SURAT PERNYATAAN

IZIN ORANG TUA/WALI

Nomor : 002/PRMHN/XIA3/GeostTour/2023
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Orang Tua

Yth,
Bapak/Ibu Wali Murid XI MIPA 3

Assalamua’alaikum Wr. Wb
. Diinformasikan kepada seluruh Bapak/Ibu Wali Murid XI MIPA 3 bahwa kegiatan ini
murni dari hasil inisiatif siswa/i XI MIPA 3 dan bukan merupakan acara dari sekolah. Oleh
karena itu, sehubungan dengan diadakannya kegiatan di luar sekolah, kami selaku panitia
memohon izin kepada Bapak/Ibu Wali Murid XI MIPA 3 untuk dapat memberikan izin kepada
putra/putrinya dalam mengikuti kegiatan tersebut. Demikian surat pernyataan ini kami
sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

nama :
alamat :
selaku orang tua/wali dari
nama :
alamat :

* mengizinkan / tidak mengizinkan

putra/putri kami untuk mengikuti kegiatan di luar sekolah yang akan diadakn pada tanggal 4-5
Juli 2023.

………………, ………………………………2023

Siswa/i Orang tua/Wali murid

……………………………… ………………………………