

18
 Sistem Layanan JKN-KIS

1. Standar Kompetensi Dokter Indonesia

2. Standar kompetensi lain sesuai profesi
tenaga medis 1. Rujukan vertikal
2. Rujukan horizontal
1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama 3. Rujuk balik
2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat STANDAR PMK 28/2014
lanjutan KOMPETENSI PMK 001/2012
(Perpres 82/2018)
JENIS SISTEM
RUJUKAN
1. KMK 514/2015
Panduan
Manfaat jaminan kesehatan Praktik Klinis
bagi FKTP
bersifat pelayanan kesehatan
KRITERIA 2. Kriteria rujukan
perseorangan : lain sesuai
MANFAAT RUJUKAN
1. Promotif organisasi
2. Preventif profesi
3. Rehabilitatif UU Nomor 40/2004
4. Kuratif Perpres 82/2018

19
19
 SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DALAM PROGRAM JKN

UU Nomor 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

PIRAMIDA SISTEM PELAYANAN
Perpres 82 tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
KESEHATAN DALAM JKN

• Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan kesehatan

perseorangan mencakup pelayanan promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif TERSIER
• Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang
sesuai indikasi medis dan kompetensi fasilitas kesehatan
dimulai dari FKTP SEKUNDER

FKTP menjadi gate keeper pelayanan kesehatan: PRIMER

a. Kontak pertama Kontak pertama individu dan keluarga
ke sistem pelayanan kesehatan
b. Kontinuitas layanan
c. Koordinasi layanan
d. Komprehensivitas layanan NONSPESIALISTIK

20
 Mekanisme Layanan Berjenjang
IGD
GAWAT
DARURAT/EMERGENCY

MEKANISME
PEMBAYARAN

FKRTL

• INA CBG’s
Termasuk Anamnesa dan
Pemeriksaan

• Luar paket INA

CBG’s Alat bantu kesehatan
PENTING
Tunjukkan Identitas JKN atau FKTP
KTP saat mengakses Layanan
Kesehatan
• Kapitasi
Termasuk Anamnesa dan
Pemeriksaan

• Non Kapitasi
Sumber: Perpres Nomor 82 Tahun 2018 Pasal 55

21
 PENJELASAN MANFAAT LAYANAN KESEHATAN
DALAM PROGRAM JKN
Dijamin x Tidak Dijamin

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan
1. Administrasi Pelayanan yang berlaku;
2. Pelayanan Promotif &Preventif 2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS
3. Pemeriksaan,pengobatan, dan konsultasi medis Kesehatan, kecuali dalam keadaan gawat darurat;
4. Tindakan medis nonspesialis (operatif/non operatif)
3. Pelayanan kesehatan yang dijam in oleh program jam inan kecelakaan kerja terhadap
5. Obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
6. Laboratorium tingkat pratam a
7. Rawat inap tingkat pertam a 4. Pelayanan kesehatan yang dijam in oleh program jam inan kecelakaan lalu lintas yang bersifat
wajib sampai nilai yang di t anggung oleh program jam inan kecelakaan lalu lintas;
5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan 6. Pelayanan kesehatan u n t u k tujuan estetik;
7. Pelayanan u n t u k mengatasi infertilitas;
1 Administrasi pelayanan
2. Pemeriksaan,pengobatan, dan konsultasi medis dasar (UGD) 8. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialis 9. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
4. Tindakan medis spesialis (operatif/non operatif) 10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat m elakukan hobi yang
5. Obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai m embahayakan diri sendiri;
6. Penunjang Diagnostik lanjutan 11. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional yang bel um dinyatakan efektif berdasarkan
7. Rehabilitasi medis penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
8. Pelayanan darah
12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
9. Pemulasaran jenazah
10. Pelayanan KB 13. Alat dan obat kontrasepsi, kosmetik, m akanan bayi, dan susu;
11.Rawat inap intensif/non intensif 14. Perbekalan kesehatan r u m a h tangga;
15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
16. Pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable
AMBULAN adverse events);
17. Pelayanan lainnya yang tidak ada h u b u n g a n dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Am bulans diberikan u n t u k pasien rujukan dari fasilitas kesehatan
dengan kondisi tertentu yang disertai upaya m enjaga kestabilan
kondisi pasien u n t u k kepentingan keselamatan pasien.

22 Sumber : Perpres No 82 Tahun 2018 Pasal 47 & 52

 METODE PEMBAYARAN 7
SISTEM PEMBAYARAN DI FASILITAS Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2019 tentang Petunjuk
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Pelaksanaan Sistem Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja
1. Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK) pada FKTP merupakan
KAPITASI NON KAPITASI bagian dari pengembangan sistem kendali mutu pelayanan
Dibayarkan secara Dibayarkan Pembayaran KBK diberlakukan pada seluruh FKTP yang kerja sama
praupaya setiap bulan berdasarkan klaim kecuali FKTP di wilayah yang sulit mendapatkan akses jaringan
berdasar jumlah atas pelayanan yang komunikasi data
peserta terdaftar telah dilakukan oleh 2. FKTP yang diberlakukan penyesuaian kapitasi berdasarkan capaian
FKTP atau kinerja yaitu:
Cakupan Pelayanan dalam jejaringnya
kapitasi:
a. FKTP Puskesmas (kecuali penerima kapitasi khusus), Klinik
✓ Administratif Cakupan Pelayanan dalam non Pratama, atau RS D Pratama
✓ Promotif preventif kapitasi b. FKTP yang telah bekerjasama minimal 1 tahun dan/atau jumlah
✓ Pemeriksaan, pengobatan ✓ Ambulance peserta >5.000
dan konsultasi medis ✓ Obat Program Rujuk Balik
✓ Tindakan medik non ✓ Skrining kesehatan tertentu
3. Penilaian dan penyesuaian KBK dilakukan setiap bulan berdasarkan
spesialistik ✓ Rawat inap capaian indikator bulan sebelumnya
✓ Obat dan BMHP ✓ Persalinan 4. Indikator KBK
✓ Pemeriksaan ✓ Pemeriksaan kehamilan dan
laboratorium tingkat
a. Angka Kontak (target >150‰)
paska persalinan
pratama ✓ Keluarga Berencana b. Rasio Rujukan Non Spesialistik (target <2%)
✓ Pemeriksaan Penunjang c. Rasio Prolanis Terkendali (Target >5%)
(Permenkes No 52/ tahun 2016) rujuk balik
23
23
 SISTEM PEMBAYARAN DI FKRTL

Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya

KONSULTASI AKOMODASI,
ALKES, OBAT, DLL disebut Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran
INA CBG’S klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan
SISTEM PEMBAYARAN

TINDAKAN MEDIS (OPERASI

DAN NON OPERASI) Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang
didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit
OBAT ANTIKANKER dan prosedur.
FKRTL

7 ALAT BANTU Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Pembayaran di FKRTL

KESEHATAN ❑ Rumah Sakit/Balai Non BLU/Non BLUD
Dana hasil pembayaran klaim, bagi Rumah Sakit/Balai milik
OBAT KRONIS NON
STABIL pemerintah/pemerintah daerah yang belum berstatus BLU/BLUD,
DI LUAR PAKET pengelolaan dan pemanfaatannya disesuaikan dengan ketentuan
INACBG’S perundangan.
PET SCAN ❑ Rumah Sakit/Balai BLU/BLUD
Dana hasil pembayaran klaim, bagi Rumah Sakit/Balai milik
CAPD pemerintah/pemerintah daerah yang berstatus BLU/BLUD, pengelolaan
dan pemanfaatannya mengikuti ketentuan BLU/BLUD.
❑ Rumah Sakit Swasta/Klinik Utama
AMBULANS
Dana hasi l pembayaran klaim,bagi Rumah Sakit Swasta/Klinik Utama
pengaturannya diserahkan kepada fasilitas kesehatan tersebut.

24
24
 Digitalisasi Sistem Pelayanan JKN

Peserta UGD
Sistem:
- Pcare Rujukan Manual bagi FKTP yang tidak memiliki Jarkomdat
- Sistem FKTP FKRTL Sistem:
- VClaim
(Bridging) FKTP - Sistem FKRTL
Peserta BPJS Kes - HFIS (Bridging)
Rujukan
online
- HFIS

Rujuk Balik
Rujukan
online
Aktifitas
Klaim Non
Kapitasi - Entri No Rujukan
Cloud BPJS atau No Kartu
- Pemeriksaan/Tind
Aktifitas Aktifitas akan
Klaim FKTP, - Entri Klaim
- Peserta mendaftar ke - Cek Elijibilitas
FKRTL, APOTEK (Vclaim)
FKTP melalui Mobile Peserta (Pcare) Klaim Apotek - Pendaftaran
JKN - Pemeriksaan Dokter Feedback Peserta PRB
- Menunjukkan Kartu - Rujukan ke FKRTL Klaim
KIS/Digital atau sesuai kompetensi Resep KANTOR
- e-KTP
CABANG
APOTEK
Sistem:
- VIDI, BOA
Sistem: - Dashboard BI
Aktifitas - APOTEK Online - HFIS
- Klaim Apotek Aktifitas
- Entri No Resep
- Entri Obat - Verifikasi Klaim
- Entri Klaim Apotek FKTP/FKRTL (VIDI)
(Apotek Online) - Umpan Balik Klaim
- Pembayaran Klaim
- Monev (BI)

25
 UNIVERSAL HEALTH COVERAGE 8

TANTANGAN BESAR:
sejauh mana dana
yang ada mampu
membiayai program?
Tidak ada iur
biaya resmi,
Revenue vs Biaya pelkes: namun
hampir kadang ada
expenditure! semua under the
Apakah ada dijamin table
payment
mismatch?
Dana yang terkumpul
Tingkat kolektibilitas?
Pelayanan atas indikasi
medis dijamin
Populasi
sekitar 240 juta Pelayanan tidak dijamin mis
Cakupan: > 144 juta (lebih dari 50%
kosmetik, pelayanan
populasi tercakup)
komplementer, tidak sesuai
Terpukul oleh adverse selection prosedur

Diadopsi dari: WHO, (2010), Health Financing: A Path to Universal Coverage

26
 Ekosistem Digital JKN
UP DATE 9
Puskesmas
Klinik
Rumah
PERBANKAN & Sakit
CORPORATE PPOB Apotek
Administrasi, Payment
Channel Claim
Tagihan
Process
FASILITAS Tenaga Medis
MEMBERSHIP KESEHATAN
Pendaftaran,
Perubahan data /
EKOSISTEM
Mutasi. DIGITAL Claim
Fraud Verification
Analytic
System
Payment
COB
Services CLAIM
VERIFICATION
FRAUD
DETECTION
SYSTEM
ASURANSI COLLABORATION &
KESEHATAN KEMENTRIAN / PARTNERSHIP 27
LEMBAGA
KOMERSIAL

27 27
 DIGITALISASI MERUPAKAN WUJUD NYATA KEBERADAAN SISTEM IT TERINTEGRASI BPJS KESEHATAN DENGAN
STAKEHOLDERS

-Puskesmas,
PrimaryCare
Membership Kementrian
Ministry/institution Bank/PPOB
Bank &PPOB Insurance Agent
Corporate - Klinik TenagaMedis
Medical personnel Health Tech Hospital
RumahSakit Apotek
Pharmacy
/Lembaga

Membership Customer Billing Healthcare Insurance Collection

Eligibility PrimaryCare Pharmacy Payment
Management Care System Information Claim Agent
Services Services Services Services
Services Services Services Services Services Services

Social Health Insurance Platform

(API)
Reporting & Decision Support System
(DWH, Business Intelligence)

Big Data & Data Analytic

(Data Lake, Predictive Anaclitic & Machine Learning) IT
Infrastructure
Services

14

IT Infrastructure Services

28 BPJS Kesehatan Menuju Kehidupan New Normal Dengan Memanfaatkan Keandalan Sistem Informasi Berbasis IT
 OPTIMALISASI PENINGKATAN KUALITAS
LAYANAN DI FASKES PRIMER
1. Integrasi
Sistem 3. Pelayanan di FKTP
Pelayanan FKTP dan
FKTL dengan NIK
Sistem pelayanan Untuk mendapatkan
yang terintegrasi
antara rujukan pada pelayanan di FKTP peserta
aplikasi Pcare FKTP dapat dengan
dengan RS sehingga menunjukkan No NIK
ada kepastian
kedatangan dan
kepastian pelayanan
di RS. 4. Program Promotif
dan Preventif
2. Sistem Antrean
Online di FKTP 1. Pelaksanaan Skrining
Riwayat Kesehatan
2. Pelaksanaan Skrining
Pendaftaran dan system
Sekunder
antrean pelayanan
(Pemeriksaan GDP,
melalui online
IVA/Papsmear, dan
Krioterapi)
3. Program Pengelolaan
Penyakit Kronis DM
dan HT (Prolanis)

29
 OPTIMALISASI PENINGKATAN KUALITAS
LAYANAN DI RS
1. Bridging
antrean 2. Bridging Bridging
3.
4. Simplifikasi pelayanan
Pendaftaran infomasi Informasi Jadwal
Hemodialisa
Komitmen Sistem antrean Ketersediaan TT Tindakan/Operasi
pelayanan yang
bersama antara terintegrasi antara Pasien Gagal Ginjal Kronis yang telah
Tersedia sebagai menyediakan
BPJS Kesehatan rujukan pada aplikasi
sarana peserta untuk informasi jadwal mendapatkan pelayanan Hemodialisis
Pcare FKTP dengan (HD) rutin di Rumah Sakit dan sudah
dan PERSI antrean RS sehingga dapat melihat operasi yang ada di
terdaftar dengan menggunakan finger
ada kepastian ketersediaan tempat rumah sakit yang
telah bridging aplikasi print dapat memperpanjang surat
kedatangan dan tidur di rumah sakit .
Mobile JKN kepada rujukan otomatis per 3 bulan di FKRTL
kepastian pelayanan di
RS. peserta sehingga ada melalui aplikasi VClaim untuk
kepastian waktu mendapatkan pelayanan HD rutin di
tindakan medik. Rumah Sakit.

KECEPATAN
DAN
KEPASTIAN
LAYANAN

30
 PELAKSANAAN UJI COBA UNTUK
PENINGKATAN MUTU LAYANAN DI FASKES
PROGRAM TELEMEDICINE
1. Untuk kemudahan, kecepatan, dan kepastian layanan
peserta, melalui pelayanan jarak jauh.
2. Metode : community based dan hospital based
3. Peserta melakukan konsultasi kepada dokter di FKTP
melalui online (Mobile JKN)
4. FKTP melakukan konsultasi atas kondisi peserta
FKTP ke Dokter Spesialis di FKTL melalui online (Tele
Konsultasi, Tele EKG, Tele USG)
5. Peserta mendapatkan obat dapat ambil sendiri atau
dapat juga diantar oleh apotek
6. Daerah uji coba di 3 Kabupaten: Kab Brebes dan kab
Sragen dan Rembang (Puskesmas Tonjong,
Puskesmas Tangen dan Puskesmas Kaliori)
7. Melibatkan beberapa RS Pengampu: RSUD Kardinah
Tegal, RSUD Soetrasno Rembang, RSUD dr. Soehadi
Prijonegoro Sragen dan RS Keluarga Sehat Pati
SISTEM PEMBAYARAN FKTL DENGAN
GLOBAL BUDGET
1. Sistem pembayaran yang mengalokasikan anggaran
secara adil dan transparan
2. FKTL dapat menggunakan alokasi anggaran
pembiayaan layanan peserta dengan fleksibel untuk
peningkatan mutu layanan secara efektif dan effisien
3. FKTL mendapatkan kepastian anggaran pembiayaan
peserta JKN untuk 1 Tahun kedepan
4. Proses administrasi (administrasi klaim dan verifikasi)
lebih sederhana
5. Dapat mendorong kompetensi peningkatan kualitas
layanan antar FKTL
6. Salah satu daerah uji coba : FKTL di Kab. Purworejo

31
 DASHBOARD MONITORING
YANG DAPAT DIAKSES PEMDA
Menu pada Dashboard JKN terdiri
dari 3 bagian :
1. Profil Pelayanan Daerah, terdiri
dari capaian UHC, Profil Peserta
JKN-KIS dan utilisasi pelayan di
faskes primer maupun rujukan di
Jawa Tengah
2. Dashboard Evaluasi Penyakit
Kronis (Detak), berisi informasi
terkait 2 penyakit kronis utama,
yaitu DM dan Hipertensi
3. Dashboard Penyakit Menular,
berisi informasi terkait penyakit
TBC, HIV dan ISPA
4. Klaim Covid-19, berisi informasi
pengajuan klaim Covid-19 di
Jawa Tengah

32
 PROGRAM CICILAN UNTUK PESERTA PBPU MENUNGGAK

33
 REFERENSI
1. UU Nomor 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
2. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 73 Tahun 2016 Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek
7. Kepmenkes Nomor HK.01.07/Menkes/813/2019 tentang Formularium Nasional
8. Kepmenkes Nomor HK.01.07/Menkes/813/2020 tentang Nilai Klaim Harga Obat Program Rujuk Balik, Obat Penyakit Kronis di FKRTL dan Obat
Kemoterapi
9. Lain lain

34
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN

35