KUNJUNGAN RUMAH BALITA GIZI BURUK/GIZI KURANG

DI KABUPATEN KARAWANG TAHUN 2023

: Tanggal Kunjungan Rumah :………………………

A Indentitas Kasus
1 Nama Anak : Hasil Validasi
2 Jenis Kelamin :
3 Umur :
4 Berat Badan (Kg) :
5 Tinggi Badan (Cm) :
6 Status Gizi ( BB/U ) :
7 Status Gizi BB/PB atau BB/TB :
8 Status Gizi PB/U atau TB/U :
9 Anak Ke/ dari :
10 Nama Ayah :
11 Pekerjaan :
12 Pendidikan :
13 Nama Ibu :
14 Pekerjaan :
15 Pendidikan :
16 Alamat :
17 Desa/Kel :
18 Puskesmas/Kec : CIKAMPEK

B Keadaan Sosial Ekonomi Ya Tidak

1 Apakah kasus berasal dari KK miskin
2 Apakah sudah memiliki Kartu Miskin/ Jamkesmas
Jika tidak,alasannya

C Keadaan Gzii dan Penyakit

Gejala yang di jumpai Ya Tidak
1 Kwarsiokor
Wajah bulat dan sembab( moon face)
Cengeng dan rewel
Apatis
Rambut tipis,seperti rambut jangung
Bengkak/Oedema pada kedua punggung kaki
Bercak merah kehitaman ditungkai atau di pantat
2 Marasmus
Anak sangat kurus
Wajah seperti orangtua
Cengeng dan rewel
Kulit keriput
Tulang iga tampak jelas(iga gambang)
Pantat kendur ( baggypants)
3 Marasmus-Kwarsiokor
( Terdapat gejala keduannya)

Penyakit penyerta
1 TBC
2 ISPA
3 DIARE
4 CAMPAK
5 Lain-lain

D Riwayat Pola Makan

1 Apakah ASI yang keluar pertama kali setelah melahirkan diberikan pada bayi?
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2 Sampai umur berapa diberikan ASI saja?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3 Kapan anak mulai disapih?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4 Umur berapa mulai diperkenalkan makanan padat ( makanan selain ASI)?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5 Jenis makanan padat apa yang diberikan pertama kali?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6 Riwayat pola makan pada saat 0-24 bulan ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Umur Jenis bahan makanan
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
7 Konsumsi makanan dalam 1 hari ( 24 Jam ) yang lalu
Banyak di Konsumsi
Waktu Makan Masakan /Menu Bahan Makanan
URT Berat
Pagi

Siang

Malam

E Pola Asuh dan Pengetahuan Ibu tentang Kesehatan

1 Anak diasuh oleh siapa ? (bila jawaban selain ibu kandung beri penjelasan )
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
2 Status orang tua

3 Sanitasi lingkungan rumah

a. Tempat Tinggal
b. Sumber Air minun

4 Konsistensi kehadiran penimbangan di posyandu

a. Sering b. Jarang

5 Waktu lahir ( Isi sesuai jawaban responden )

a.
b. Berat badan waktu lahir

6 Imunisasi yang sudah diperoleh

a. Imunisasi yang diberikan
BCG dan Polio I

7 Kapsul vitamin A
a Kapsul vitamin A sudah di
berika 2 x
 8 Jumlah kelahiran dalam keluarga

9 Jumlah anak hidup

10 Jumlah anak yang meninggal/tidak

11 Alasan kematian anak

12 Ibu Balita peserta KB

ya di suntik
13 Kebiasaan mencuci tangan sebelum makan ? Kadang-kadang
……………………………………………………………………………………………………………………
14 Pemahaman ibu balita tentang KMS ?
……………………………………………………………………………………………………………………
15 Pengetahuan ibu tentang tanda-tanda anak gizi buruk dan bahayanya ?
……………………………………………………………………………………………………………………
16 Hal-Hal yang perlu dilaporkan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
RENCANA INTERVENSI
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Yang Melakukan Kunjungan

(Latifiani Kholifasari, S.Gz)

 DAFTAR TILIK
KUNJUNGAN RUMAH IBU HAMIL KEK DAN ANEMIA
TAHUN 2023

Tanggal Kunjungan : ………………………………

Desa : ………………………………
Puskesmas : CIKAMPEK

Identitas Ibu Identitas Suami

Nama : ……………………………… Nama : ………………………………
Umur : ……………………………… Umur : ………………………………
Pekerjaan : ……………………………… Pekerjaan : ………………………………
Alamat : ………………………………

Hamil Anak Ke : ……………………………… LiLA : ………… Cm

Jumlah Lahir Hidup : ……………………………… HB : …………… gr %
BB sebelum Hamil : ……………………………… Pemeriksaan Lab Penunjang
Berat Badan Sekarang : ………… Kg ………………………………….. : ………………………………
Tinggi Badan : ……….… Cm ………………………………….. : ………………………………
IMT : ………………………………

Riwayat Penyakit : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat Konsumsi Makanan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat Minum Tablet Fe : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

RENCANA INTERVENSI
Konseling (Materi Konseling)
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Terapi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Cikampek,……………………………
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Petugas Pelaksana
CIKAMPEK

dr. Sari Ali Astuti Latifiani Kholifasari, S.Gz

NIP. 19680903 199903 2 002 NIP. 19870813 201902 2 002
 DATA RECALL 24 JAM

Tanggal Kunjungan:
Nama :
Usia :

Banyak di Konsumsi Nilai Gizi

Waktu Makan Masakan /Menu Jenis Bahan Makanan
URT Berat Energi Protein Lemak KH Serat
Pagi

Siang

Malam

Jumlah Total

Petugas Recall

(Latifiani Kholifasari, S.Gz)