SURAT PERMOHONAN PERIZINAN

Lampiran : 2 Lembar
Perihal : Surat Permohonan Perizinan Survey & Pengambilan Data

Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Dirgahayu
UP. Kabid SBM Samarinda

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Saraswati
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jln. Ciptomangunkusumo Samarinda Seberang

Dengan ini mengajukan permohonan perizinan untuk dapat melakukan survey dana pengambilan
data berkenaan dengan keperluan Tugas Akhir (TA) yang meliputi :

- Data denah ruangan hemodialisa

- Data jalur kegiatan (flowchart) pada ruang hemodialisa
- Data utilitas air bersih dan pengelolaan limbah medis dan medis
- Data denah rumah sakit secara keseluruhan tampak atas
- Data jalur evakuasi rumah sakit
- Data fasilitas dan peralatan pada ruang HD
- Data jumalah pasien gagal ginjal dan pasien yang melakukan kegiatan HD di RS
Dirgahayu Samarinda pada tahun 2015 – 2017
- Wawancara berkenaan dengan kegiatan hemodialisa
- Dokumentasi seluruh ruangan pada unit HD
- Dokumentasi fasilitas dan peralatan pada ruang HD
- Dokumentasi jalur publik seperti : resepsionis, ruang tunggu, koridor
- Dokumentasi ruang medical check up
- Dokumentasi ruang laboratorium, apotik, radiologi, rekam medik , dan intensive care.
- Dokumentasi utilitas pada ruang HD
Dengan mengajukan surat ini kepada Bapak/ Ibu untuk sekiranya bisa memberikan izin.
Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak/ Ibu
saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Dewi Saraswati