Nama peserta test :______________

Metro, Oktober 2022

Nomor : /RSIM/X/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Untuk dapat dilakukan visitasi

Kepada Yth;

di –
Tempat.

Dengan hormat,

Assalamualaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan keperluan Akreditasi Rumah Sakit Islam Metro maka bersama ini kami
mengajukan surat permohonan kepada bapak selaku ketua PERNEFRI SUMBAGSEL untuk
dapat melakukan visitasi Unit Hemodialisa di Rumah Sakit Islam Metro. Adapun sebagai
bahan pertimbangan maka bersama surat ini kami lampirkan pula :
- STR, SIP/SIPP Petugas Hemodialisa
- Struktur Organisasi Ruang Hemodialisa
- Sertifikat dokter penanggung jawab Hemodialisa
- Sertifikat mahir dialisis perawat Hemodialisa
- Ijazah dokter dan perawat Hemodialisa
- Foto copy hasil Laboratorium standar AAMI/Internasional

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Hormat kami,

___________________
Direktur