SURAT PERNYATAAN

APOTEKER PENGELOLA APOTEK

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : apt. Arif Nurdiansyah, S.Farm.

Tempat/tanggal lahir : Ciamis, 2 September 1986

Pendidikan : Apoteker

Pekerjaan : Apoteker Pengelola Apotek

Alamat : Parakanhonje Rt.04 Rw.07 Sukamaju Kaler, Indihiang

Tasikmalaya

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya akan berkomitmen untuk

melaksanakan assessment penyelenggaraan apotek pada aplikasi simona.kemenkes.go.id

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari ternyata
penyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Ciamis, 2 Mei 2023

apt. Arif Nurdiansyah, S.Farm