Terapi farmakologi pada kehamilan

Mengetahui terapi farmakologik sebagai terapi pendahuluhan tata kelolah kasus ancaman
persalinan preterm.

World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa sekitar 60-80% morbiditas dan mortalitas
neonatal di seluruh dunia disebabkan oleh persalinan prematur dan sekitar 6-18% kejadiannya di
Indonesia.

Partus preterm adalah persalinan dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu atau berat bayi
kurang dari 2500 gram. Pada persalinan ini, bayi prematur mengalami gangguan tumbuh kembang
organ vital yang menyebabkan belum mampu untuk hidup di luar kandungan sehingga mengalami
kegagalan adaptasi yang dapat menimbulkan morbiditas bahkan mortalitas yang tinggi menurut
POGI.

Tokolitik merupakan agen farmakologis dan terapi yang digunakan dalam mencegah kelahiran
prematur, merelaksasi miometrium uterus dan menghambat kontraksi uterus sehingga dapat
memperpanjang masa kehamilan dan mengurangi komplikasi neonatal.

Tokolitik beraksi melalui berbagai mekanisme untuk menurunkan availabilitas ion kalsium
intraseluler yang akan menghambat interaksi aktin-myosin menurut Protocols Tocolytic.

Agen Tokolitik yang digunakan dalam praktek klinis digolongkan menjadi 5 bagian :Betamimetics,
Calcium channel blockers, Oxytocins receptor antagonist, Prostaglandin synthetase inhibitors dan
Magnesium sulfat menurut Protocols Tocolytic.

Obat yang digunakan sebagai tokolisis adalah Nifedipine dengan dosis 5-10 mg. Nifedipine dapat
diberikan sublingual setiap 15-20 menit dalam 3 dosis, dan 10-20 mg yang dapat diberikan melalui
mulut/oral selama 4-6 jam untuk persalinan prematur yang diberikan bersamaan dengan
kortikosteroid.

Manfaat kortikosteroid antenatal adalah untuk pematangan paru janin, mencegah sindrom
gangguan pernapasan, perdarahan intraventrikular dan kematian pada janin.

Rekomendasinya adalah betametason 12 mg I.M setiap 24 jam dalam 2 dosis atau deksametason 6
mg I.M setiap 12 jam dalam 4 dosis, untuk wanita hamil antara usia kehamilan 26-34 minggu yang
beresiko untuk bersalin prematur dalam 7 hari ke depan menurut Dipiro.
Dosis yang pernah dilakukan pada uji klinis adalah 10 mg sublingual setiap 15-20 menit selama 1 jam
pertama, hingga kontraksi berhenti, kemudian dilanjutkan dengan nifedipine lepas lambat 60–
160mg/hari tergantung pada kontraksi dan kondisi pasien.

Pemberian obat melalui rute sublingual merupakan pemberian obat yang diletakkan dibawah lidah
di mana obat akan larut dan diserap ke aliran darah melalui permukaan ventral lidah dan dasar
mulut. Tujuannya supaya efek yang diinginkan lebih cepat karena pembuluh darah di bawah lidah
merupakan pusat dari sakit sehingga kerusakan obat pada saluran cerna dan metabolisme di dinding
usus dan hati dapat dihindari (tidak melewati vena porta). Dalam hal permeabilitas, daerah rongga
mulut lebih permeabel dari bukal/daerah pipi.Obat cepat masuk ke sirkulasi sistemik dan tidak
mengalami first-pass metabolism (tingkat pertama).

Absorpsi obat melalui rute sublingual adalah 3-10 kali lebih besar dari rute oral.Rute pemberian oral
merupakan rute pemberian obat yang paling umum digunakan.Obat melalui rute yg paling kompleks
dan lama sampai pada organ target.Absorpsi obat melalui saluran cerna (lambung/usus halus),
memasuki sirkulasi portal dan obat mengalami metabolisme tingkat pertama (first-pass metabolism)
di hati menurut Neha Narang.

Pengelolah persalinan kurang bulan

Manajemen pengelolaan persalinan kurang bulan mencakup: tirah baring (bedrest), hidrasi dan
sedasi, terapi relaksasi, pemberian tokolitik, pemberian steroid, pemberian antibiotik, emergency
cerclage, perencanaan persalinan dan pemberian neuroprotector.

A.Tirah baring (bedrest)

Pentingnya istirahat rebah disesuaikan dengan kebutuhan ibu, namun secara statistik tidak terbukti
dapat mengurangi kejadian persalinan kurang bulan (POGI Cabang Bandung, 2011). Menurut Jain
dan Bennerman (2019) pentingnya bedrest sebagai langkah awal dalam pengelolaan prematur yang
berisiko, hal ini didukung oleh penelitian observasional yang mengidentifikasi hubungan antara
aktivitas fisik yang intens dengan kelahiran prematur yaitu dari 1.266 wanita yang istirahat di tempat
tidur dibandingkan dengan plasebo tanpa intervensi, hasilnya tidak ditemukan perbedaan yang
signifikan antar kelompok persalinan prematur spontan sebelum usia kehamilan 37 minggu.

B. Hidrasi dan sedasi Pemberian hidrasi oral maupun intravena sering dilakukan untuk mencegah
persalinan preterm, karena sering terjadi hipovolemik pada ibu dengan kontraksi prematur,
walaupun mekanisrne biologisnya belum jelas. Pemberian preparat morfin dapat digunakan untuk
mendapatkan efek sedasi (POGI Cabang Bandung, 2011). Adapun hidrasi cairan intravena sering
digunakan pada pasien yang datang dengan gejala persalinan prematur dengan tujuan bahwa cairan
ekstra mungkin memiliki efek tokolitik.

C. Terapi relaksasi Menurut Jain dan Bennerman (2019) mengemukakan bahwa dampak psikologis
akibat stres atau kehamilan sampai saat ini belum jelas. Beberapa teknik relaksasi yang digunakan
seperti meditasi, pijat prenatal, yoga, refleksologi, latihan pernapasan, visualisasi, terapi musik, dan
aromaterapi sebagai metode pengobatan untuk persalinan prematur dievaluasi oleh Cochrane dari
11 penelitian menggunakan randomized controlled trials pada 833 wanita.
D. Pemberian tokolitik Pemberian tokolitik tidak terbukti memperbaiki luaran kehamilan pada
persalinan preterm (RCOG, 2011 dalam POGI Surabaya, 2016). Hal ini seperti yang diungkapkan oleh
Berghella (2017) bahwa tidak ada tokolitik yang terbukti aman dan manjur dapat memperbaiki
morbiditas dan kematian perinatal.

Berikut beberapa rujukan tokolitik yang dilakukan di beberapa rumah sakit di Indonesia.

1. Nifedipin Nifedipin adalah antagonis kalsium diberikan per oral. Dosis inisial 20 mg,
dilanjutkan 10-20 mg, 3-4 kali perhari, disesuaikan dengan aktivitas uterus sampai 48 jam,
dosis maksimal 160mg/hari. Keuntungan nifedipine yaitu pemberiannya secara oral, efikasi
cukup baik dan sedikit efek samping. Kontraindikasinya yaitu hipotensi, penyakit jantung ibu,
dan alergi golongan calcium channel blocker
2. COX (cyclo-oxygenasei-Z inhibitors) Indomethacin dosis awal 100 mg, dilanjutkan 50 mg per
oral setiap 6 jam untuk 8 kali pemberian. Jika pemberian lebih dari dua hari, dapat
menimbulkan oligohidramnion akibat penurunan renal blood flow janin. Indometachin
direkomendasikan pada kehamilan ≥32 minggu karena dapat mempercepat penutupan
duktus arteriosus (PDA).
3. Magnesium sulfat (MgSO4) WHO (2015) direkomendasikan untuk ibu hamil dengan risiko
persalinan preterm sebelum usia kehamilan 32 minggu untuk mencegah cerebral palsy bayi
dan anak-anak. Jika diberikan pada usia kehamilan 24-32 minggu akan terjadi kelahiran
dalam 24 jam, idealnya diberikan minimal 4-6 jam sebelum persalinan. Namun jika kondisi
perlu dilakukan cito <4 jam, tidak perlu diberikan MgSO4
4. Atosiban Atosiban adalah suatu analog oksitosin yang bekerja pada reseptor oksitosin dan
vasopressin, dosis awal 6,75 mg bolus dalam satu menit, diikuti 18 mg/jam selama 3 jam per
infus, kemudian 6 mg/jam selama 45 jam, dosis maksimal 330 mg.
5. Beta2-sympathomimetics Saat ini sudah banyak ditinggalkan, preparat yang biasa dipakai
adalah ritodrine, terbutaline, salbutamol, isoxsuprine, jenoterol dan hexoprenaline. Contoh:
Ritodrin (Yutopar) Dosis: 50 mg dalam 500 ml larutan glukosa 5%. Dimulai dengan 10 tetes
per menit dan dinaikkan 5 tetes setiap 10 menit sampai kontraksi uterus hilang. Infus harus
dilanjutkan 48 jam setelah kontraksi hilang. Selanjutnya diberikan dosis pemeliharaan satu
tablet (10 mg) setiap 8 jam setelah makan. Nadi ibu, tekanan darah dan denyut jantung janin
harus dimonitor selama pengobatan.
6. Progesteron dapat mencegah persalinan preterm, injeksi alpha-hydroxyprogesterone
caproate menurunkan persalinan preterm berulang, dosis 50 mg (1 mL) IM tiap minggu
sampai 37 minggu kehamilan atau sampai persalinan, pemberian dimulai 16-21 minggu
kehamilan.

E. Pemberian steroid Pemakaian kortikosteroid dapat menurunkan kejadian RDS, kematian neonatal
dan perdarahan intraventrikuler (IVH). Dianjurkan pada kehamilan 24-34 minggu, namun dapat
dipertimbangkan sampai 36 minggu. Kontra indikasi: infeksi sistemik yang berat (tuberkulosis dan
korioamionitis). Betametason merupakan obat terpilih, diberikan secara injeksi intramuskuler
dengan dosis 12 mg dan diulangi 24 jam kemudian. Efek optimal dapat dicapai dalam 1-7 hari
pemberian, setelah 7 hari efeknya masih meningkat. Apabila tidak terdapat betametason, dapat
diberikan dexamethason dengan dosis 2x5 mg intramuskuler perhari selama 2 hari.
F. Antibiotika Pemberian antibiotika pada persalinan tanpa infeksi tidak dianjurkan karena tidak
dapat meningkatkan luaran persalinan. Pada ibu dengan ancaman persalinan preterm dan terdeteksi
adanya vaginosis bacterial:pemberian klindamisin (2x300 mg sehari selama 7 hari) atau metronidazol
(2x500 mg sehari selama 7 hari) atau eritromisin (2x500 mg sehari selama 7 hari) akan bermanfaat
bila diberikan pada usia kehamilan

Beberapa rekomendasi WHO (2015) tentang pemberian antibiotika yaitu tidak diberikan pada ibu
yang mengalami persalinan preterm dengan membran amnion yang intak dan tanpa tanda infeksi,
direkomendasikan pada ibu dengan ketuban pecah dini preterm, penggunaan kombinasi amoxicilin
ada asam clavulanat (co-amoxiclav) tidak direkomendasikan pada ibu dengan ketuban pecah dini
preterm. Indikasi pemberian antibiotika jika didapat ketuban pecah prematur dengan tanda-tanda
korionamnionitis.

G.Emergency cerclage Di negara maju telah dilakukan emergency cerclage pada ibu hamil dengan
pembukaan dan pendataran serviks yang nyata tanpa kontraksi. Secara teknik hal ini sulit dilakukan
dan berisiko untuk terjadi pecah ketuban.

H. perencanaan persalinan : Persalinan preterm harus dipertimbangkan kasus perkasus, dengan

mengikut sertakan pendapat orang tuanya. Untuk kehamilan <32

I. Pemberian neuroprotector : bahwa karena adanya asosiasi kuat antara early preterm birth dengan
morbiditas neurodevelopmental, intervensi antenatal atau perinatal sangat dibutuhkan seperti
pemberian tokolisis, kortikosteorid dan MgSO4 dan di negara tertentu pemberian surfactant. 1

1. Herman S, Tri Joewono H. Buku Acuan Persalinan Kurang Bulan (Prematur) 1. Buku Acuan
Persalinan Kurang Bulan 1. 2015;16–26.

LO 1 : ANATOMI REPRODUKSI WANITA

LO 2 : FISIOLOGI NORMAL DARI PERSALINAN

Persalinan normal ditandai oleh adanya aktifitas miometrium yang paling lama dan besar kemudian
melemah kearah serviks. Dimana fundus mengalami perubahan organ yang lunak selama kehamilan
menjadi berkontraksi sehingga dapat mendorong janin keluar melalui jalan lahir.

LO 3 : JENIS JENIS KONTRAKSI

a. Kontraksi Palsu

► Persalinan palsu (Braxton-Hicks kontraksi)

 ► Biasanya terjadi sekitar bulan keempat saat kehamilan, Anda mungkin mulai melihat rahim
berkontraksi dari waktu kewaktu. Hal ini terjadi biasanya jarang dan tiak teratur tanda itu adalah
cara tubuh anda mempersiapka oto-otot rahim untuk hari kelahiran.

► Ciri-cirikontraksipersalinanpalsu:

1. Umumnyatidakmenimbulkan rasa sakit,

2. Terkonsentrasi di perutAnda.
3. MembuatperutAndaterasakencang.

► Anda mungkin mendapatkan kontraksi ini ketika Anda lelah,

▸ dehidrasi, persalinan palsu biasanya akan mereda jika Anda

▸ mengubah apa yang Anda lakukan

b. Kontraksi Dini

► Biasanya terjadi pada awal kehamilan, terjadi akibat meregangnya ligamen di sekitar rahim
biasanya diikuti oleh perut kembung, konstipasi dan dehidrasi. Kondisi ini terjadi saat tubuh masih
sedang dalam proses penyesuaian dengan berbagai perubahan akibat adanya kehamilan waspadai
bila terdapat kontraksi yang konstan disertai dengan keluarnya bercak darah segera konsultasikan
kedokter anda.

c. KontraksiAsli / Persalinan

Kontraksi sebenarnya terjadi menjelang persalinan, yang menyebabkan terjadinya pembukaan jalan
rahim.

►Ciri-cirinya adalah frekuensi kontraksinya teratur danberlangsung lama dan semakin panjang.
Biasanyaterjadi 3 kali dalam 10 menit dengan durasi 20 sampai40 detik. Bila pembukaan semakin
besar maka durasinya punsemakin lama, hingga lebih dari 40 detik. Frekuensinyapun meningkat
hingga lebih dari 5 kali dalam 10menit. Hal ini disertai pula dengan keluarnya lendirbercampur
darah, pecahnya ketuban.

LO 4 : PERHITUNGAN USIA KEHAMILAN DAN ESTIMASI KELAHIRAN

Menentukan usia kehamilan yang akurat dapat dilakukan dengan 3 metode yaitu :

a. Metode Rumus Neagle Metode Rumus Neagle digunakan untuk menghitung usia kehamilan
berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT) hingga tanggal saat anamnese dilakukan. Rumus
Neagle memperhitungkan usia kehamilan berlangsung selama 280 hari (40 minggu). Usia kehamilan
ditentukan dalam satuan minggu. Selain umur kehamilan, dengan rumus Neagle dapat diperkirakan
pula hari perkiraan persalinan/lahir (HPL). Namun rumus ini hanya bisa digunakan untuk ibu yang
siklus haidnya teratur.
Cara menghitung Hari Perkiraan Lahir (HPL) :

1. Apabila HPHT pada bulan Januari dan pertengahan Maret (Sebelum dari tanggal 25) menggunakan
rumus = +7 +9 +0 Contoh : HPHT : 6 Januari 2013 = 6 / 1 / 2013 = +7 +9 +0 Jadi HPLnya = 13 / 10 /
2013 (13 Okt 2013)

2. Apabila HPHT lebih dari pertengahan Maret (Dari tanggal 25 dan selebihnya) dan bulan seterusnya
sampai akhir Desember menggunakan rumus = +7 -3 +1 Contoh : HPHT : 8 Juli 2013 = 8 / 7 / 2013 =
+7 -3 +1 Jadi HPLnya = 15 / 4 / 2014 (15 Apr 2014)

b. Metode Pengukuran TFU

Metode pengukuran TFU (Tinggi Fundus Uteri) dapat dilakukan dengan menggunakan pita ukur. Titik
nol pita pengukur diletakkan pada tepi atas simfisis pubis dan pita pengukur ditarik melewati garis
tengah abdomen sampai puncak. Hasil dibaca dalam skala cm, ukuran yang terukur sebaiknya
diperkirakan sama dengan jumlah minggu kehamilan setelah 22-24 minggu kehamilan.

a. Metode Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu imaging diagnostic (pencitraan diagnostik) untuk
pemeriksaan bagian-bagian dalam tubuh manusia, dimana dapat mempelajari bentuk, ukuran
anatomis, gerakan serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Penentuan usia kehamilan dengan
USG menggunakan 3 cara yaitu:

1. Mengukur diameter kantong kehamilan pada kehamilan 6-12 minggu.

2. Mengukur jarak kepala bokong pada kehamilan 7-14 minggu.

3. Mengukur diameter biparietal (BPD) pada kehamilan lebih 12 minggu

LO 5 : ETIOLOGI DARI KASU DI ATAS [ KEHAMILAN KURANG BULAN ]

Penyebab dari persalinan preterm bukan merupakan kondisi tunggal. Ada berbagai penelitian yang
menyebutkan bahwa kondisi ini merupakan suatu sindrom dengan etiologi yang multifaktor.
Beberapa keadaan yang menyebabkan persalinan preterm adalah:

1. Sebagai akibat stress maternal maupun stress fetal. Inflamasi intraamnion yang biasanya karena
infeksi ascenden dari vagina seperti bacterial vaginosis, trichomonas, maupun viral infektion.

2. Perdarahan desidua dan kelainan vaskuler seperti abrupsio plasenta, plasenta praevia atau lesi
plasenta yang menyebabkan underperfusion arteri plasenta.

3. Penuaan desidua (premature desidual senescence).

4. Inkompetensi servik karena trauma atau setelah tindakan cone biopsi.

5. Distorsi uterus misalnya kelainan ductus mullerian, fibroid uterus, overdistensi uterus akibat
kehamilan gemeli atau polihidramion.

6. Infeksi ekstra uterin seperti pada pyelonephritis, malaria, pneumonia.

7. Proses hormonal yaitu menurunnya kadar progesteron.

LO : TANDA DAN GEJALA DARI PERSALINAN KURANG BULAN

a. Kontraksi uterus : intensitas, frekuensi dan durasi. His yang regular dengan interval 3x10 menit
yang disertai dilatasi serviks. Prediksi persalinan preterm yang hanya karena kontraksi uterus sangat
sulit karena hanya 15 % kontraksi tampak pada pemeriksaan KTG serta pada kehamilan biasanya
terjadi kontraksi Braxton hiks.

b. Kriteria creasy dan heron Kontraksi uterus yang terjadi 4 x dalam 20 menit atau 8 x dalam satu jam
dan disertai keadaan seperti di bawah ini:

1) Pecahnya kantong amnion.

2) Pembukaan servik > 2 cm.

3) Pendataran servik > 50 %.

c. Meningkatnya pengeluaran pervaginam.

d. Perubahan pada servik. e. USG transabdominal, transvaginal, transperineal.

LO 7 : MENJELASKAN ALUR DIAGNOSIS SESUAI DENGAN SKENARIO

Diagnosis adanya persalinan kurang bulan yang akan berakhir dengan kelahiran bayi sampai saat ini
dianggap sulit (inexact process) atau dengan kata lain yang membedakan persalinan “palsu (false
labour)” dan “asli (true labour)” ternyata tidak mudah. Hodgson dan Lockwood (2010) menyatakan
hanya 13% yang memenuhi kriteria persalinan asli pada usia kehamilan <34 minggu

Sebagian besar memakai kriteria diagnosis kelahiran bayi kurang bulan sebagai berikut:

1. Kontraksi uterus (≥4 kali setiap 20 menit atau ≥8 kali dalam 60 menit),

2. Pembukaan serviks ≥3 cm atau Panjang serviks <20 mm pada usg transvaginal

3. panjang serviks 20-<30 pada usg transvaginal, dan

4. hasil laboratorium positive fetal fibronectin {fFn+}

LO 9 : EDUKASI DAN SCREEANING AWAL

SKRINING INFEKSI :

Bakteriuri asimptoatik :

 Skrining & terapi untuk mencegah pielonefritis

 Menurunkan risiko preterm

Vaginosis bakteri :

 Skrining & terapi tidak bermanfaat untuk mencegah preterm pada kelompok risiko rendah
LO 10: MEKANISME RUJUKAN DAN RUJUKAN APA APA SAJA