Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

08060406 - PAGAR DEWA

No Kunjungan: 080604060523P000248

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 10/06/1975

Nomor Kartu Peserta : 0002863319231 Umur : 47 tahun 10 bulan 25

NIK : 1812085006750002 Tanggal Pelayanan : 05/05/2023

Nama : ISTUTI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : PAGAR DEWA SUKA

Nomor HP : 085758330162

Pelayanan:
1 Pelayanan Ambulance

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ISTUTI

No telp yang dapat dihubungi:

30/05/2023 10:55:57