Nama Mahasiswa :Angel Aletha Meyners NIM: 01501220058

Grup : 01__________________ Unit: ________________ 
Mata Kuliah :FNA Lecure Tandatangan Preseptor: 
Nama Dosen/ CE : Ns. Tirolyn Panjaitan S.kep
Tanggal Pengambilan Kasus: ____________________       
Tanggal Pasien masuk Rumah Sakit: _________________ 

I. DATA DEMOGRAFI PASIEN/ PATIENT’S DEMOGRAPHIC DATA:

1. Inisial/ Initials :
2. Usia/ Age : 46 tahun
3. Jenis kelamin/ Sex : Perempuan
4. Agama/ Religion :
5. Status Perkawinan/Civil status:
6. Pekerjaan/ Occupation :

II. PENGKAJIAN UMUM/ GENERAL ASSESSMENT:

1. Keluhan utama/ Chief complain/s: : Pasien mengatakan merasakan adanya
nyeri pada bagian perut epigastrium, kemudian terlokalisasi di RUQ, pasien
juga mengatakan mengalami mual tapi namun tidak muntah.
2. Diagnosa Medis/ Diagnosis/Working diagnosis (medical):
i. Ringkasan mengenai penyakit/ Overview of the disease (maks. 1
halaman/ 1 page maximum) : Tidak dijelaskan dalam kasus
ii. Prevalensi di Indonesia dan dunia/ Prevalence/incidence rates in
Indonesia and the in world

2. Riwayat penyakit saat ini/ History of present illness

i. Dalam urutan kronologis dari sejak kapan tanda dan gejala awal
terjadi/ In chronological order from when the signs or symptoms first
occurred: Riwayat sakit perut selama 24 jam yang dimulai kira-kira 1
jam setelah makan malam yang besar. Rasa sakit awalnya dimulai
sebagai nyeri tumpul di epigastriurn tetapi kemudian terlokalisasi di
kuadran kanan atas (RUQ). Dia menjelaskan beberapa mual tapi tidak
 muntah. Sejak presentasinya ke unit gawat darurat, rasa sakitnya telah
meningkat secara signifikan hingga hampir bebas rasa sakit.

ii. Penanganan yang sudah dilakukan/ Include any treatment done (medis,
tradisonal/ medical, traditional or home remedies)

3. Riwayat penyakit masa lalu/ Past medical history

i. Penyakit utama/ Major illnesses: Diabetes Melitus tipe II (sejak/
since _______)
ii. Kecelakaan/ Accidents/ major injuries: _______ (tahun/ year _____)
iii. Penanganan yang dilakukan untuk masalah diatas/ Include treatment
for the above problems:
1. ____________________
2. ____________________
3. ____________________

4. Riwayat kesehatan keluarga/ Family history : Tidak Dikaji

i. Penyakit keturunan/ Genetic/hereditary diseases:

ii. Penyakit yang dialami anggota keluarga lainnya/ Familial diseases:

iii. Genogram
 5. Pengkajian gaya hidup/ Lifestyle assessment : Tidak Dikaji
i. Merokok/ Smoking:
ii. Konsumsi alcohol/ Alcohol consumption: jelaskan frekuensi dan
jumlah/ include frequency and amount:
iii. Olah raga/ Exercise:
iv. Diet yang dijalankan/ Usual diet:

6. Pengkajian psikososial/ Psychosocial Assessment: Tidak Dikaji

i. Konsep diri/ Self-concept :

ii. Peran dan relasi/ Roles and relations :

III. PENGKAJIAN SISTIM TUBUH/ ASSESSMENT OF SYSTEMS:

1. Tanda-tanda vital/ Vital signs (selama pengkajian & dalam rentang 3 hari
sebelumnya/ during assessment & ranges for the past 3 days)
Tekanan Darah:
Frekuensi Nadi:
Frekuensi napas:
Suhu: 38,1 °CTanda-tanda vital lainnya normal

2. Tinggi dan Berat Badan, BMI/ Height, Weight and BMI:

3. Contraptions:

4. Sistim Integumen/ Integument : Tidak Dikaji

i. Kulit/ Skin: warna, edema, kelembapan, lesi, suhu, turgor, petekiae/
color, edema, moisture, lesions, temperature, turgor, petechie:

ii. Rambut/ Hair: distribusi, ketebalan, tekstur, infeksi kulit kepala/

distribution, thickness, and texture, scalp infection, scalp infestations,
scalp lesions, body hair:
 iii. Kuku/ Nails: warna, bentuk/ color, curve :

5. Sistim musculoskeletal/ Musculoskeletal : Tidak Dikaji

i. Kepala/ Head: ukuran, bentuk, kesimetrisan, palpasi ada tidaknya
nodul, massa atau penekanan, inspeksi kesimetrisan wajah dan
pergerakan wajah/ skull size, shape and symmetry, palpate skull for
nodules, masses or depressions, inspect the facial features for
symmetry, note for symmetry of facial movements:

ii. Tulang/ Bones- struktur, deformitas

(dislokasi/subluksasi/kontraktur/ankylosis), edema, nyeri tekan/
structure, deformities, edema, tenderness:

iii. Sendi/ Joints- pembengkakan, pergerakan, kesimetrisan sendi,

krepitasi, nodul, ROM (jelaskan dan tunjukkan bagian yang tidak
normal) / swelling, movement, crepitations, nodules, ROM
 iv. Otot/ Muscle- ukuran otot bentuk otot (atrofi/hipertrofi), kontraktur,
pergerakan abnormal, tonus otot (spasme otot), kekuatan otot/

[
5555 5555
5555 5555 ]
muscle size, contractures, abnormal movements, muscle

tone, smoothness of movement, muscle strength:

6. Sistim Pernafasan/ Respiratory (hidung, leher & dada/ nose, neck & chest) :
Tidak Dikaji
i. Hidung dan sinus/ Nose and sinuses: inspeksi hidung bagian luar untuk
mengkaji bentuk, ukuran, dan warna, perhatikan ada tidaknya flaring
atau cairang yang keluar, inspeksi rongga hidung, palpasi hidung
bagian luar untuk menentukan adanya area yang nyeri, massa, atau
masalah dengan tulang hidung/ inspect the external nose for shape,
size and color, note for flaring or discharges, inspect the nasal cavity,
lightly palpate the external nose to determine any areas of tenderness,
masses, and displacement of bones:

ii. Palpasi sinus frontalis dan maksilaris/ Palpate the frontal and
maxillary sinuses: transilluminate the frontal sinus and maxillary
sinus:

iii. Leher/ Neck: kaji otot leher, pergerakan kepala dan kekuatan otot,
palpasi nodul limfe, trakea dan kelenjar tiroid/ assess the neck muscles,
head movement and muscle strength, palpate the lymph nodes, trachea
and thyroid gland:
 iv. Dada/ Chest: bentuk/ shape: kesimetrisan dan ekspansi dada, kelainan
bentuk tulang belakang, kaji taktil dan vocal fremitus, suara nafas/
symmetry and thoracic expansion, spinal alignment, asses tactile and
vocal fremitus, breath sounds:

v. Dada dan aksilla/ Breast and Axilla: inspeksi ukuran, kesmiterisan,

bentuk, inspeksi warna kulit, retraksi, pembengkakan, ada tidaknya
retraksi, isnpeksi ukuran areola, bentuk, ukuran, warna, ada tidaknya
massa atau lesi, inspeksi ukuran putting, bentuk, posisi, warna, ada
tidaknya cairang yang keluar, palpasi aksilla, dada dan putting/ inspect
size, symmetry, contour and shape, inspect skin color, retractions,
dimpling, swelling or edema, accentuate any retractions, inspect
areola for size, shape, symmetry, color, any masses or lesions, inspect
the nipples for size, shape, position, color, discharges, lesions, palpate
the axillary, sub-clavicular, supraclavicular lymph nodes, palpate the
breast and nipples:

7. Sistim Kardiovaskuler/ Cardiovascular : Tidak Dikaji

i. Jantung/ Heart: inspeksi dan palpasi precordial, auskultasi suara
jantung, nadi apical/ inspect and palpate the precordium, auscultate
heart sounds, apical pulse:

ii. Sistim vascular perifer/ Peripheral vascular system: nadi perifer, arteri
karotis, vena jugularis, vena perifer, perfusi perifer/ peripheral pulses,
carotid arteries, jugular vein, peripheral veins, peripheral perfusion:
 iii. Hitung MAP/ *calculate: MAP, pulse pressure and pulse defici

8. Sistim saraf sensorik/ Neuro-sensory : Tidak Dikaji

i. Mata/ Eyes: inspeksi stuktur mata eksternal, inspeksi adanya edema,
karakteristik kelopak mata, kemampuan berkedip, inspeksi
konjungtiva, palpasi ductus nasolakrimalis, lakukan tes sensitifitas
kornea, kaji PERRLA, kaji otot-otot ekstraokular, kaji kemampuan
visual/ inspect the external eye structures, inspect for edema and
hollowness of the eyes, inspect the eyelids for surface characteristics,
ability to blink, inspect the conjunctiva, palpate the nasolacrimal duct,
lacrimal sac and gland, perform cornea sensitivity test, assess for
PERRLA, assess the extraocular muscles, assess visual acuity :

ii. Telinga/ Ears: inspeksi daun telinga, warna, kesimterisan dan posisi,
inspeksi lubang telinga dan membran timpani, palpasi tekstur,
elastisitas daun telinga, kaji kemampuan pendengaran, tes Weber, tes
Rinne/ inspect the auricles for color, symmetry, and position, Inspect
the ear canal and tympanic membrane, palpate the auricles for
texture, elasticity, and tenderness, assess gross hearing acuity,
Weber’s test, Rinne test:

iii. Pengkajian neurologi/ Neurologic assessment: Tidak Dikaji

1. Status mental/ Mental status exam: bahasa/ language (sensory,
motor & mixed), orientasi/ orientation (time, place, person),
ingatan/ memory (immediate recall, recent, remote), rentang
perhatian/ attention span and calculation, tingkat kesadaran
kualitatif & kuantitatif:

reflexes  (biceps, triceps, brachioradialis, patellar, plantar

(Babinski) kekuatan reflex:

2. Fungsi motoric/ Motor functions: keseimbangan, gaya jalan

(Tegap, membungkuk spastic, scissor, propulsive, foot drop,
waddling)/ gross motor balance (standing in one foot, heel-to-
toe walking, toe or heel walking), Romberg’s test, kaji
koordinasi gerak/ assess coordination: (finger-to-nose test):

3. Fungsi sensorik/ Sensory function: kaji sensasi/ assess

sensation (light touch, pain, temperature discrimination, tactile
discrimination), position or kinesthetic sensation, stereognosis:
9. Sistim pencernaan/ Gastro-intestinal :
i. Bibir dan mukosa mulut/ Lips and buccal Mucosa: inspect lips for
symmetry of contour, color, and texture, inspect and palpate the inner
lips and buccal mucosa for color, moisture, texture, and lesions:

ii. Gigi dan gusi/ Teeth and gums: inspect the teeth and gums while
examining the buccal mucosa, inspect the dentures (if applicable)

iii. Lidah/ Tongue and floor of mouth: inspect the surface for position,
color, texture, inspect the tongue, mouth floor, and frenulum, assess
tongue movement, palpate the tongue and floor of mouth for any
nodules, lumps, or excoriated areas

iv. Palatum dan uvula/ Palates and uvula: inspect the hard and soft palate
for color, shape, texture, and the presence of bony prominence, inspect
the uvula for position and mobility:

v. Oroparing dan tonsil/ Oropharynx and tonsils: inspect the oropharynx

for color and texture, inspect the tonsils (color, discharges, size),
assess swallowing and gag reflexes:

vi. Abdomen: inspect for skin integrity, contour, and symmetry, observe
abdominal movements, auscultate for bowel sounds, vascular sounds,
peritoneal friction rub, percuss liver and spleen, palpate the four
quadrants:
 Abdomen tidak terdistensi dengan nyeri minimal di RUQ
 Hati tampak normal
 vii. Rektal dan anus/ Rectum and Anus: note color of feces, inspect the
anus and surrounding tissue for color, skin integrity, palpate the
rectum for anal sphincter (tonicity, nodules, masses/tenderness),
palpate the prostate gland:
 Dubur dan Panggul tidak mengalami kelainan

10. Sistim perkemihan dan reproduksi/ Genito-urinary and reproductive : Tidak

Dikaji
i. Intake dan output cairan/ Fluid intake and output:

ii. Palpasi kandung kemih/ *palpate the bladder (selama pengkajian

abdomen/ during assessment of the abdomen):

iii. Kelamin perempuan/ Female Genitalia: inspect the distribution,

amount, and characteristic of pubic hair, inspect the skin of the pubic
area for parasites, swelling and lesions, inspect the urinary meatus,
clitoris, vaginal orifice, cervical os and vagina, palpate the Skene’s
grand and Bartholin’s gland, assess the pelvic musculature :

iv. Kelamin laki-laki/ Male Genitalia: inspect the distribution, amount

and characteristics of the pubic hair, penile shaft and the glans penis
for lesions, nodules, and inflammation, inspect the urethral meatus for
swelling, inflammation and discharges, inspect the scrotum for
appearance, general size and symmetry, palpate the penis for
tenderness, thickening and nodules, palpate the scrotum, palpate the
inguinal area for bulges
IV. RINGKASAN TEMUAN PENGKAJIAN YANG SIGNIFIKAN/ SUMMARY OF
SIGNIFICANT ASSESSEMENT FINDINGS (hanya temuan yang abnormal/ only
the abnormal findings)
1. Ultrasonografi RUQ menunjukan batu di kandung empedu, dinding
kandung empedu yang menebal, dan diameter saluran empedu umum 4,0
mm
2. Suhu : 38,0C
V. TES DIAGNOSTIK/ DIAGNOSTIC TESTS

1. Studi visualisasi/ Visualization studies (x-ray, 2D echo, angiography, endoscopy, CT-scan, MRI)
2. Lainnya/ Others (ECG, stress test, sensitivity test)

Tanggal dan Nama Hasil pemeriksaan Implikasi/ Implication/s Catatan/ Notes

waktu/ Date and pemeriksaan/ pasien/ Patient’s result
time Name of test
- USG RUQ menunjukkan batu Pasien mengeluh nyeri di hasil : adanya batu di kadung empedu
di kandung empedu, epigastrium dan terlokasi ke pasien dan dinding kandung empedu yang
RUQ menebal.
dinding kandung
empedu yang menebal,
diameter saluran
empedu umum 4,0 mm

3. Tes laboratorium/ Laboratory tests (dalam 3 hari terakhir/ 3 days)

Tanggal dan Nama Tujuan/ Purpose Nilai normal/ Hasil Implikasi/ Catatan/ Notes
waktu/ Date pemeriksaan/ Normal pemeriksaa Implicatio
and time Name of test Values n pasien/ n/s
Patient’s
result
Tes sel darah Untuk memeriksa jumlah sel darah putih. 5000- WBC :
putih (WBC) Peningkatan WBC sehubungan dengan 10000mm3 13.000/mm3
inflamasi, infeksi, penyakit autoimun dan
leukimia. Penurunan WBC mengindikasikan
infeksi yang berkepanjangan atau bone
marrow suppression.
 Mengukur Untuk mengukur jumlah enzim alkaline 35-150 U/L 100 U/L
enzim phosphatase dalam aliran darah. Tes ini
Alkaline dilakukan untuk mendeteksi adanya
phosphatase gangguan pada organ dalam tubuh pasien.
(ALP)
Mengukur Enzim ini ditemukan pada hepar digunakan 1-36 U/L 45 U/L
enzim untuk hepatitis akut atau obstruksi bilier

aspartate
transaminase
(AST)
Mengukur Enzim yang digunakan untuk mendeteksi 1-45 U/L 30 U/L
enzim alanine penyakit hepar, pada hepatitis rasio
transaminase ALT/AST >1,0 sementara pada penyakit
(ALT) hepar lain ALT/AST <1,0
Pemeriksaan Tes bilirubin adalah pemeriksaan yang Total : 0,3- Total : 0,8
serum bertujuan mengetahui kadar bilirubin dalam 1,9 mg/dL mg/dL
bilirubin darah seseorang serta dapat mendeteksi
Direct : 0-0,3 Direct : 0,6
metabolism bilirubin dalam tubuh.
mg/dL mg/dL

Referensi :
Keperawatan Medikal Bedah. (2022). (n.p.): Yayasan Kita Menulis.
2016). Pemeriksaan laboratorium penyakit hati. Berkala Kedokteran, 12(1), 123-131.
VI. RINGKASAN STATUS FUNGSIONAL PASIEN/ SUMMARY OF THE PATIENT’S FUNCTIONAL STATUS:

Klasifikasi Pola Fungsi Gordon/ Tanda dan gejala yang berhubungan/ Related Signs and Symptoms
Gordon’s Functional Classification

1. Manajemen Kesehatan dan

persepsi/ Health Perception
and Health Management
2. Nutrisi dan metabolism/
Nutrition and Metabolism
3. Eliminasi/ Elimination
4. Aktivitas dan Latihan/ Activity
and Exercise
5. Persepsi dan kognitif/
Cognition and Perception
6. Tidur dan istirahat/ Sleep and
Rest
7. Persepsi dan konsep diri/ Self-
Perception and Self-Concept
8. Peran dan hubungan/ Roles and
Relationships
9. Seksualitas dan reproduksi/
Sexuality and Reproduction
10. Toleransi stress dan koping/
Coping and Stress Tolerance
11. Nilai dan kepercayaan/
Values and Belief