KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN (LPMP) PROVINSI BALI

INSTRUMEN VERIFIKASI DAN VALIDASI
DATA POKOK PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH TAHUN 2022

NAMA SEKOLAH :
NPSN :
JENJANG :
ALAMAT SEKOLAH :
KAB / KOTA :
NAMA KEPALA SEKOLAH :
NO. HP KEPALA SEKOLAH :
NAMA PETUGAS DISDIK :
NAMA PETUGAS LPMP :
TANGGAL VERVAL :

INFORMASI UMUM

NO ASPEK Jumlah Keterangan

Guru
1
(induk dan non induk, tdk termasuk KS)

2 Peserta Didik

Bangunan
3
(Jumlah Bangunan)

4 Ruang Kelas

5 Perpustakaan

Laboratorium
6
(Semua Laboratorium)

TINDAKAN
PENYEBAB TIDAK VALID
NO ASPEK/ URAIAN YA TIDAK VALIDASI YANG
(Jika Jawaban Tidak)
DILAKUKAN
A IDENTITAS SEKOLAH
NPSN Satuan Pendidikan terisi dengan
1
benar dan wajar

Nama Kepala Sekolah terisi dengan benar

2
dan wajar

Nomor Telepon Kepala Sekolah terisi

3
dengan benar dan wajar

Email Kepala Sekolah telah Terisi dengan

4
benar dan wajar
 TINDAKAN
PENYEBAB TIDAK VALID
NO ASPEK/ URAIAN YA TIDAK VALIDASI YANG
(Jika Jawaban Tidak)
DILAKUKAN

Email Sekolah telah Terisi dengan benar

5
dan wajar

Bentuk Pendidikan telah terisi dengan

6
benar dan wajar

Status Sekolah telah Terisi dengan benar

7
dan wajar

Nama Sekolah telah Terisi dengan benar

8
dan wajar

Isian ketersedian menerima BOS telah

9
terisi dengan benar dan (Negeri)

Isian kepemilikan tanah telah terisi dengan

10
benar dan wajar (Negeri)

Isian Waktu Penyelenggaraan sekolah

11
telah terisi dengan benar dan wajar

Isian SK Pendirian Sekolah sekolah telah

12
terisi dengan benar dan wajar

Isian Tanggal SK Pendirian Sekolah

13
sekolah telah terisi dengan benar dan wajar

Isian SK Izin Operasional Sekolah sekolah

14
telah terisi dengan benar dan wajar

Isian Tanggal SK Izin Operasional Sekolah

15
sekolah telah terisi dengan benar dan wajar

Isian Daya Listrik telah terisi dengan benar

16
dan wajar

Isian sumber listrik telah terisi dengan

17
benar dan wajar

Isian Akses Internet telah terisi dengan

18
benar dan wajar

Data Rekening Sekolah terisi dengan benar

19
dan wajar
B GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama PTK terisi dengan benar dan wajar

Tanggal Lahir dan Usia PTK terisi dengan

2
benar dan wajar

Nomor Telepon PTK terisi dengan benar

3
dan wajar
 TINDAKAN
PENYEBAB TIDAK VALID
NO ASPEK/ URAIAN YA TIDAK VALIDASI YANG
(Jika Jawaban Tidak)
DILAKUKAN

4 Email PTK terisi dengan benar dan wajar

SK CPNS terisi dengan benar dan wajar

5
(Untuk PNS)

TMT PNS terisi dengan benar dan wajar

6
(Untuk PNS)

Pangkat Golongan terisi dengan benar dan

7
wajar (Untuk PNS)

Tanggal CPNS terisi dengan benar dan

8
wajar (Untuk PNS)

Nama suami/istri terisi dengan benar dan

9
wajar (Bagi Yang Telah Menikah)

Pekerjaan suami/istri terisi dengan benar

10
dan wajar (Bagi Yang Telah Menikah)

TMT Pengangkatan terisi dengan benar

11
dan wajar

SK Pengangkatan terisi dengan benar dan

12
wajar

Nama Ibu Kandung terisi dengan benar

13
dan wajar

14 NIK dan KK terisi dengan benar dan wajar

15 NUPTK terisi dengan benar dan wajar

16 NIP terisi dengan benar dan wajar

Desa/Keluruhan terisi dengan benar dan

17
wajar

18 Nomor HP terisi dengan benar dan wajar

19 Email terisi dengan benar dan wajar

20 NPWP terisi dengan benar dan wajar

Sekolah Induk PTK terisi dengan benar

21
dan wajar
 TINDAKAN
PENYEBAB TIDAK VALID
NO ASPEK/ URAIAN YA TIDAK VALIDASI YANG
(Jika Jawaban Tidak)
DILAKUKAN

Lintang dan Bujur PTK terisi dengan benar

22
dan wajar(
C PESERTA DIDIK
Data NIK dan KK peserta didik terisi
1
dengan benar dan wajar

Nama Peserta Didik terisi dengan benar

2
dan wajar

Tanggal Lahir dan Usia Peserta Didik terisi

3
dengan benar dan wajar

NISN Peserta Didik terisi dengan benar

4
dan wajar

Nomor Telepon Peserta Didik terisi

5
dengan benar dan wajar

Email Peserta Didik terisi dengan benar

6
dan wajar

Nama Ibu Kandung Peserta Didik terisi

7
dengan benar dan wajar

Nama Ayah Peserta Didik terisi dengan

8
benar dan wajar

Pekerjaan Ibu Peserta Didik terisi dengan

9
benar dan wajar

Pekerjaan Ayah Peserta Didik terisi

10
dengan benar dan wajar

Penghasilan Ayah Peserta Didik terisi

11
dengan benar dan wajar

Penghasilan Ibu Peserta Didik terisi

12
dengan benar dan wajar

Nomor KIP Peserta Didik terisi dengan

13
benar dan wajar (Untuk Penerima KIP)

Anggota Rombel Peserta Didik terisi

14
dengan benar dan wajar

Tinggi Badan Peserta Didik terisi dengan

15
benar dan wajar

Berat Badan Peserta Didik terisi dengan

16
benar dan wajar

Lintang dan Bujur Peserta Didik terisi

17
dengan benar dan wajar(
 TINDAKAN
PENYEBAB TIDAK VALID
NO ASPEK/ URAIAN YA TIDAK VALIDASI YANG
(Jika Jawaban Tidak)
DILAKUKAN

Alamat dan Tempat tinggal Siswa terisi

18
dengan benar dan wajar

Alat transportasi Siswa terisi dengan benar

19
dan wajar
D ROMBONGAN BELAJAR
Rombongan Belajar memiliki wali kelas
1
(Jenis Rombel Reguler)

Rombongan Belajar Menggunakan Ruang

2
(Jenis Rombel Reguler)

Tingkat Rombongan Belajar Terisi Dengan

3
Benar dan Wajar
Anggota Rombongan Belajar Terisi
4 Dengan Benar dan Wajar (Jenis Rombel
Reguler)
Rombongan Belajar Memiliki JJM Benar
5
dan Wajar

6 Pembelajaran terisi lengkap dan wajar

E SARANA DAN PRASARANA

Tinggi Ruang terisi dengan benar dan
1
wajar

2 Lebar Ruang terisi dengan benar dan wajar

3 Ruang Kelas memiliki Meja dan Kursi

4 Lab Komputer Memiliki Komputer

5 Perpustakaan Memiliki Buku

Formulir Tanah dan Lokasi Tanah terisi

6
dengan benar dan wajar

Data Kondisi Bangunan terisi dengan

7
benar dan wajar

Data Kondisi Ruang terisi dengan benar

8
dan wajar

Data Status Kelaikan Alat terisi dengan

9
benar dan wajar
 TINDAKAN
PENYEBAB TIDAK VALID
NO ASPEK/ URAIAN YA TIDAK VALIDASI YANG
(Jika Jawaban Tidak)
DILAKUKAN

Bangunan yang dimiliki sudah diinput

10
dengan benar dan wajar
F CATATAN LAIN

OPERATOR DAPODIK DINAS PETUGAS VERVAL LPMP

( ) ( )
NIP NIP

KEPALA SEKOLAH

( )
NIP
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN (LPMP) PROVINSI BALI
INSTRUMEN VERIFIKASI DAN VALIDASI
DATA POKOK PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH TAHUN 2022

NAMA SEKOLAH :
NPSN :
JENJANG :
ALAMAT SEKOLAH :
KAB / KOTA :
NAMA KEPALA SEKOLAH :
NO. HP KEPALA SEKOLAH :
NAMA PETUGAS DISDIK :
NAMA PETUGAS LPMP :
TANGGAL VERVAL :

INFORMASI UMUM

NO ASPEK Jumlah Keterangan

Guru
1
(induk dan non induk, tdk termasuk KS)

2 Peserta Didik

Bangunan
3
(Jumlah Bangunan)

4 Ruang Kelas

5 Perpustakaan

Laboratorium
6
(Semua Laboratorium)

TINDAKAN
PENYEBAB TIDAK VALID
NO ASPEK/ URAIAN YA TIDAK VALIDASI YANG
(Jika Jawaban Tidak)
DILAKUKAN
A IDENTITAS SEKOLAH
NPSN Satuan Pendidikan terisi dengan
1
benar dan wajar

Nama Kepala Sekolah terisi dengan benar

2
dan wajar

Nomor Telepon Kepala Sekolah terisi

3
dengan benar dan wajar

Email Kepala Sekolah telah Terisi dengan

4
benar dan wajar
 TINDAKAN
PENYEBAB TIDAK VALID
NO ASPEK/ URAIAN YA TIDAK VALIDASI YANG
(Jika Jawaban Tidak)
DILAKUKAN

Email Sekolah telah Terisi dengan benar

5
dan wajar

Bentuk Pendidikan telah terisi dengan

6
benar dan wajar

Status Sekolah telah Terisi dengan benar

7
dan wajar

Nama Sekolah telah Terisi dengan benar

8
dan wajar

Isian ketersedian menerima BOS telah

9
terisi dengan benar dan (Negeri)

Isian kepemilikan tanah telah terisi dengan

10
benar dan wajar (Negeri)

Isian Waktu Penyelenggaraan sekolah

11
telah terisi dengan benar dan wajar

Isian SK Pendirian Sekolah sekolah telah

12
terisi dengan benar dan wajar

Isian Tanggal SK Pendirian Sekolah

13
sekolah telah terisi dengan benar dan wajar

Isian SK Izin Operasional Sekolah sekolah

14
telah terisi dengan benar dan wajar

Isian Tanggal SK Izin Operasional Sekolah

15
sekolah telah terisi dengan benar dan wajar

Isian Daya Listrik telah terisi dengan benar

16
dan wajar

Isian sumber listrik telah terisi dengan

17
benar dan wajar

Isian Akses Internet telah terisi dengan

18
benar dan wajar

Data Rekening Sekolah terisi dengan benar

19
dan wajar
B GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama PTK terisi dengan benar dan wajar

Tanggal Lahir dan Usia PTK terisi dengan

2
benar dan wajar

Nomor Telepon PTK terisi dengan benar

3
dan wajar
 TINDAKAN
PENYEBAB TIDAK VALID
NO ASPEK/ URAIAN YA TIDAK VALIDASI YANG
(Jika Jawaban Tidak)
DILAKUKAN

4 Email PTK terisi dengan benar dan wajar

SK CPNS terisi dengan benar dan wajar

5
(Untuk PNS)

TMT PNS terisi dengan benar dan wajar

6
(Untuk PNS)

Pangkat Golongan terisi dengan benar dan

7
wajar (Untuk PNS)

Tanggal CPNS terisi dengan benar dan

8
wajar (Untuk PNS)

Nama suami/istri terisi dengan benar dan

9
wajar (Bagi Yang Telah Menikah)

Pekerjaan suami/istri terisi dengan benar

10
dan wajar (Bagi Yang Telah Menikah)

TMT Pengangkatan terisi dengan benar

11
dan wajar

SK Pengangkatan terisi dengan benar dan

12
wajar

Nama Ibu Kandung terisi dengan benar

13
dan wajar

14 NIK dan KK terisi dengan benar dan wajar

15 NUPTK terisi dengan benar dan wajar

16 NIP terisi dengan benar dan wajar

Desa/Keluruhan terisi dengan benar dan

17
wajar

18 Nomor HP terisi dengan benar dan wajar

19 Email terisi dengan benar dan wajar

20 NPWP terisi dengan benar dan wajar

Sekolah Induk PTK terisi dengan benar

21
dan wajar
 TINDAKAN
PENYEBAB TIDAK VALID
NO ASPEK/ URAIAN YA TIDAK VALIDASI YANG
(Jika Jawaban Tidak)
DILAKUKAN

Lintang dan Bujur PTK terisi dengan benar

22
dan wajar(
C PESERTA DIDIK
Data NIK dan KK peserta didik terisi
1
dengan benar dan wajar

Nama Peserta Didik terisi dengan benar

2
dan wajar

Tanggal Lahir dan Usia Peserta Didik terisi

3
dengan benar dan wajar

NISN Peserta Didik terisi dengan benar

4
dan wajar

Nomor Telepon Peserta Didik terisi

5
dengan benar dan wajar

Email Peserta Didik terisi dengan benar

6
dan wajar

Nama Ibu Kandung Peserta Didik terisi

7
dengan benar dan wajar

Nama Ayah Peserta Didik terisi dengan

8
benar dan wajar

Pekerjaan Ibu Peserta Didik terisi dengan

9
benar dan wajar

Pekerjaan Ayah Peserta Didik terisi

10
dengan benar dan wajar

Penghasilan Ayah Peserta Didik terisi

11
dengan benar dan wajar

Penghasilan Ibu Peserta Didik terisi

12
dengan benar dan wajar

Nomor KIP Peserta Didik terisi dengan

13
benar dan wajar (Untuk Penerima KIP)

Anggota Rombel Peserta Didik terisi

14
dengan benar dan wajar

Tinggi Badan Peserta Didik terisi dengan

15
benar dan wajar

Berat Badan Peserta Didik terisi dengan

16
benar dan wajar

Lintang dan Bujur Peserta Didik terisi

17
dengan benar dan wajar(
 TINDAKAN
PENYEBAB TIDAK VALID
NO ASPEK/ URAIAN YA TIDAK VALIDASI YANG
(Jika Jawaban Tidak)
DILAKUKAN

Alamat dan Tempat tinggal Siswa terisi

18
dengan benar dan wajar

Alat transportasi Siswa terisi dengan benar

19
dan wajar
D ROMBONGAN BELAJAR
Rombongan Belajar memiliki wali kelas
1
(Jenis Rombel Reguler)

Rombongan Belajar Menggunakan Ruang

2
(Jenis Rombel Reguler)

Tingkat Rombongan Belajar Terisi Dengan

3
Benar dan Wajar
Anggota Rombongan Belajar Terisi
4 Dengan Benar dan Wajar (Jenis Rombel
Reguler)
Rombongan Belajar Memiliki JJM Benar
5
dan Wajar

6 Pembelajaran terisi lengkap dan wajar

E SARANA DAN PRASARANA

Tinggi Ruang terisi dengan benar dan
1
wajar

2 Lebar Ruang terisi dengan benar dan wajar

3 Ruang Kelas memiliki Meja dan Kursi

4 Lab Komputer Memiliki Komputer

5 Perpustakaan Memiliki Buku

Formulir Tanah dan Lokasi Tanah terisi

6
dengan benar dan wajar

Data Kondisi Bangunan terisi dengan

7
benar dan wajar

Data Kondisi Ruang terisi dengan benar

8
dan wajar

Data Status Kelaikan Alat terisi dengan

9
benar dan wajar
 TINDAKAN
PENYEBAB TIDAK VALID
NO ASPEK/ URAIAN YA TIDAK VALIDASI YANG
(Jika Jawaban Tidak)
DILAKUKAN

Bangunan yang dimiliki sudah diinput

10
dengan benar dan wajar
F CATATAN LAIN

OPERATOR DAPODIK DINAS KEPALA SEKOLAH

( ) ( )
NIP NIP