Anda di halaman 1dari 2

Lembar verifikasi dan validasi dokumen

kelengkapan

Nama tenaga kesehatan :


NIP :
Jabatan :
Jenis usulan : kredensial / rekredensial*

SEDANG PROSES VERIFIKASI VALIDASI


Tuliskan
TIDAK ADA

V (Valid)/
Nomor
ADA

No. MATERI Tanggal TV (Tidak


Tanggal Surat/
Dikeluar Valid)/
Berakhir Sertifikat/
kan Informasi
Kartu
lain jika
perlu
1. Daftar riwayat hidup
2. STR
3. SIP
4. Sertifikat uji
kompetensi jabfung
5. Surat keterangan
sehat
6. Sertifikat pelatihan/workshop/ pengembangan kompetensi lain
a.
b.
c.

Keterangan: *) coret salah satu

Kepala Puskesmas ….......


(nama Puskesmas)

ttd

(Nama lengkap)
NIP ………………………………

Anda mungkin juga menyukai