Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Tinjauan Manajemen Klinis

Manajemen Penyakit Paru Obstruktif Kronis Rawat Jalan:

Menuju EMAS
Christina R. Bellinger, MD, dan Stephen P. Peters, MD, PhDWinston-Salem, NC

INFORMASI UNTUK KREDIT KATEGORI 1 CME Daftar Anggota Komite Desain:Christina R. Bellinger, MD, dan
Stephen P. Peters, MD, PhD
Kredit sekarang dapat diperoleh, gratis untuk waktu yang terbatas, dengan
membaca artikel ulasan dalam edisi ini. Harap perhatikan petunjuk berikut. Tujuan Kegiatan

Metode Partisipasi Dokter dalam Proses Pembelajaran:Materi inti 1.Untuk memahami risiko yang terkait dengan penghentian pengobatan asma
kegiatan ini dapat dibaca di Jurnal edisi ini atau online diJACI: Dalam dengan cara yang mengarah pada keputusan yang lebih tepat dengan pasien.
PraktekSitus web: www.jaci-inpractice.org/. Tes yang menyertainya
hanya dapat dikirimkan secara online di www.jaciinpractice.org/. Faks
2.Untuk memasukkan karakteristik pasien tertentu ke dalam keputusan tentang
atau salinan lainnya tidak akan diterima.
penghentian pengobatan asma.
Tanggal Rilis Asli:1 Juli 2015. Kredit dapat diperoleh untuk kursus
3.Untuk mempertimbangkan beberapa pilihan tentang bagaimana
ini hingga 31 Agustus 2017.
secara praktis mencapai penurunan obat asma.
Pernyataan Hak Cipta:Hak Cipta 2015-2017. Seluruh hak cipta.
Pengakuan Dukungan Komersial:CME ini belum menerima dukungan
Maksud/Tujuan Keseluruhan:Untuk memberikan ulasan yang sangat baik tentang aspek-aspek kunci dari komersial eksternal.
penyakit alergi kepada mereka yang meneliti, mengobati, atau mengelola penyakit alergi.
Pengungkapan Hubungan Signifikan dengan Perusahaan/
Target Pemirsa:Dokter dan peneliti di bidang penyakit alergi. Organisasi Komersial Terkait:CR Bellinger menyatakan bahwa
dia tidak memiliki konflik yang relevan. SP Peters telah
menerima biaya konsultasi sebagai anggota dewan penasehat
Pernyataan Akreditasi/Penyedia dan Penetapan Kredit:Akademi
dari Array Biopharma, AstraZeneca, Aerocrine, Airsonett AB,
Alergi, Asma & Imunologi Amerika (AAAAI) diakreditasi oleh Dewan
Boehringer-Ingelheim, Ahli Asma, Gilead, GlaxoSmithKline,
Akreditasi untuk Pendidikan Medis Berkelanjutan (ACCME) untuk
Merck, Ono Pharmaceuticals, Pfizer, Pengembangan PPD,
memberikan pendidikan kedokteran berkelanjutan bagi dokter.
Quintiles, Sunovion, Saatchi & Saatichi, Targacept, TEVA, dan
AAAAI menetapkan kegiatan pendidikan tersebut maksimal 1 SKS
Theron; telah menerima biaya kuliah dari Integrity CE; dan
Kategori 1 AMA PRA. Dokter hanya boleh mengklaim kredit yang
menerima royalti dari UpToDate dan Merck Manuals.
sepadan dengan tingkat partisipasi mereka dalam kegiatan tersebut.

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyebab kematian
keempat di Amerika Serikat dengan beban biaya perawatan kesehatan
langsung sebesar $50 miliar. The Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) mendefinisikan obstruksi aliran udara
sebagai spirometri dimana rasio volume ekspirasi paksa dalam detik
pertama dengan kapasitas vital paksa setelah
Fakultas Kedokteran Wake Forest, Bagian Paru, Perawatan Kritis, Alergi &
Penyakit Imunologi, Winston-Salem, NC Tidak
ada dana yang diterima untuk pekerjaan ini.
Konflik kepentingan: Christina R. Bellinger menyatakan bahwa dia tidak memiliki kon-
konflik. SP Peters telah menerima biaya konsultasi sebagai anggota dewan
penasehat dari Array Biopharma, AstraZeneca, Aerocrine, Airsonett AB,
Boehringer-Ingelheim, Ahli Asma, Gilead, GlaxoSmithKline, Merck, Ono
Pharmaceuticals, Pfizer, Pengembangan PPD, Quintiles, Sunovion, Saatchi &
Saatichi, Targacept, TEVA, dan Theron; telah menerima biaya kuliah dari Integrity
CE; dan menerima royalti dari UpToDate dan Merck Manuals.
Diterima untuk publikasi 4 Maret 2015; direvisi 21 April 2015; diterima untuk
publikasi 22 April 2015.
Penulis yang sesuai: Christina R. Bellinger, MD, Wake Forest School of Med-
icine, Bagian Paru, Perawatan Kritis, Alergi & Penyakit Imunologi, Medical
Center Boulevard, Winston-Salem, NC 27157. E-mail:
cbelling@wakehealth.edu _.
2213-2198
- Akademi Alergi, Asma & Imunologi Amerika 2015 http://
dx.doi.org/10.1016/j.jaip.2015.04.010
bronkodilatasi kurang dari 0,70. Pedoman tersebut juga memberikan
rekomendasi bertingkat pada terapi saat ini untuk COPD. Pengobatan
dapat dipandu berdasarkan tingkat keparahan penyakit dan tingkat
keparahan gejala. Kami meninjau pedoman GOLD untuk memberikan
gambaran tentang modalitas pengobatan yang ditujukan untuk
meningkatkan fungsi paru-paru, mengurangi rawat inap, dan
mengurangi kematian. - Akademi Alergi, Asma & Imunologi Amerika
2015 (J Allergy Clin Immunol Pract 2015;3:471-8)
Kata kunci:PPOK; Penyakit paru obstruktif kronis; pedoman
EMAS
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit yang dapat
dicegah dan diobati yang mempengaruhi lebih dari 12 orang secara
nasional dan merupakan penyebab kematian keempat di Amerika
Serikat. Ini menghasilkan beban $50 miliar dalam biaya perawatan
kesehatan langsung dan biaya morbiditas dan mortalitas tidak
langsung.1Faktor risiko utama untuk perkembangan PPOK adalah
merokok meskipun paparan pekerjaan dan tungku pembakaran kayu
juga berkontribusi. Gejalanya termasuk perkembangan yang lambat
dalam dispnea yang memburuk, batuk kronis, dan produksi sputum
kronis. Obstruksi aliran udara ditentukan dengan spirometri dimana
rasio volume ekspirasi paksa pada detik pertama dengan kapasitas vital
paksa (FEV)1/FVC) setelah bronkodilatasi kurang dari 0,70. Stabil

471
472 BELLINGER DAN PETERS
Singkatan yang digunakan
6MWT- Tes jalan kaki enam menit
Tes Penilaian CAT- COPD
PPOK- Penyakit paru obstruktif kronik DL
BERSAMA- Kapasitas difusi
FEV1- Volume ekspirasi paksa pada FVC detik pertama
- Kapasitas vital paksa
ICS- Kortikosteroid inhalasi LABA-
Kerja lamab-agonis LAMA- LVRS
antimuskarinik kerja lama- Operasi
pengurangan volume paru-paru
mMRC- Kuesioner Dewan Penelitian Medis yang Dimodifikasi
PaO2- Tekanan parsial oksigen arteri
PDE4-I- Phosphodiesterase-4 inhibitor
QOL- Kualitas hidup SABA- Short-
actingb-agonis SAMA-
Antimuskarinik kerja pendek
Manajemen PPOK rawat jalan berfokus pada bantuan berhenti
merokok, vaksinasi pencegahan, terapi inhaler pemeliharaan,
penambahan obat oral jika diperlukan, rehabilitasi paru, dan
terapi oksigen. Pertimbangan tambahan termasuk
pengelolaan komorbiditas dan depresi yang mendasarinya.2
Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis (GOLD) telah
mengembangkan pedoman dan nilai rekomendasi
menggabungkan strategi yang mencakup perawatan pencegahan,
terapi pemeliharaan, dan pengelolaan penyakit lanjut dan
komorbiditas. Kami menyajikan ikhtisar pedoman GOLD dan uji
coba utama yang membentuk manajemen rawat jalan PPOK.
MENILAI GEJALA DAN KEPARAHAN
Gejala PPOK termasuk dispnea, batuk, produksi sputum, dan
mengi. Tes Penilaian COPD (CAT) yang divalidasi adalah kuesioner
8 item untuk mengukur gejala. Skor berkisar dari 0 hingga 40
untuk menentukan prevalensi gejala pernapasan yang lebih atau
kurang (http://www.catestonline.org). Semakin tinggi skornya,
semakin banyak gejala yang dialami pasien. Selain itu, Kuesioner
Dewan Penelitian Medis yang Dimodifikasi (mMRC) menilai gejala
sesak napas. 2 alat ini dapat digunakan untuk menentukan apakah
pasien memiliki gejala yang lebih atau kurang untuk memandu
terapi farmakologis (Angka 1dan2). Skor CAT kurang dari 10 dan
mMRC nilai 0-1 dikategorikan sebagai "gejala kurang", sedangkan
skor CAT - 10 dan mMRC - 2 dikategorikan sebagai "gejala lebih".2
Tingkat keparahan obstruksi aliran udara didasarkan pada persentase
prediksi FEV1(postbronkodilator) dalam pengaturan FEV1/ FVC < 0,70 (kriteria
EMAS). Tingkat keparahan berdasarkan FEV1kemudian dapat digunakan
untuk memandu terapi awal dan menentukan risiko eksaserbasi dan
kematian.Tabel I). Kelompok GOLD 1 dan 2 adalah PPOK ringan dan sedang
dan diklasifikasikan sebagai "risiko rendah." Kelompok GOLD 3 dan 4 adalah
PPOK parah dan sangat parah dan diklasifikasikan sebagai "berisiko tinggi."2
Skor subjektif yang diperoleh dari CAT dan mMRC kemudian dapat
digabungkan dengan kategorisasi spirometri objektif untuk
mendapatkan kelompok yang mencerminkan risiko dan sesak napas (
Gambar 1). Kelompok A memiliki risiko rendah dan gejala lebih sedikit,
Grup B memiliki risiko rendah dan gejala lebih banyak, Grup C memiliki
risiko tinggi dan gejala lebih sedikit, dan Grup D memiliki risiko tinggi
dan gejala tinggi.2Manajemen medis kemudian dapat dipandu oleh
kelompok di mana pasien jatuh (Gambar 2).
J ALERGI KLIN IMMUNOL PRAKTEK
JULI/AGUSTUS 2015
TERAPI NON-FARMAKOLOGI NONINVASIVE
Berhenti merokok
Konseling berhenti merokok harus ditawarkan kepada semua
pasien PPOK yang terus merokok. Berhenti merokok adalah
intervensi terbaik untuk PPOK dan biaya yang paling efektif.2
Konseling harus diberikan pada setiap kunjungan. Program yang intens dan
terstruktur dapat mencapai tingkat berhenti setinggi 22%,3tetapi bahkan konseling
singkat dapat membantu 5% sampai 10% perokok berhenti.4
Vaksin pencegahan
Vaksin yang direkomendasikan untuk pasien PPOK termasuk vaksin
influenza dan pneumokokus. Vaksinasi terhadap influenza dapat
mengurangi penyakit pernapasan dan memiliki manfaat kematian pada
pasien dengan PPOK. Vaksin polisakarida pneumokokus dapat
mengurangi pneumonia yang didapat masyarakat pada pasien dengan
PPOK parah atau sangat parah dan lebih muda dari 65 tahun.2
Terapi oksigen
Pada pasien PPOK dengan hipoksemia istirahat, oksigen tambahan
jangka panjang >15 jam/hari telah menunjukkan manfaat mortalitas.
Terapi oksigen direkomendasikan untuk pasien dengan (a) saturasi -
88% (atau tekanan parsial oksigen arteri [PaO]2]
- 55 mm Hg) atau (b) pasien dengan saturasi¼ 88% (atau PaO2
55-60 mm Hg)danhipertensi pulmonal, gagal jantung kongestif, atau
polisitemia. Pengujian harus dapat direproduksi dua kali selama 3
minggu. Dalam penerbangan, oksigen mungkin diperlukan untuk
beberapa pasien. Mereka dengan hipoksemia sedang hingga berat
dapat diberikan tambahan dengan kanula hidung 3 L/menit untuk
mempertahankan PaO2 dalam penerbangan2minimal 50 mm Hg. Jika
permukaan laut PaO2> 70 mm Hg, oksigen tambahan jarang
diperlukan.2
Rehabilitasi paru
Rehabilitasi paru menawarkan pelatihan dan pendidikan
olahraga. Pada pasien PPOK, rehabilitasi paru memiliki
kemampuan untuk meningkatkan kapasitas latihan dan daya
tahan, meningkatkan kualitas hidup (QOL), meningkatkan
pemulihan setelah rawat inap untuk eksaserbasi, meningkatkan
efek bronkodilator kerja lama, dan mengurangi kecemasan dan
depresi. Untuk mencapai manfaat ini, program harus minimal 6
minggu atau lebih. Aktivitas fisik yang berkelanjutan dianjurkan.2
PENGOBATAN FARMAKOLOGI
Pengobatan farmakologis PPOK tergantung pada gejala, keterbatasan
aliran udara, dan eksaserbasi. Gejala dapat dinilai dengan alat yang divalidasi
seperti CAT atau mMRC. Ini membantu menentukan apakah gejalanya lebih
atau kurang lazim. Pasien kemudian dapat dikelompokkan menjadi risiko
rendah atau risiko tinggi berdasarkan pembatasan aliran udara pada
spirometri (risiko rendah: obstruksi ringan hingga sedang atau FEV11- 50%
diprediksi; risiko tinggi: parah atau sangat parah dengan FEV1<50%
diprediksi) dan berdasarkan frekuensi eksaserbasi (risiko rendah: 1 atau
kurang eksaserbasi per tahun; risiko tinggi: 2 atau lebih eksaserbasi per
tahun). Menggabungkan gejala, keterbatasan aliran udara, dan frekuensi
eksaserbasi dapat digunakan untuk menentukan kategori pasien yang dapat
diklasifikasikan untuk menentukan terapi farmakologis.Gambar 1).2
Bronkodilator
Bronkodilator meningkatkan aliran ekspirasi dengan memperlebar
saluran udara dan memungkinkan pengosongan paru, mengurangi
hiperinflasi dinamis, dan meningkatkan kapasitas latihan. Obat-obatan dalam
kategori ini termasuk:b2-agonis, antikolinergik (atau antimuskarinik),
J ALLERGY CLIN IMMUNOL PRACT BELLINGER DAN PETERS 473
VOLUME 3, NOMOR 4

GAMBAR 1.Penilaian risiko PPOK dan sesak napas. Menggunakan tingkat keparahan PPOK dan prevalensi gejala, kategori EMAS dapat diterapkan
(SEBUAHmelaluiD)untuk memandu manajemen terapeutik. Diadaptasi dari Pedoman GOLD (Diperbarui 2015).2KUCING,Tes Penilaian PPOK;PPOK,
penyakit paru obstruktif kronis;FEV1, volume ekspirasi paksa pada detik pertama;mMRC,Kuesioner Dewan Riset Medis yang Dimodifikasi.

GAMBAR 2.Penatalaksanaan PPOK rawat jalan. Pendekatan yang meningkat untuk pengelolaan COPD berdasarkan pedoman GOLD yang
menggabungkan tingkat keparahan dan risiko. Diadaptasi dari Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Diperbarui 2015).2
PPOK,penyakit paru obstruktif kronis;ICS,kortikosteroid inhalasi;LABA,akting panjangb2-agonis;LAMA,antimuskarinik kerja lama;PDE4-I,
penghambat fosfodiesterase-4;SABA,akting pendekb2-agonis;SAMA,antimuskarinik kerja pendek.

TABEL I.Spirometri dan kategori EMAS dalam hubungannya dengan eksaserbasi dan mortalitas

EMAS 1 EMAS 2 EMAS 3 EMAS 4

Ringan Sedang Berat Sangat parah

Spirometri (pasca bronkodilator) FEV1- 80% 50% - FEV1< 80% 30% - FEV1< 50% FEV1< 30%
Diprediksi diprediksi diprediksi diprediksi
Jumlah eksaserbasi (per tahun per pasien) Tidak dikenal 0,7-0,9 1.1-1.3 1.2-2.0
Jumlah rawat inap (per tahun per pasien) Tidak dikenal 0,11-0,2 0,25-0,3 0,4-0,54
Kematian tiga tahun Tidak dikenal 11% 15% 24%
FEV1, Volume ekspirasi paksa pada detik pertama;EMAS,Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis.
Diadaptasi dari Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Diperbarui 2015).2

dan metilxantin. Ini diresepkan baik dalam dosis harian kerja panjang antikolinergik, tetapi toksisitas dapat memburuk. Keputusan untuk
atau dua kali sehari atau kerja pendek sesuai dosis yang dibutuhkan. menggunakanb2- agonis, antikolinergik, atau keduanya tergantung pada
Ada kurva dosis-respons datar sehingga sedikit manfaat tambahan toleransi dan respons pasien.Tabel IImenunjukkan kemungkinan variasi
terlihat dengan meningkatnya dosis keduanyab2-agonis atau dalam kombinasi obat-obatan ini.2
474 BELLINGER DAN PETERS J ALERGI KLIN IMMUNOL PRAKTEK
JULI/AGUSTUS 2015

TABEL II.Inhaler untuk penyakit paru obstruktif kronik

Pengobatan Nama dagang Dosis

akting pendekb2-agonis (SABA)

fenoterol Berotec N 100-200mg MDI atau 1
mg/mL nebulisasi atau
sirup PO 0,05%
Levalbuterol Xopenex 40-90mg MDI atau
0,21, 0,42 mg/mL nebulisasi
Salbutamol (albuterol) Ventolin 100, 200mg MDI & DPI atau 5
mg/mL nebulisasi atau
5 mg pil PO atau 0,024% sirup PO
0,1, injeksi 0,5 mg
Terbutalin Brethine, Bricanyl, Brethaire, Terbulin 400, 500mg DPI atau
2.5, 5 mg pil PO
akting panjangb2-agonis (LABA)
formoterol Foradil, Perforomist 4,5-12mg MDI dan DPI atau
0,01 mg/mL nebulisasi
Arformoterol Brovana 0,0075 mg/mL nebulisasi
Indacaterol Onbrez, Arcapta 75-300 DPI
Salmeterol Serevent 25-50mg MDI dan DPI
Tulobuterol Pita Hokunalin (hanya Jepang) 2 mg patch transdermal
Antikolinergik kerja pendek (SAMA)
Ipratropium bromida Atrovent, Apovent, Ipraxa, Aerovent 20, 40mg MDI
0,25-0,5 mg/mL nebulisasi
Oksitropium bromida Oxivent, Tersigan 100mg MDI
1,5 mg/mL nebulisasi
Antikolinergik kerja panjang (LAMA)
aclidinium bromida Tudorza Pressair (di AS) 322mg DPI
Eklira Genuar (di Inggris)
Glikopirronium bromida 44mg DPI
Tiotropium Spiriva 18mg DPI, 5mg IKM
Umeclidinium Increse Ellipta 62.5mg DPI
Kombinasi SABA dan SAMA
Fenoterol/ipratropium Beodual N 200/80mg MDI atau 1,25/0,5
mg/mL nebulisasi
Salbutamol/ipratropium Combivent, DuoNeb 100/20mg IKM
Kombinasi LABA dan LAMA
Indacaterol/glikopirronium Ultibro Breezhaler 85/43mg DPI
Vilanterol/umeclidinium Anora Ellipta 25/62.5mg DPI
Kortikosteroid inhalasi (ICS)
Beclometason Qvar 50-400mg MDI atau DPI
0,2-0,4 mg/mL nebulisasi
Budesonida Pulmicort Flexhaler 100, 200, 400 DPI
0,20, 0,25, 0,5 mg/mL nebulisasi
Flutikason Flovent HFA 50-500mg MDI atau DPI
Kombinasi ICS/LABA
Formoterol / budesonida Symbicort 4,5/160mg MDI atau
9/320mg DPI
Formoterol / mometason Dulera 10/200, 10/400mg MDI
Salmeterol/flutikason Advair 50/100, 250, 500mg DPI atau
25/50, 125, 250mg MDI
Vilanterol/fluticasone furoate Breo Ellipta (di AS) 25/100mg MDI
Relvar Ellipta (di Eropa)
DPI,inhaler bubuk kering;MDI,inhaler dosis terukur;mg,miligram;ml,mililiter;PO,dengan mulut;SMK,inhaler kabut lembut.

b2-Agonist.b2Agonis mengaktifkan reseptor adrenergik yang menghasilkan
relaksasi otot polos saluran napas yang diperantarai AMP siklik. Shortactingb
2-agonis (SABAs) melawan bronkokonstriksi relatif cepat dan berlangsung
dari 4 sampai 6 jam. akting panjangb2-agonis (LABA) bertahan selama 12
jam. Onsetnya bervariasi dengan formoterol
memiliki onset yang singkat di antara LABA. Efek sampingnya termasuk
takikardia dan aritmia, tremor, hipokalemia, dan peningkatan konsumsi
oksigen. SABA meningkatkan FEV1dan mengurangi gejala. LABA juga
meningkatkan FEV1dan mengurangi gejala, tetapi juga mengurangi
eksaserbasi. Mereka tidak mempengaruhi kematian.2
J ALLERGY CLIN IMMUNOL PRACT
VOLUME 3, NOMOR 4
Dibandingkan dengan plasebo pada pasien dengan indacaterol PPOK
sedang sampai berat, LABA sekali sehari meningkatkan FEV1(>170 cm3) dan
mengurangi eksaserbasi (0,62-0,64,P < .05) tanpa efek samping pada temuan
elektrokardiogram.5Ini juga telah terbukti meningkatkan hiperinflasi paru-
paru dan aktivitas fisik.6Salmeterol meningkatkan fungsi paru-paru,7,8gejala
pernapasan,7dan sesak napas.8Sebuah meta-analisis dari 26 studi
mengungkapkan bahwa LABA meningkatkan kualitas hidup dan fungsi paru-
paru dan mengurangi eksaserbasi.9
antikolinergik.antikolinergik antimuskarinik)
(atau
menghambat pengikatan asetilkolin ke reseptor muskarinik,
sehingga mencegah kontraksi otot polos dan penyempitan saluran
napas. Antimuskarinik kerja pendek (SAMAs) memiliki onset yang
cepat dan bertahan hingga 8 jam. Antikolinergik kerja lama atau
antimuskarinik (LAMA) berlangsung dari 12 hingga 24 jam. Efek
samping utama termasuk mulut kering. Antikolinergik dihindari
pada pasien dengan glaukoma, meskipun hanya penggunaan
larutan antikolinergik (bukan inhalasi bubuk kering) yang dianggap
berkontribusi pada glaukoma akut.2
Ipratropium, sebuah SAMA, sama efektif atau lebih baik dalam
meningkatkan FEV1sebagai SABA tanpa efek samping takikardia. SAMA
juga menurunkan kapasitas residu fungsional dan volume residu secara
efektif mengurangi hiperinflasi.10Metaanalisis Cochrane Database dari
11 studi menunjukkan bahwa fungsi paru-paru lebih baik setelah
monoterapi ipratropium atau kombinasi SAMA/SABA dibandingkan
monoterapi SABA. Selain itu, monoterapi ipratropium atau kombinasi
SAMA/SABA mengurangi kebutuhan kortikosteroid inhalasi (ICS)
dibandingkan monoterapi SABA.11
Tiotropium, sebuah LAMA, memiliki afinitas yang jauh lebih
tinggi untuk reseptor muskarinik dibandingkan dengan
ipratropium, serta lebih banyak reseptor muskarinik 3 (M3)
selektivitas menimbulkan efek bronkodilator yang lebih besar.10
UPLIFT12(Memahami Potensi Dampak Jangka Panjang pada Fungsi
dengan Tiotropium) percobaan menunjukkan penurunan fungsi
paru-paru yang lebih lambat, peningkatan kualitas hidup, dan
pengurangan eksaserbasi PPOK pada pasien yang diacak dengan
tiotropium daripada plasebo. Pada pasien dengan PPOK sedang
sampai berat, tiotropium telah terbukti meningkatkan waktu untuk
eksaserbasi pertama (187 hari vs 145 hari,P < .001) dan eksaserbasi
parah pertama (rasio bahaya [HR] 0,72; interval kepercayaan 95%
[CI] 0,83-0,96,P < .001) lebih dari salmeterol. Tiotropium juga
mengurangi jumlah eksaserbasi sedang atau berat tahunan (0,64
vs 0,72,P.002).13Meskipun tiotropium telah terbukti mengungguli
plasebo dan LABA, tiotropium tidak lebih unggul dari terapi
kombinasi ICS/LABA. Dalam uji coba kontrol acak dari 1323 pasien
dengan PPOK (prediksi FEV1 rata-rata 39%), tingkat eksaserbasi
tahunan adalah sama untuk tiotropium (1,32 eksaserbasi/tahun)
dan salmeterol/flutikason (1,28 eksaserbasi/tahun,P.656).
Meskipun lebih banyak pneumonia dilaporkan pada kelompok ICS/
LABA (P.008), mortalitas juga lebih rendah (3% kelompok ICS/LABA
vs 6% kelompok tiotropium,P.032)14
Perdebatan telah berlangsung tentang risiko kardiovaskular dan
agen antikolinergik. Meskipun meta-analisis dari 17 percobaan acak
menemukan peningkatan risiko kematian kardiovaskular,15percobaan
UPLIFT tidak.12Tinjauan database lain benar-benar menemukan
pengurangan kejadian kardiovaskular.16Namun meta-analisis lain, kali
ini dari inhaler kabut tiotropium (Respimat), menemukan peningkatan
kematian sebesar 52%.17Sebuah uji coba tersamar ganda secara acak
terhadap lebih dari 17.000 pasien dengan PPOK tidak menemukan
perbedaan dalam profil keamanan tiotropium Handihaler dibandingkan
dengan tiotropium Respimat.18
BELLINGER DAN PETERS 475
Metilxantin.Efek bronkodilator dari methylxanthines dianggap sebagai
phosphodiesterase inhibitor (PDE-I). Teofilin secara klasik telah
digunakan untuk PPOK dan telah menunjukkan efek bronkodilator
dibandingkan dengan plasebo pada PPOK stabil. Ini juga telah terbukti
mengurangi eksaserbasi. Ini dimetabolisme oleh sitokrom P450,
mengalami penurunan pembersihan seiring bertambahnya usia,
memiliki sejumlah toksisitas (aritmia, kejang, sakit kepala, insomnia,
mual), dan berinteraksi dengan obat lain. Dengan demikian, teofilin
dicadangkan untuk mereka yang tidak mentoleransi atau mendapat
manfaat dari terapi inhalasi atau sudah menjalani terapi medis
maksimal.2
Kombinasi bronkodilator terapi.Menggabungkan
LABA dan LAMA atau SABA dan SAMA telah menunjukkan peningkatan
dalam FEV1di luar itu terapi agen tunggal pada pasien dengan PPOK.2
Sekarang ada beberapa kombinasi LABA/LAMA inhalasi di pasaran (
Tabel II). Seperti tiotropium, ini adalah obat sekali sehari. Umeclidinium
plus vilanterol terbukti lebih unggul daripada monoterapi vilanterol
atau monoterapi tiotropium dalam meningkatkan fungsi paru-paru
tetapi tidak memiliki perbedaan kualitas hidup atau risiko eksaserbasi.
19Dalam uji coba double-blind, terkontrol plasebo dari hampir 1500
pasien, umeclidinium plus vilanterol memiliki peningkatan yang lebih
besar dalam fungsi paru-paru (FEV1
meningkat 124-238 cm3di atas plasebo,P < .001) serta peningkatan
status kesehatan dan dyspnea dibandingkan dengan obat baik dalam
monoterapi dan dengan plasebo.20
Kortikosteroid
Kortikosteroid inhalasi.ICS dipuji karena kemampuannya untuk
mengurangi eksaserbasi PPOK. Meskipun mereka memiliki beberapa
perbaikan dalam fungsi paru-paru dan pengurangan gejala, mereka
tidak lebih unggul dari bronkodilator dalam hal itu. Mereka harus
ditambahkan ke pasien berisiko tinggi yang membutuhkan
pengurangan eksaserbasi (Gambar 2).2
Kombinasi ICS/LABA.Beberapa obat yang tersedia mengandung
kombinasi steroid inhalasi dan long-actingb2-agonis. Kombinasi
tersebut telah menunjukkan peningkatan fungsi paru-paru dan
frekuensi eksaserbasi di luar terapi agen tunggal pada pasien dengan
PPOK.2Ini ditunjukkan dengan baik di TORCH21(Menuju Revolusi dalam
Kesehatan COPD) percobaan, studi double-blind lebih dari 6000 pasien
dengan PPOK secara acak untuk kombinasi flutikason/salmeterol
(500/50 mikrogram dua kali sehari) atau monoterapi dengan masing-
masing atau plasebo. Terapi kombinasi tidak hanya mengurangi tingkat
eksaserbasi (1,13-0,85,P < .001) tetapi juga cenderung menuju
penurunan mortalitas—HR untuk kematian dibandingkan dengan
plasebo 0,825 (95% CI 0,681-1,002,P.052). Sebuah meta-analisis terapi
kombinasi menemukan manfaat kematian.22Peningkatan risiko
pneumonia terlihat dengan terapi kombinasi ICS/LABA.2Terapi rangkap
tiga dengan ICS/LABA dan tiotropium meningkatkan fungsi paru-paru,
tetapi studi lebih lanjut diperlukan untuk melihat apakah terjadi
penurunan eksaserbasi.10
Terapi kombinasi ICS/LABA sekali sehari juga sekarang tersedia.
Obat sekali sehari membawa harapan untuk meningkatkan kepatuhan
minum obat. Dua studi klinis (n¼ 1224 dan n¼ 723) pada pasien dengan
PPOK sedang hingga berat dibandingkan flutikason furoat/vilanterol
sekali sehari dalam berbagai dosis dan terhadap plasebo. Obat sekali
sehari meningkatkan fungsi paru-paru, tetapi durasi penelitian tidak
cukup untuk menentukan efek pada eksaserbasi atau kematian.23,24
Sebuah studi kelompok paralel gabungan yang membandingkan
fluticasone furoate/vilanterol dalam berbagai dosis dengan vilanterol
476 BELLINGER DAN PETERS
TABEL III.Tingkat bukti terapi COPD menurut pedoman GOLD
Pengurangan kematian
Terapi oksigen B
Rehabilitasi paru B SEBUAH
Vaksin flu SEBUAH
akting pendekb2-agonis
akting panjangb2-agonis
Antikolinergik kerja lama
teofilin
Bronkodilator kombinasi
Kortikosteroid inhalasi
Kombinasi ICS/LABA B (dalam satu
meta-analisis)
Operasi pengurangan volume paru-paru SEBUAH
PPOK,penyakit paru obstruktif kronis;EMAS,Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis;ICS,kortikosteroid inhalasi;LABA,akting panjangb2-agonis; kualitas hidup,
kualitas hidup.
* Meskipun ICS memperbaiki fungsi dan gejala paru, indikasinya pada PPOK adalah untuk mengurangi eksaserbasi. Tingkat bukti: A, uji coba kontrol acak dengan kumpulan data yang kaya,
B, uji coba kontrol acak dengan data terbatas.
monoterapi lebih dari 1 tahun menemukan peningkatan fungsi paru dengan
terapi ganda sekali sehari dan mengurangi eksaserbasi. Pneumonia lebih
tinggi pada kelompok ICS/LABA, dan kematian terkait pneumonia tertinggi
pada kelompok dosis ICS yang lebih tinggi.25
Penghambat fosfodiesterase-4
Roflumilast (Daliresp) adalah inhibitor phosphodiesterase-4 (PDE4-I)
yang disetujui untuk pengobatan COPD dan diminum sebagai pil sekali
sehari. Melalui penghambatan PDE4, pemecahan AMP siklik dihambat
dan peradangan berkurang. Karena tidak memiliki efek bronkodilator,
itu untuk digunakan bersama dengan setidaknya satu bronkodilator.
Dalam uji coba plasebo acak pasien dengan PPOK, subkelompok
dengan PPOK berat (GOLD stadium IV) memiliki tingkat eksaserbasi
tahunan yang lebih rendah (1,01 vs 1,59,P.024) dengan roflumilast.26
Dalam uji coba kontrol acak berikutnya dari 1945 pasien dengan PPOK
berat dan gejala bronkitis kronis pada terapi inhalasi kombinasi yang
tepat, roflumilast mengurangi eksaserbasi sebesar 13,2% dibandingkan
dengan plasebo.27Ini disetujui FDA untuk pasien dengan PPOK parah
dan bronkitis kronis (gejala batuk dan lendir berlebih) yang tidak
terkontrol dengan baik pada terapi inhaler. Efek samping utama adalah
gangguan gastrointestinal dan penurunan berat badan berikutnya.
Oleh karena itu, obat ini tidak boleh digunakan pada pasien dengan
berat badan kurang.2
Terapi makrolida kronis
Pedoman GOLD saat ini tidak mendukung penggunaan terapi antibiotik
kronis.2Namun, antibiotik makrolida telah dimasukkan untuk efek anti-
inflamasinya pada penyakit pernapasan kronis. Sebuah uji coba kontrol
secara acak yang melibatkan 1142 pasien dengan PPOK yang memenuhi
kriteria GOLD untuk stadium II, III atau IV dan terapi inhalasi jangka panjang
(tidak termasuk mereka dengan masalah jantung dan defisit pendengaran)
menemukan pengurangan eksaserbasi pada pasien pada terapi azitromisin
harian sebagai dibandingkan dengan plasebo (HR 0,73, 95% CI, 0,63-0,84;P
< .001).28Karena kekhawatiran pemanjangan interval QT pada pasien yang
menjalani terapi makrolida, obat ini diperingatkan pada pasien dengan
faktor risiko kardiovaskular: pemanjangan interval QT, hipokalemia,
hipomagnesemia, bradikardia, dan penggunaan agen antiaritmia secara
bersamaan.29
J ALERGI KLIN IMMUNOL PRAKTEK
JULI/AGUSTUS 2015
Pengurangan eksaserbasi Peningkatan fungsi paru-paru Memperbaiki gejala dan/atau QOL
SEBUAH
B B
A (formoterol A (formoterol, salmeterol, A (formoterol, salmeterol,
dan salmeterol) dan indacaterol) dan indacaterol)
SEBUAH SEBUAH
B SEBUAH
B B
SEBUAH SEBUAH* SEBUAH*
A/B (sedang/berat) B B
TERAPI INVASIF NONPHARMAKOLOGI Operasi
pengurangan volume paru-paru
Penghapusan lobus hiperinflasi dapat mengurangi peregangan
diafragma, meningkatkan tekanan recoil elastis, dan meningkatkan
mekanik paru-paru. Pemilihan pasien yang cermat untuk operasi
pengurangan volume paru (LVRS) diperlukan untuk memastikan
manfaat maksimal. LVRS telah menunjukkan manfaat kematian pada
pasien dengan emfisema dominan lobus atas dan kapasitas latihan
pascarehabilitasi yang rendah. Peningkatan kualitas hidup dan
kapasitas latihan dicatat pada pasien dengan emfisema dominan lobus
atas dan kapasitas latihan pascarehabilitasi yang tinggi tanpa manfaat
kematian. Peningkatan mortalitas diamati pada pasien yang menjalani
LVRS dengan COPD yang sangat parah (FEV .).1- 20% diprediksi) dan
emfisema homogen atau kapasitas difusi yang sangat berkurang (DL
BERSAMA- 20% diprediksi).2
Pengurangan volume paru-paru bronkoskopi
Berbagai modalitas pengurangan volume paru bronkoskopi (alat
pemblokiran bronkus, remodeling jaringan, dan bypass jalan napas)
telah dipelajari, tetapi banyak percobaan sedang berlangsung.2Alat
penghambat bronkus—sumbat/keran dan katup—mengurangi aliran
udara ke dalam bronkiolus tertentu untuk menginduksi atelektasis
pada paru yang emfisema. Uji coba perangkat pemblokiran ini memiliki
peningkatan sederhana di FEV1, Tes jalan kaki 6 menit (6MWT), atau
QOL.30Yang terbesar dari percobaan ini adalah Sistem Katup
Endobronkial Zephyr yang mengacak 321 pasien ke perawatan standar
atau katup endobronkial. FEV1meningkat sebesar 6,8% dan 6MWT
sebesar 5,8%.31Modalitas remodeling jaringan berusaha untuk
meruntuhkan paru-paru emfisematous yang disfungsional dan
menutup ventilasi kolateral ke area ini. Ini termasuk sealant AeriSeal
(percobaan acak ditutup tetapi belum dipublikasikan), kumparan logam
PneumRx (uji coba acak sedang berlangsung), dan uap air panas
InterVapor.30Akhirnya, Exhale Drug-Eluting Stent dirancang untuk
menciptakan jalur aksesori bagi udara untuk keluar dari paru-paru yang
hiperinflasi. Namun, percobaan acak internasional dari 315 subjek tidak
menemukan peningkatan skor mMRC, 6MWT, FEV1, atau FVC.32
J ALLERGY CLIN IMMUNOL PRACT
VOLUME 3, NOMOR 4
Transplantasi paru-paru
Pasien dengan PPOK sangat parah (FEV)1<20% diprediksi) mungkin
mendapat manfaat dari transplantasi paru-paru, tetapi kriterianya
sempit, biayanya tinggi, dan donor organ jarang. Kriteria untuk
merujuk pasien PPOK untuk transplantasi paru termasuk indeks BODE (
bindeks massa ody, aliran udaraHaigangguan,dsesak napas, dane
kapasitas xercise) dari 5 (menyimpulkan 57% kelangsungan hidup 4
tahun) serta riwayat (a) hiperkapnea (tekanan parsial karbon dioksida
arteri > 50 mm Hg) dalam pengaturan eksaserbasi; (b) hipertensi
pulmonal, kor pulmonal, atau keduanya meskipun terapi oksigen; dan
(c) FEV1< 20% diprediksi dengan DLBERSAMA< 20% prediksi atau distribusi
homogen dari emfisema.2
KOMORBIDITAS DAN COPD
Komorbiditas merajalela pada PPOK dari kombinasi gaya hidup,
penyakit pernapasan kronis, dan kerentanan genetik. Pasien sering
memiliki satu atau lebih hal berikut: gagal jantung kongestif, penyakit
arteri koroner, obesitas, diabetes, osteoporosis, dan depresi. Tidak
mengherankan, kanker paru-paru memiliki insiden yang lebih tinggi
pada pasien dengan PPOK.2
Prevalensi depresi pada pasien PPOK diperkirakan 10% sampai
42%. Hal ini terkait dengan cacat fisik, terapi oksigen jangka
panjang, dispnea berat, FEV1<50% prediksi, adanya penyakit
penyerta lain, tinggal sendiri, jenis kelamin perempuan, perokok
saat ini, dan status sosial ekonomi rendah. Depresi kurang dikenali
dan diobati pada pasien dengan PPOK yang dapat mempengaruhi
kepatuhan pengobatan, aktivitas fisik, dispnea, rehospitalisasi, dan
kematian. Dengan demikian pasien dengan PPOK harus diskrining
untuk depresi dan diobati. Alat yang divalidasi dan umum
digunakan untuk skrining adalah Kuesioner Kesehatan Pasien33(
phqscreeners.com/pdfs/02_PHQ-9/English.pdf).
PERAWATAN PALIATIF PADA COPD
Pada fase terminalnya, PPOK ditandai dengan gejala yang menurun,
eksaserbasi berulang, dan penurunan kesehatan. Mortalitas setelah
eksaserbasi akut berkisar antara 23% hingga 80% tergantung pada
komorbiditas yang menyertai seperti penyakit kardiovaskular dan
keganasan. Komorbiditas yang dibahas sebelumnya berkontribusi pada
penurunan kualitas hidup dan kematian. Menggabungkan rawat inap
dan rawat jalan paliatif dapat meningkatkan kualitas hidup,
mengoptimalkan fungsi, mengurangi gejala, dan bahkan
memperpanjang hidup.2
RINGKASAN
Penatalaksanaan PPOK adalah kompleks dan memerlukan
pendekatan multitier dengan perawatan pencegahan dan rehabilitasi,
rejimen inhaler berdasarkan tingkat keparahan dan gejala (Gambar 1),
terapi oksigen, dan rujukan untuk perawatan invasif (pengurangan
volume paru-paru, transplantasi) bila diindikasikan.Tabel III
menunjukkan tingkat bukti di balik terapi yang direkomendasikan
untuk COPD. Perawatan pencegahan menekankan berhenti merokok
dan vaksinasi. Partisipasi dalam rehabilitasi paru dapat mempercepat
jalan menuju pemulihan setelah eksaserbasi. Regimen inhaler harus
dipilih dengan hati-hati tergantung pada kelompok GOLD (Gambar 2).
Terapi kombinasi baru sekali sehari dapat meningkatkan kepatuhan
pengobatan. Penambahan teofilin oral atau terapi antiinflamasi
makrolida didasarkan pada kegagalan pasien untuk memperbaiki
terapi standar dan faktor risiko kardiovaskularnya. Penambahan
roflumilast dapat dipertimbangkan untuk pasien yang gagal
memperbaiki terapi standar dan memiliki penyakit kronis
BELLINGER DAN PETERS 477
bronkitis. Terapi oksigen telah terbukti memperpanjang hidup dan
diindikasikan pada pasien yang memenuhi kriteria tertentu. Akhirnya, pasien
tertentu dapat mengambil manfaat dari operasi pengurangan volume paru-
paru (emfisema dominan lobus atas) atau transplantasi paru-paru (FEV).1<
20% diprediksi).
REFERENSI
1. Asosiasi Paru-paru Amerika. Lembar fakta penyakit paru obstruktif kronik.
Tersedia dari:http://www.lung.org/lung-disease/copd/resources/facts-figures/
COPD-Fact-Sheet.html.
2. Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis. Strategi Global untuk
Diagnosis, Penatalaksanaan, dan Pencegahan Penyakit Paru Obstruktif Kronis.
Diperbarui 2015. Tersedia dari:http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/
GOLD_Report_2015.pdf.
3.Anthonsen NR, Connett JE, Kiley JP, Bailey WC, Buist AS, Conway WA Jr, dkk.
Pengaruh intervensi merokok dan penggunaan bronkodilator antikolinergik
inhalasi terhadap laju penurunan FEV11. Kajian Kesehatan Paru-paru. JAMA
1994;373:1497-505.
4.Wilson DH, Wakefield MA, Steven ID, Rohrsheim RA, Esteman AJ, Graham NM.
"Sick of Smoking": evaluasi intervensi penghentian merokok minimal yang
ditargetkan dalam praktik umum. Med J Aust 1990;152:518-21.
5.Chapman KR, Rennard SI, Dogra A, Owen R, Lessen C, Kramer B. Penyelidik Studi
INDORSE. Keamanan dan kemanjuran jangka panjang indacaterol, kerja panjang
b2-agonis, pada subjek dengan PPOK: studi terkontrol plasebo secara acak.
Dada 2011;140:68-75.
6.Watz H, Krippner F, Kirsten A, Magnussen H, Vogelmeier C. Indacaterol
meningkatkan hiperinflasi paru-paru dan aktivitas fisik pada pasien
dengan penyakit paru obstruktif kronik sedang—studi acak, multicenter,
doubleblind, terkontrol plasebo. BMC Pulm Med 2014;14:158.
7.Ulrik CS. Khasiat salmeterol inhalasi dalam pengelolaan perokok dengan
penyakit paru obstruktif kronik: studi silang acak, buta ganda, terkontrol
plasebo, studi silang pusat tunggal. Dada 1995;50:750-4.
8.Boyd G, Morice AH, Pounsford JC, Siebert M, Peslis N, Crawford C. Evaluasi
salmeterol dalam pengobatan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK).
Eur Respir J 1997;10:815-21.
9.Kew KM, Mavergames C, Walters JA. Beta2-agonis kerja lama untuk penyakit
paru obstruktif kronik. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD010177.
10.Peters S, Dykewicz M. Bab 97: Terapi antikolinergik. Dalam: Adkinson NF,
Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Heher RE,
editor. Alergi Middleton: Prinsip & Praktek. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2014. hal. 1552-66.
11.Appleton S, Jones T, Poole P, Pilotto L, Adams R, Lasserson TJ, dkk. Ipratropium
bromida versus short-actingb2agonis untuk penyakit paru obstruktif kronik
yang stabil. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD001387.
12.Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, dkk; Penyelidik
Studi UPLIFT. Percobaan 4 tahun tiotropium pada penyakit paru obstruktif
kronik. N Eng J Med 2008;359:1543-54.
13.Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, Schmidt H, Rutten-van Molken MP,
Beeh KM, dkk; Investigator POET-COPD. Tiotropium versus salmeterol
untuk pencegahan eksaserbasi PPOK. N Engl J Med 2011;364:1093-103.
14.Wedzicha JA, Calverley PM, Seemungal TA, Hagan G, Ansari Z, Stockley RA;
INSPIRE Investigator. Pencegahan eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik
dengan salmeterol/flutikason propionat atau tiotropium bromida.
Am J Respir Crit Care Med 2008;177:19-26.
15.Singh S, Loke YK, Furberg CD. Antikolinergik inhalasi dan risiko kejadian
kardiovaskular utama pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik:
tinjauan sistematis dan meta-analisis. JAMA 2008;300:1439-50.
16.Celli B, Decramer M, Leimer I, Bogel U, Kesten S, Tashkin DP. Keamanan kardiovaskular
tiotropium pada pasien dengan PPOK. Dada 2010;137:20-30.
17.Singh S, Loke YK, Enright PL, Furberg CD. Kematian terkait dengan inhaler kabut
tiotropium pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik: tinjauan
sistematis dan meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak. BMJ 2011;
343:d3215.
18.Wise RA, Anzueto A, Cotton D, Dahl R, Devins T, Disse B, dkk; Penyidik
TIOSPIR. N Engl J Med 2013;369:1491-501.
19.Decramer M, Anzueto A, Kerwin E, Kaelin T, Richard N, Kawah G. Khasiat dan
keamanan umeclidinium plus vilanterol versus tiotropium, vilanterol, atau
monoterapi umeclidinium selama 24 minggu pada pasien dengan penyakit
paru obstruktif kronik: hasil dari dua multicenter, dibutakan , uji coba
terkontrol secara acak. Lancet Respir Med 2014;2:472-86.
20.Celli B, Kawah G, Kilbride S, Mehta R, Tabberer M, Kalberg CJ. Terapi
umeclidinium/vilanterol 124/25 ng sekali sehari pada PPOK: studi
terkontrol secara acak. Dada 2014;145:981-91.
478 BELLINGER DAN PETERS
21.Caverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW; Penyidik
TORCH. Salmeterol dan flutikason propionat dan kelangsungan hidup pada
penyakit paru obstruktif kronik. N Engl J Med 2007;356:775-89.
22.Nannini LJ, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P. Kortikosteroid gabungan dan beta-
agonis kerja lama dalam satu inhaler versus plasebo untuk penyakit paru
obstruktif kronik. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD003794.
23.Martinez FJ, Boscia J, Feldman G, Scott-Wilson C, Kilbride S, Fabbri L, dkk. Fluticasone
furoate / vilanterol (100/25; 200/25mg) meningkatkan fungsi paru-paru pada PPOK:
uji coba secara acak. Respir Med 2013;107:550-9.
24.Kerwin EM, Scott-Wilson C, Sanford L, Rannard S, Agusti A, Barnes Nm, dkk.
Percobaan acak fluticasone furoate / vilanterol (50/25mg: 100/25mg) pada
fungsi paru pada PPOK. Respir Med 2013;107:560-9.
25.Dransfield MT, Bourbeau J, Jones PW, Hanaia NA, Mahler DA, Vestbo J, dkk.
Flutikason furoat dan vilanterol inhalasi sekali sehari versus vilanterol hanya
untuk pencegahan eksaserbasi PPOK: dua ulangan double-blind, kelompok
paralel, uji coba terkontrol secara acak. Lancet Respir Med 2013; 1:210-23.
26.Caverley PM, Sanchez-Toril F, McIvor A, Teichmann P, Bredenbrocker D, Fabbri
LM. Efek pengobatan 1 tahun dengan roflumilast pada penyakit paru obstruktif
kronik yang parah. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:154-61.
27.Martinez FJ, Calverley PM, Geohring UM, Brose M, Fabbri LM, Rabe KF. Efek
roflumilast pada eksaserbasi pada pasien dengan obstruktif kronik berat
J ALERGI KLIN IMMUNOL PRAKTEK
JULI/AGUSTUS 2015
penyakit paru-paru yang tidak terkontrol dengan terapi kombinasi (REACT): uji coba
terkontrol acak multicenter. Lancet 2015;385:857-66.
28.Albert RK, Connett J, Bailey WC, Casaburi R, Cooper JA Jr, Criner GJ, dkk.
Azitromisin untuk pencegahan eksaserbasi PPOK. J Engl J Med 2011;
365:689-98.
29.Albert RK, Schuller JL, Jaringan Penelitian Klinis COPD. Antibiotik makrolida
dan risiko aritmia jantung. Am J Respir Crit Care Med 2014;189: 1173-80.
30.Bellinger CR, Prakash B, Chatterjee AB. Pulmonologi intervensi: apa yang dapat ditawarkannya
kepada pasien Anda? Clin Pulm Med 2013;20:320-9.
31.Sciurba FC, Ernst A, Herth FJ, Strange C, Criner GJ, Marquette CH, dkk. Sebuah
studi acak katup endobronkial untuk emfisema lanjut. Bahasa Inggris
J Med 2010;363:1233-44.
32.Shah PL, Slebos DJ, Cardoso PF, Cetti E, Voelker K, Levine B, dkk. Pengurangan volume
paru-paru bronkoskopi dengan stent jalan napas ekspirasi untuk emfisema
(percobaan EASE): uji coba multicenter acak, terkontrol palsu. Lancet 2011;378:
997-1005.
33.Maurer J, Rebbaprogada V, Borson S, Goldstein R, Kunik ME, Yohannes AM, dkk. Panel
Lokakarya ACCP tentang Kecemasan dan Depresi pada COPD. Kecemasan dan depresi
pada COPD: pemahaman saat ini, pertanyaan yang belum terjawab dan kebutuhan
penelitian. Dada 2008;134(Suppl):43S-56S.