FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH: SMA/SMK *)
CALON PESERTA DIDIK BERKEBUTUHAN KHUSUS/ PENYANDANG DISABILITAS

1. Nama calon : ...................................................................................................................................... FORMAT : 6

2. Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ............................................................................................
4. Agama : ..............................................................................................................................................
5. Nama orang tua : ................................................................................................................................
6. Alamat orang tua :
a. Kp/Jl...............................................................................................................................................
b. RT.........RW........Kelurahan..........................................................................................................
c. Kecamatan......................................................................................................................................
d. Kabupaten/Kota..............................................................................................................................
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan..............................................................(diisi oleh panitia)
8. Nomor Kartu Keluarga :…………………………………………………………………………….
9. No. Telphone/Hand Phone : ...............................................................................................................
10. Pekerjaan orang tua : ..........................................................................................................................
11. Agama : ..............................................................................................................................................
12. No. Peserta UN (jika melaksanakan UN): .........................................................................................

13. Nilai UN ( jika melaksanakan UN):

No. Mata Pelajaran Nilai
1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Matematika
4. IPA
Jumlah

14. Dokumen Pendukung Hasil Diagnosa kebutuhan khusus diterbitkan oleh :

…………………………………………………………….…………………………………………
15. Satuan Pendidikan yang dituju : SMA/SMK *).................................................................................
Program keakhlian /Kompetensi Keahlian (SMK) :………………………………………………….

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai
dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..................................., ................. 2018

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa

Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu