ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN E.

E DENGAN GANGGUAN
SISTEM PENCERNAAN: DISPEPSIA DI RUANGAN
YEHEZKIEL RSU GMIM BETHESDA TOMOHON

DISUSUN OLEH:

JOFLI KAPARANG

YAYASAN DHARMA BHAKTI INDONESIA TOMOHON

UNIVERSITAS SARI PUTRA INDONESIA TOMOHON

PROFESI NURSE

2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat

dan penyertaan-Nya sehingga kami kelompok II mampu menyelesaikan Asuhan

Keperawatan pada Tn.E.E dengan Gangguan Sistem: Dispepsia Di Ruangan Yehezkiel RSU

GMIM Bethesda Tomohon.

Kami menyadari dalam pemberian asuhan keperawatan ini tidak luput dari berbagai

kekurangan. Untuk itu, kami mengharapkan saran dan kritik yang membangun demi

kesempurnaan dan perbaikan sehingga akhirnya kami dapat memberikan asuhan

keperawatan yang lebih baik dan kiranya dapat bermanfaat bagi pendidikan dan penerapan

lapangan serta dapat dikembangkan lagi.

Tomohon,

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................................2
DAFTAR ISI....................................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN................................................................................................4
A. Latar belakang.....................................................................................................4
B. Tujuan Umum.....................................................................................................5
C. Tujuan Khusus.....................................................................................................5
BAB II LANDASAN TEORI..........................................................................................6
A. Definisi................................................................................................................6
B. Etiologi................................................................................................................6
C. Manifestasi Klinis................................................................................................7
D. Patifisiologi.........................................................................................................7
E. Pemeriksaan penunjang.......................................................................................9
F. Komplikasi..........................................................................................................9
G. Penatalaksanaa....................................................................................................10
H. Basic Promoting Physiology Of Health..............................................................10
BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN...........................................................12
A. Pengkajian Keperawatan.....................................................................................12
B. Diagnose Keperawatan.......................................................................................13
C. Intervensi Keperawatan......................................................................................13
D. Implementasi keperawatan..................................................................................16
Format pengkajian kasus.................................................................................................19
BAB IV PEMBAHASAN...............................................................................................50
BAB V PENUTUP..........................................................................................................53
A. Kesimpulan.........................................................................................................53
B. Saran...................................................................................................................54
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................55

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dispepsia merupakan keluhan umum dan keadaan klinik yang sering dijumpai
dalam praktek sehari-hari. Dispepsia berasal dari Bahasa Greek dimana “dys” artinya
buruk dan “pepsia” artinya pencernaan (Arini dan malik, 2019). Dispepsia merupakan
gangguan yang kompleks, mengacu pada kumpulan gejala seperti sensasi tidak nyaman
diperut bagian atas, terbakar, mual muntah, terasa penuh kembung sehingga
menyebabkan nyeri akut (Scale, 2016).

Dispesia berdasarkan penyebabnya dibedakan menjadi dispepsia organik dan

dispepsia fungsional. Dispepsia fungsional merupakan suatu kondisi yang sangat umum
dengan prevalensi tinggi di seluruh dunia yang dapat memengaruhi kualitas hidup pasien.
Gejala dispepsia fungsional berupa kepenuhan setelah makan, cepat kenyang, atau nyeri
epigastrium atau terbakar tanpa adanya penyebab struktural. Gejala-gejala ini dapat
berdampingan dengan gejala gangguan pencernaan fungsional, seperti gastroesophageal
reflux dan irritable bowel syndrome, serta kecemasan dan depresi. Dispepsia fungsional
ini umumnya bersifat kronis dan sering kambuh.

Berdasarkan data World Health Organization (WHO) kasus dispepsia didunia

mencapai 13–40 % dari total populasi setiap tahun. Hasil studi menunjukkan bahwa di
Eropa, Amerika Serikat dan Oseania, prevalensi dispepsia bervariasi antara 5-43 %
(WHO, 2017). Dispepsia di Indonesia menempati urutan ke-5 pada daftar pola10 penyakit
terbanyak pada pasien rawat inap di RS Indonesia dengan jumlah 9.594 pasien laki-laki
dan 15.122 pasien perempuan. Dispepsia menimbulkan kematian pada 166 orang dan
menempati urutan ke-6 pada daftar pola10 penyakit terbanyak (Depkes RI, 2010).
Dispepsia merupakan gejala awal penyakit gastritis yang mempunyai dampak yaitu nyeri
epigastrium (70%), mual (60%), muntah (70%), kurang tidur (47,3%), dan nafsu makan
menurun (17,2%) (Madisch dkk.,2018). Gejala awal pada gastritis yang memicu sindrom
dispepsia berkaitan dengan ketidakteraturan pada pola makan dan jeda antara jadwal
makan yang lama. Ketidakteraturan pola makan sangat dipengaruhi

4
oleh aktivitas dan kegiatan yang padat, keinginan untuk mempunyai bentuk tubuh ideal,
dan melemahnya pengawasan dalam mengatur pola makan (Dwigint,2015).

Penatalaksanaan nyeri pada dyspepsia dapat dilakukan dengan dua cara yaitu
secara farmakologis dan non farmakologis. Menangani nyeri secara farmakologis
dilakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberianan algetik, salah satu tindakan non
farmakologis yang dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri pada pasien dyspepsia yaitu
tekhnik distraksi, diantaranya distraksivisual, taktil, audiotori, dan intelektual. Salah satu
contoh distraksi auditori yaitu dengan terapi dzikir (Yuniarti, dkk, 2016). Secara
fisiologis, terapi spiritual dengan berdzikir atau mengingat asma Allah akan
menyebabkan otak bekerja. Otak mendapat rangsangan dari luar, maka otak akan
memproduksi zat kimia yang akan memberi rasa nyaman yaitu neuropeptida. Setelah otak
memproduksi zat tersebut, maka zat ini akan menyangkut dan diserap didalam tubuh yang
kemudian akan memberi umpan balik berupa kenikmatan atau kenyamanan (Budiyanto,
dkk, 2015).

B. Tujuan Umum

Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada Tn. E.E Dengan

Gangguan Sistem Pencernaan: Dispepsia di RUANGAN YEHEZKIEL RSU GMIM
BETHESDA TOMOHON.

C. Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan pada Tn. E.E di

Ruangan YEHEZKIEL RSU GMIM BETHESDA TOMOHON
b. Mahasiswa mampu melakukan perumusan diagnosa keperawatan pada Tn.E.E
di Ruangan YEHEZKIEL RSU GMIM BETHESDA TOMOHON
c. Mahasiswa mampu melakukan intervensi keperawatan pada Tn.E.E di
RUANGAN YEHEZKIEL RSU GMIM BETHESDA TOMOHON.
d. Mahasiswa mampu melakukan implementasi keperawatan pada Tn. E.E di
Ruangan YEHEZKIEL RSU GMIM BETHESDA TOMOHON
e. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Tn. E.E di
Ruangan YEHEZKIEL RSU GMIM BETHESDA TOMOHON

5
 BABI II

LANDASAN TEORI

A. Definisi

Dispepsia fungsional didefinisikan sebagai adanya gejala-gejala dispeptik tanpa

adanya penyebab organik. Adapun yang dimaksud penyebab organik yaitu kelompok
penyakit seperti gastritis, tukak peptik, tumor, batu kandung empedu, dll. Menurut
Kriteria Roma III yang khusus membicarakan tentang kelainan gastrointestinal
fungsional, dispepsia fungsional didefinisikan sebagai berikut:

1. Adanya satu atau lebih keluhan rasa penuh setelah makan, cepat kenyang, nyeri
ulu hati/epigastrik, rasa terbakar di epigastrium.
2. Tidak ada bukti kelainan struktural (termasuk didalamnya pemeriksaan endoskopi
saluran cerna bagian atas) yang dapat menerangkan penyebab keluhan tersebut.
3. Keluhan ini terjadi selama 3 bulan dalam waktu 6 bulan terakhir sebelum
diagnosis ditegakkan.

B. Etiologi

Dyspepsia dikarenakan karena ulkus lambung / penyakit acid reflux. Hal ini
menyebabkan nyeri di dada. Beberapa perubahan yg terjadi pada saluran cerna atas
dampak proses penuaan, terutama pada ketahanan mukosa lambung (Wibawa, 2013).
Kadar lambung lansia biasanya mengalami menurunnya hingga 85%. Beberapa obat-
obatan, seperti obat antiinflammatory, bisa menyebabkan dispepsia. Terkadang penyebab
dispepsia belum bisa diketemukan.

Penyebab dispepsia secara rinci ialah:

a. Menelan udara (aerofagi)

b. Regurgitasi (alir balik, refluks) asam dari lambung
c. Iritasi lambung (gastritis)
d. Ulkus gastrikum / ulkus duodenalis
e. Kanker lambung
f. Peradangan kandung empedu (kolesistitis)

6
 g. Intoleransi laktosa (ketidakmampuan mencerna susu dan
produknya)
h. Stress psikologis, kecemasan, / depresi
i. Infeksi Helicobacter pylory
j. Perubahan pola makan
k. Pengaruh obat-obatan yg dimakan secara berlebihan dan dlm waktu yg lama
l. Alkohol & nikotin rokok
m. Stres
n. Tumor / kanker saluran pencernaan

C. Manifestasi Klinis

1. nyeri perut (abdominal discomfort)

2. Rasa perih di ulu hati
3. Mual, kadang-kadang sampai muntah
4. Nafsu makan berkurang
5. Rasa lekas kenyang
6. Perut kembung
7. Rasa panas di dada dan perut
8. Regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba)

D. Pathofisiology

Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-zat
seperti nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres, pemasukan makanan
menjadi kurang sehingga lambung akan kosong, kekosongan lambung dapat
mengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan antara dinding-dinding lambung,
kondisi demikian dapat mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang akan
merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung, sehingga rangsangan di medulla
oblongata membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat baik makanan maupun
cairan.

7
 PATHWAY

DISPEPSIA

Dispepsia Organik Dispepsia Fungsional

Stres Respon mukosa lambung

Perangsangan saraf simpatis NV Eksfeliasi

Vasodilatsai mukosa gaster

Produksi HCL Meningkat

HCL kontak dengan mukosa gaster

Mual

Ketidakseimbangan Muntah
nutrisi kurang dari Nyeri Akut
kebutuhan tubuh

Kekurangan Volume cairan Perubahan pada kesehatan

Ansietas Defisit pengetahuan

8
F. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan lebih banyak ditekankan
untuk menyingkirkan penyebab organik lainnya seperti: pankreatitis kronik,
diabets mellitus, dan lainnya. Pada dispepsia fungsional biasanya hasil
laboratorium dalam batas normal.
2. Radiologis
Pemeriksaan radiologis banyak menunjang dignosis suatu penyakit di
saluran makan. Setidak-tidaknya perlu dilakukan pemeriksaan radiologis
terhadap saluran makan bagian atas, dan sebaiknya menggunakan kontras ganda.
3. Endoskopi (Esofago-Gastro-Duodenoskopi)
Sesuai dengan definisi bahwa pada dispepsia fungsional, gambaran
endoskopinya normal atau sangat tidak spesifik.
4. USG (ultrasonografi)
Merupakan diagnostik yang tidak invasif, akhir-akhir ini makin banyak
dimanfaatkan untuk membantu menentukan diagnostik dari suatu penyakit,
apalagi alat ini tidak menimbulkan efek samping, dapat digunakan setiap saat dan
pada kondisi klien yang beratpun dapat dimanfaatkan
5. Waktu Pengosongan Lambung
Dapat dilakukan dengan scintigafi atau dengan pellet radioopak. Pada
dispepsia fungsional terdapat pengosongan lambung pada 30 – 40
% kasus.

G. Komplikasi

Yang mungkin muncul ada pada pasien dispepsia antara lain perdarahan
gastrointestinal, stenosis pilorus, dan perforasi

9
H. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan non farmakologis :

o Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung
o Menghindari faktor resiko seperti alkohol, makanan yang peda,
obatobatan yang berlebihan, nikotin rokok, dan stress.
o Atur pola makan
2. Penatalaksanaan farmakologis yaitu :
Obat-obatan yang diberikan meliputi antacid (menetralkan asam
lambung) golongan antikolinergik (menghambat pengeluaran asam lambung) dan
prokinetik (mencegah terjadinya muntah.

I. Basic Promoting Physiology Of Health

1. Pengertian Nyeri
Nyeri adalah suatu kondisi dimana seseorang merasakan perasaan yang
tidak nyaman atau tidak menyenangkan yang disebabkan oleh kerusakan jaringan
yang telahrusakatau yang berpotensi untuk rusak.
2. Fisiologi
Termasuk suatu rangkaian proses neuro fisiologis kompleks yang disebut
sebagai nosiseptif (nociception) yang merefleksikan empat proses komponen
yang nyata yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi, dimana terjadinya
stimuli yang kuat diperifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf pusat
3. Faktor-faktor yang mempegaruhi nyeri
Diantaranya persepsi nyeri, usia, jenis kelamin, faktor sosio budaya,
pengalaman masa lalu (Black & Hawks, 2014 dalam Mulyanto dkk, 2014; Potter
& Perry, 2010 ; Lusianahdkk, 2012).
4. Nilai normal :
Angka 0 artinya tidak nyeri

Angka 1-3 nyeri ringan

Angka 4-6 nyeri sedang

Angka 7-10 nyeri berat

5. Jenis Gangguan

10
 Nyeri akut. Salah satu jenis nyeri yang paling sering dirasakan oleh
seseorang adalah nyeri akut.
 Nyeri kronis.
 Nyeri nosiseptif.
 Neuropati.
 Phantom pain.
 Jenis Nyeri yang Paling Sering Dikeluhkan, Berdasarkan Kelompok Usia

11
 BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses dimana kegiatan yang dilakukan
yaitu: mengumpulkan data, mengelompokan data dan menganalisa data.

1. Identitas Pasien
a. Nama
b. Usia
c. Jenis kelamin
d. Jenis pekerjaan
e. Alamat
f. Suku/bangsa
g. Agama
h. Tingkat pendidikan
i. Riwayat sakit dan kesehatan: 1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit saat ini
3. Riwayat penyakit dahulu
Data fokus yang berhubungan dengan dyspepsia meliputi adanya nyeri perut, rasa
pedih di ulu hati, mual kadang-kadang muntah, nafsu makan berkurang, rasa lekas
kenyang, perut kembung, rasa panas didada dan perut, regurgitasi (keluar cairan dari
lambung secara tiba-tiba) (Ida, 2016). Adapun proses pengkajian yaitu pengkajian primer
(primary assessment). Primary Assessment dengan data subjektif yang didapatkan yaitu
keluhan utama: nyeri pada perut dan mengeluh mual muntah.

Keluhan penyakit saat ini: mekanisme terjadinya. Riwayat penyakit terdahulu:

adanya penyakit saraf atau riwayat cedera sebelumnya, kebiasaan minum alcohol,
konsumsi medikasi anticoagulant atau agen anti platelet, adanya alergi, dan status
imunisasi (Ida, 2016). Data objektif: Pengkajian sekunder terdiri dari keluhan utama
yaitu, adanya mual muntah curigai apendisitis atau obstruksi usus, nyeri epigastrium yang
kolik, curigai gastritis atau gastroenteritis, anoreksia

12
dengan diare. Riwayat sosial dan medis yaitu, riwayat pengunaan dan penyalagunaan
alkohol. Curigai penyakit hati, penyalah gunaan obat intra vena, gejala putus obat,
pembedahan abdomen sebelumnya, curigai adanya obstruksi usus, penyakit hati atau
gastritis. Alasan mencari pengobatan yaitu, identifikasi perubahan pada gejala:
identifikasi kontak dengan pemberi perawatan kesehatan lainnya untuk penyakit ini.
Pengobatan sebelum masuk rumah sakit yaitu mengidentifikasi pengunaan obat-obatan
buatan rumah, perubahan pada diet, pengunaan obat yang dijual bebas. Nyeri yaitu catat
riwayat dan durasi nyeri dan gunakan metode pengkajian nyeri yaitu Provocate: Quality,
Region, Severe, dan Time. PQRST (Pamela, 2011).

B. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri Akut
2. Deficit Nutrisi
3. Kekurangan Volume cairan
4. Ansietas
5. Deficit pengetahuan
C. Intervensi keperawatan
No DX kep Intervensi (SIKI)
1. Nyeri Akut Manajemen Nyeri (I. 08238)
Observasi
 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi

13
  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Deficit Manajemen nutrisi (I. 03119)

Observasi
Nutrisi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
3. Manajemen hypovolemia (I. 03116)
Observasi
Hypovolemia
 Periksan tanda dan gejala hypovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan
darah menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa
kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus,
lemah)
 Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modifled trendelenbung
 Berikan asupan cairan oral
Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

14
  Ajarkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NacL,RL)
 Kolaborasi pemberian cairan hipotonis (mis, glukosa 2,5%,
NaCI 0,4%%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin,
plasmante)
 Kolaborasi pemberian produk darah

4. Ansietas Reduksi Ansietas (I. 09314)

Observasi
 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis, kondisi,
waktu, stersor)
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
 Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
Terapeutik
 Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
 Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
 Diskusi perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan
datang
Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
dialami
 Informasikan secara factual mengenai diagnose,
pengobatan, dan prognosis
 Ajurkan keluarga tetap Bersama pasien, jika perlu
 Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai
kebutuhan
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
 Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
 Latih Teknik relaksasi
Kolaborasi
 Kolabirasi pemberian obat antiansietas, jika perlu
4. Deficit Edukasi kesehatan (I.12383)
pengetahuan Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
 Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
Terapeutik
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

15
  Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
 Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
 Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat

D. Implementasi Keperawatan
No DX kep Implementasi
1. Nyeri Akut  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
 Memonitor efek samping penggunaan analgetik
 Meberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Menkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 menfasilitasi istirahat dan tidur
 Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
 Menganjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Menganjarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
 Melakukan Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Deficit  Mengidentifikasi status nutrisi

 Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
Nutrisi
 Mengidentifikasi makanan yang disukai
 Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric

16
  Memonitor asupan makanan
 Memonitor berat badan
 Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Melakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Mengfasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
 Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
 Memberikan makan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
 Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Memberikan suplemen makanan, jika perlu
 Menghentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
 Menganjurkan posisi duduk, jika mampu
 Mengajarkan diet yang diprogramkan
 Melakukan Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
 Melakukan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
3.  Memeriksan tanda dan gejala hypovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan
Hypovolemia
darah menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa
kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus,
lemah)
 Memonitor intake dan output cairan
 Menghitung kebutuhan cairan
 Memberikan posisi modifled trendelenbung
 Memberikan asupan cairan oral
 Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Mengajarkan menghindari perubahan posisi mendadak
 Melakukan Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis.
NacL,RL)
 Melakukan Kolaborasi pemberian cairan hipotonis (mis,
glukosa 2,5%, NaCI 0,4%%)
 Melakukan Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis.
Albumin, plasmante)
 Melakukan Kolaborasi pemberian produk darah

4. Ansietas  Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis,

kondisi, waktu, stersor)
 Mengidentifikasi kemampuan mengambil keputusan
 Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
 Mengciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
 Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
 Mendengarkan dengan penuh perhatian
 menempatkan barang pribadi yang memberikan
kenyamanan
 Memotivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan

17
  mendiskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang
akan datang
 Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
dialami
 Menginformasikan secara factual mengenai diagnose,
pengobatan, dan prognosis
 Mengajurkan keluarga tetap Bersama pasien, jika perlu
 Mengajurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif,
sesuai kebutuhan
 Mengajurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
 Melatih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
 Melatih Teknik relaksasi
 Melakukan Kolabirasi pemberian obat antiansietas, jika
perlu

4. Deficit  Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima

pengetahuan informasi
 Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
 Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Memberikan kesempatan untuk bertanya
 Menjelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
 Menajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
 Menajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

18
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA
TOMOHON

UNIT :RSU
NAMA BETHESDA
MAHASISWA TOMOHON
YANG MENGKAJI TANGGAL PENGKAJIAN
: Jofli Kaparang : 23 November 2021

RUANG/KAMAR : Yehezkiel (kamar 6) WAKTU PENGKAJIAN : 10.00

TGL MASUK RS :22 November 2021 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL :TN. E.E
TEMPAT/TGL LAHIR(UMUR) :13 Maret 1960 (61)
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : Menikah
JUMLAH ANAK : 3 Orang
AGAMA/SUKU : Kristen Protestan
WARGA NEGARA : INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA

DAERAH……………………………..

ASING………………………………..
PENDIDIKAN :SMA
PEKERJAAN :Petani
ALAMAT RUMAH :Pinaras

B. PENANGGUNG JAWAB

NAMA :NY. M
ALAMAT :Pinaras
HUBUNGAN DENGAN KLIEN :Istri

19
 II. DATA MEDIK
A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
 SAAT MASUK :
Dispepsia

 SAAT PENGKAJIAN :
Dispepsia

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan/sedang/berat/tidak
tampaksakit
B. ALASAN : Tak bereaksi/baring lemah/duduk/aktif/gelisah/posisi
tubuh………/pucat cyanotis/sesak napas/penggunaan alat
medik………………………………………………......
Lain-lain
C. KELUHAN UTAMA : Nyeri
D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA : (PQRST DI NARASIKAN)
Klien mengatakan nyeri dan nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk pada bagian perut
atas dengan skala 6, dan nyeri dirasakan hilang timbul

E. KELUHAN YANG MENYERTAI : Mual-Muntah

F. Pemeriksaan penunjang:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…..
Dx : Nyeri Akut
G. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN :
 Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma

Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : JUMLAH
 Respon Motorik 6
 Respon Bicara 5 15
 Respon Membuka Mata 4

Kesimpulan : tidak ada gangguan

 Flaping Tremor/asterixis: Positf Negatif

2. TEKANAN DARAH :130/90 mmhg
MAP :96 mmhg
Kesimpulan :Tidak ada masalah
3. SUHU : 36°C Oral Axillar Rectal

20
 4. NADI :101 x/menit
5. PERNAPASAN :Frekwensi 20 ×/menit

Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-stokes

Jenis : Dada Perut

H. PENGUKURAN :
1. Lingkaran Lengan Atas : cm
2. Lipat Kulit Triceps : cm
3. Tinggi Badan : 165cm
I.M.T (indeks massa tubuh) :18.4kg Berat Badan : 50kg
Kesimpulan :berat badan kurang
Catatan :nafsu makan menurun

I. GENOGRAM :

(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan

anggota keluarga saat ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan
usia. Genogram sekurang-kurangnya mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi,
paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu jika ada. Singkatan harus
diberikan keterangan)
Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi :
kembar non
: Perempuan : Berpisah
identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik :
abortus
: Klien hidup bersama

61

Kesimpulan: klein mengatakan sudah menikah dan memiliki 3 orang anak, tinggal
serumah dengan isrti dan anak-anaknya, orang tua klien sudah meninggal dan tidak
memiliki Riwayat penyakit menular dan kronis, hanya klien yang memiliki penyakit kronis
yaitu DM.

21
 IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi,
Gangguan kehamilan/ Persalinan, abortus, tranfusi, reaksi gatal

Kapan Catatan
sampai saat ini jarang patuh pada
Dispepsia 1 bulan lalu
diet dan sebelumnya sudah pernah
minum obat lanzoprazole

Kapan Catatan

Diabetes Melitus 1 bulan lalu sampai saat ini jarang patuh pada
diet yang ditentukan,tidak pernah
olahraga,sudah mendapat
suntikan insulin Novorapid

DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan Sebelum Sakit
- Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RS dengan
penyakit yang sama dan juga DM
- Klien mengatakan jarang berolahraga, tidak mengkonsumsi alcohol, tidak
merokok
- Klien mengatakan semenjak sakit aktivitas sudah terbatas

b. Keadaan Sejak Sakit

- Klien mengatakan sampai saat ini klien jarang patuh pada diet yang sudah
dianjurkan oleh dokter, kemampuna melakukan aktivitas sudah menurun
sehingga tidak dapat lagi berolahraga dan aktivitas yang lain dibantu oleh
keluarga. klien dibawa keRS dengan sakit yang sama dengan 1 bulan
sebelumnya dan berharap bisa cepat pulih dan akan patuh pada diet

1. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan Rambut :Rambut terlihat lepek
 Kulit Kepala :Bersih
 Kebersihan Kulit :Bersih
 Higinie Rongga Mulut :Bersih
 Kebersihan Genitalia :Bersih
 Kebersihan Anus :Bersih
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar

22
 B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan Sebelum Sakit :
Makan:
 Nafsu makan : kurang
 Jenis : Nasi, sayur, ikan
 Frekuensi, porsi : 3X sehari, tidak dihabiskan
 Pantangan : Tidak ada
 Alergi : Tidak ada
Minum
 Jenis : Air mineral dan susu diabetasole
 Jumlah : 7-8 gelas

b. Keadaan Sejak Sakit :

Makan
 Nafsu makan : Kurang
 Jenis : Bubur
 Frekuensi, porsi : 3X sehari, porsi tidak dihabiskan
 Pantangan : Tidak ada
 Alergi : Tidak ada
Minum
 Jenis : Air mineral dan susu diabetasole
 Jumlah : 5-6 gelas

2. Data
Objektif
a. Observasi
- Terpasang IVFD NaCl 20gtt
- Porsi makan tidak dihabiskan karena rasa mual dan muntah

DX: Deficit Nutrisi

b. Pemeriksaan fisik
 Keadaan Rambut : warna hitam dan beruban
 Hidrasi kulit : cepat Kembali < 2 detik
 Palpebrae : tidak berwarna gelap, conyungtiva : merah mudah
 Sclera :tidak ikterus
 Hidung : simetris, bersih
 Rongga mulut : bersih, Gusi : merah muda
 Gigi Geligi : tidak lengkap, Gigi Palsu : tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras : Ya

23
  Lidah : tidak ada bitnik putih, Tonsil : tidak ada
pembengkakan
 Pharing : merah muda tidak ada rasa nyeri
 Kelenjar Getah bening leher : tidak ada pembengkakan
 Kelenjar parotis: tidak ada, kelenjar tyroid: tidak ada
pembengkakan
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris
Bayangan vena tidak ada

Benjolan vena tidak ada

 Auskultasi :Peristaltik......................×/menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum : nyeri pada abdomen bagian atas
Massa tidak ada
Hidrasi kulit cepat Kembali < 2 detik
Nyeri tekan : R.Epigastirica
Titik Mc.Burney

R.Suprapubic a R.Illiaca
Hepar tidak ada pembesaran Lien
tidak teraba
 Percusi :
……………………………………………………………….
Ascites : Negatif

Positif, Lingkar perut……./……./………cm

 Kelenjar limfe inguinal
………………………………………………………
 Kulit :
o Spider naevi : Negatif Positif

o Uremic frost : Negatif Positif

o Edema : Negatif Positif

o Icterik : Negatif Positif

o Tanda Radang tidak ada

 Lesi : tidak ada

c. Pemeriksaan Fisik
 Labolatorium :

 Lain-lain :
d. Terapi
Obat oral Lansoprazole 1x30mg
Domperidone 3x1
Asam folat 2x1

24
 C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
BAB klien mengatakan bab 1x/hari,
- warna kuning,
- bau khas,
- konsistensi lembek,
- tidak mengalami kesulitan saat bab.
BAK klien mengatakan bak 5x/hari,
- warna kuning jernih,
- bau khas,
- tidak mengalami kesulitan saat bak

b. Keadaan Sejak Sakit :

BAB Frekuensi : 1x/hari
- Warna : Kuning
- Bau : Khas
- Konsistensi : Lembek
BAK Frekuensi : 4x/hari
- Warna : Kuning
- Bau : Khas

2. Data
Objektif
a. Observasi
- Klien menggunakan pampers

b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus..........................×/menit
 Palpasi suprapubica : kandung kemih Penuh
Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri Negatif
Positif
Kanan Negatif
Positif
 Mulut uretra : Tidak ada kelainan
 Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissura : Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif
 Prolapsus recti : Negatif Positif
 Fistula ani : Negatif Positif
 Masa Tumor : Negatif Positif
c. Pengertian diagnostik
 Laboratorium :

d.Terapi:……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……

25
 D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan semenjak ia jatuh sakit kemampuan aktivitasnya menurun, tidak
melakukan aktifitas seperti biasa lagi, klien hanya banyak istirihat.

b. Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan aktivitasnya terhambat karena nyeri yang dirsakan dan klien hanya
bisa beristirahat di tempat tidur dan memerlukan bantuan dari keluarga untuk ativitas
yang lain.

2. Data
Objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian : 2
 Makan 0: Mandiri
 Mandi 2
 Berpakaian 2 1: bantuan dengan
2 alat 2: bantuan orang
2
 Kerapian 3: bantuan orang dan
 Buang air besar 2
alat 4: Bantuan penuh
 Buang air kecil
0
 Mobilitas di tempat tidur
 Ambulasi : mandiri/tongkat/kursi roda/tempat tidur
 Postur tubuh kifosis
 Gaya jalan tidak bisa berjalan, hanya memakai kursi roda
 Anggota gerak yang cacat tidak ada
 Fiksasi tidak ada
 Tracheostomie……………………………………………………………
….

Kesimpulan : ADL dibantu

Dx : Gangguan mobilitas fisik

b. Pemerkisaan fisik
 JVP:…………………cmH20.Kesimpulan…………………………
 Perkusi pembuluh perifer kuku:…………………………………….
 Thoraks dan pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax: simetris
Stridor: Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort: Negatif Positif

Syanosis Negatif Positif

 Palpasi : Vokal fremitus
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar :
Kesimpulan: tidak ada masalah

26
 Auskultasi : Suara Nafas :vesikuler
Suara Ucapan :normal
Suara Tambahan : tidak ada
 Jantung
 Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
 Palpasi : Ictus cordis teraba
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi : Batas atas jantung SIC II linea para sternalis
dextra
Batas kanan jantung SIC IV linea para sternalis dextra
Batas kiri jantung SIC II linea ara sternalis sinistra
 Auskultasi: Bunyi jantung II A : tertutup katup aorta
berbunyi “dub”
Bunyi jantung II P: tertutup katup pulmonalis
berbunyi “dub”
Bunyi jantung I T: tertutup katup triskupidalis
berbunyi “lub”
Bunyi jantung I M: tertutup katup nitralis
berbunyi “lub”
Bunyi jantung III Irama Gallop
Negatif positif

Murmur : Negatif
Positif,Tempat:….

Grade:……
HR : 101 x/menit

Bunyi Aorta : Negatif Positif

Arteri Renalis : Negatif Positif

Arteri Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot : Negatif Positif,
Tempat:……………………
 Rentang gerak : terbatas
 Mati sendi : tidak ada
 Kaku sendi : ada
 Uji kekuatan otot : Kiri 1 2 3 4 5

Kanan
 Refleks Fisiologik : Baik 1 2 3 4 5
 Refleks Patologik : Babinski,kiri Negatif Positif
Babinski kanan Negatif Positif
 Clubing jari-jari : Negatif Positif
 Varices Tungkai : Negatif Positif
 Columna Vertebralis
 Inspeksi : Kelainan bentuk tidak ada
 Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif

27
 
N III-IV-VI : klien dapat menggerakkan bola matanya kearah
yang di perintahkan
 N VIII Romberg Test: Negatif Positif
 N XI : klie dapat menggerakkan lehernya ke kanan dan ke kiri
 Kaku kuduk : tidak ada
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

 ain-Lain
d. Terapi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan tidur 8 jam di malam hari, di siang hari juga Klien
beristirahat selama ±2 jam dan tidak mengalami kesulitan tidur.

b. Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan ketika di rawat di rumah sakit klien sering terbangun
dimalam hari karena adanya nyeri yang dirasakan yang sering timbul hilang
dan hanya tidur ±4 jam.
Klien mengatakan Ketika sudah terbagun akan sulit untuk tidur Kembali

2. Data obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif
 Banyak menguap : Negatif Positif
 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif

DX: Gangguan Pola Tidur

b. Terapi
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan hampir putus asa akibat mengetahui sakit yang
dialami. Namun ada keluarga yang selalu menjaga dan memberi
semangat kepada Klien.

28
 b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan masih percaya diri untuk bisa berkumpul dengan tetangga
yang datang di rumah maupun saudara yang datang untuk melihat keadaan
klien dan keluarga yang selalu memberikan dukungan

2. Data
obyektif
a. Observasi
Klien tampak percaya diri dan mampu untuk berinteraksi dengan orang yang
ada disekitar
b. Pemeriksaan fisik
 Penglihatan
 Cornea : Baik
 Virus : Baik
 Pupil : Baik
 Lensa mata : Baik
 Tekanan Intra Ocular( TIO): Tekanan intraokula normal

 Pendengaran
 Pina : Baik
 Canalis : Baik
 Membran Tympani : Baik
 Tes pendengaran : Baik
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
…………………………………………………………………………
….
 NI : Penciuman dari klien tidak terganggu,
klien dapat mengenal dan membedakan bau

 N II : Klien dapat membaca

 N V Sensorik : Klien dapat merasa, reflek

 N VIII Pendengaran : Klien dapat mendengar suara dari

perawat

 Tes Rombeg : Negatif

c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium
 Lain-lain
d. Terapi
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………

29
 G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan masih mengenal dirinya sebagai kepala keluarga dengan 3
anak, dan Klien mengatakan merasa senang karena dicintai dan dihargai oleh
orang-orang didekat

b. Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan tidak tidak merasa minder dengan penyakit yang
dialaminya dan merasa sangat dicintai dan diperdulikan oleh orang- orang
didekat

2. Data
Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata : Baik
 Rentang perhatian : Baik
 Suara dan cara berbicara : Baik
 Postur Tubuh : Kiposis

b. Pemeriksaan fisik
Kelainan Bawaan yang nyata: Tidak ada
 Abdomen : Bentuk : Simetris
Bayangan vena : Tidak ada
Bayangan massa : Tidak ada
 Kulit : Lesi kulit : Tidak ada
 Penggunaan protesa : Hidung Payudara

Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan hubungan dengan anggota keluarganya sangat baik serta
dapat mengikuti organisasi dan berinteraksi dengan orang yang ada disekitar
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan merasa senang dengan keluarganya yang penuh
perhatian dan tetap menjalin hubungan dengan baik dan Klien mengatkan
dapat berinteraksi dengan baik terhadap sesame

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sudah menikah dan memiliki 3 orang anak.

b. Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan sudah menikah dan memiliki 3 orang anak dan tidak ada
masalah.

30
 2. Data Obyektif
a. Obsevasi

b. Pemeriksaan Fisik

.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
............

c. Pemeriksaan Diagnostik

 Laboratorium
 Lain-lain

d. Terapi :

………………………………………………………………………………………
……

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum Sakit :
Klien mengatakan jika ada masalah dengan pekerjaan ataupun dirumah selalu
didiskusikan dengan istrinya dan menyelesaikan masalah bersama serta mendapat
motivasi dan dukungan dari orang terdekat

b. Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan tidak ada masalah karena banyaknya dukungan dari orang- orang
terdekat Klien

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak dapat mengatasi masalah yang dihadapinya

Pemeriksaan Fisik
 Tekanan darah : Berbaring : 150/80 mmHg
Duduk : 130/90 mmHg
Berdiri
:…………………………….mmHg

Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif

 HR : 101x/menit
 Kulit : Keringat dingin : Tidak
Basah : Tidak

b. Terapi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……

31
K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan beragama Kristen protestan dan percaya kepada Tuhan Yesus
Kristus sebagai Juruselamat dan mengikuti persekutuan ibadah dan berdoa

b. Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan tidak ada gangguan untuk beribadah Klien bisa berdoa dan
mengikuti ibadah di rumah sakit dan percaya kepada Tuhan Yesus Jristus sebagai
Juruselamat

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak berdoa terdapat Alkitab dimeja pasien

Nama dan tanda tangan yang mengkaji

( Jofli Kaparang )

32
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA

KLASIFIKASI DATA

NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1 Klien mengatakan nyeri di perut bagian  Klien tampak meringis sesekali

atas  P= asam lambung meningkat
 Q= seperti ditusuk-tusuk
 R=Epigastrium
 S= 6 (sedang)
 T= hilang timbul
 Klien tampak memegang perut
saat nyeri muncul
 TD : 130/90 mmHg
 R : 20x/menit
 N : 101 x/menit
 SB : 36°c
 Spo2 : 96%
 Kes: Compos Mentis
2 Klien mengatakan nafsu makan berkurang  Klien makan sedikit porsi yang
Klien mengatakan merasa mual dan muntah tidak dihabiskan akibat rasa mual
muntah
 Klien tampak lemas
 IMT: 18.4kg

3 Klien mengatakan sering terbangun  Wajah Klien tampak

dimalam hari karena adanya neri yang mengantuk
dirasakan yang hilang timbul tidur ±4 jam  Klien tampak kesulitan tidur
Klien mengatakan Ketika sudah terbagun akan  Kongjungtiva pucat
sulit untuk tidur Kembali  Klien tampak banyak menguap

4  ADL dibantu
Klien mengatakan aktivitas terhambat karena  Gerekan terbatas
nyeri yang diraskan
 Klien tampak berbaring
Klien mengatakan hanya banyak beristirahat
dan aktivitas yang lain dibantu oleh keluarga ditempat tidur
 KU: Sedang

33
 FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SARIPUTRA TOMOHON

PATOFLOW/PENYIMPANGAN KDM

DISPEPSIA

Dispepsia Organik Dispepsia Fungsional

Stres Kopi dan Alkohol

Erosi Lambung

Gesekan pada
dinding lambung

Produksi HCL Meningkat Adanya distensi peningkatan abdomen

Rangsangan Asam Lambung DS: Klien mengatakan nyeri di perut bagian atas
DO: -Klien tampak meringis sesekali
P= asam lambung meningkat
Rangsangan di medulla Q= seperti ditusuk-tusuk
oldongata R=Epigastrium
S= 6 (sedang)
Mual T= hilang timbul
-Klien tampak memegang perut saat nyeri
muncul
Muntah DS: Klien mengatakan sering
terbangun dimalam hari
DS:- Klien mengatakan nafsu makan berkurang Nyeri Akut karena adanya neri yang
-Klien mengatakan merasa mual dan muntah DO: dirasakan yang hilang timbul
-Klien makan sedikit porsi yang tidak dihabiskan tidur ±4 jam
akibat rasa mual muntah DS:- Klien mengatakan aktivitas
-Klien tampak lemas DO:- wajah Klien tampak
terhambat karena nyeri yang diraskan mengantuk
DO: - ADL dibantu -Klien tampak kesulitan tidur
-Gerekan terbatas
-Kongjungtiva pucat
Deficit Nutrisi -Klien tampak berbaring ditempat tidur
-KU: Sedang -Klien tampak banyak
menguap

Gangguan
Mobilitas
Gangguan
Pola

34
FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SARIPUTRA TOMOHON

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds : Dispepsia Fungsional Nyeri Akut

 Klien mengatakan
nyeri di perut bagian Kopi dan alcohol
atas
Do :
 Klien tampak Erosi lambung
meringis sesekali
 P= asam lambung
Gesekan pada dinding
meningkat
lambung
 Q= seperti ditusuk-
tusuk
 R=Epigastrium Adanya distensi
 S= 6 (sedang) peningkatan abdomen
 T= hilang timbul
 Klien tampak Nyeri Akut
memegang perut
saat nyeri muncul
 TD : 130/90 mmHg
 R : 20x/menit
 N : 101 x/menit
 SB : 36°c
 Spo2 : 96%
 Kes: Compos
Mentis

2. Ds: Gesekan pada dinding Deficit Nutrisi

 Klien mengatakan lambung
nafsu makan
berkurang
 Klien mengatakan Produksi HCL
merasa mual dan
muntah
Do: Rangsangan asam
 Klien makan sedikit lambung
porsi yang tidak
dihabiskan akibat
rasa mual muntah Rangsangan dimedula
 Klien tampak lemas oldongata
 IMT: 18.4kg

35
 Mual

Muntah

Deficit Nutrisi
3. Ds: Gangguan Pola Tidur
 Klien mengatakan
sering terbangun Nyeri Akut
dimalam hari
karena adanya neri
yang dirasakan yang
hilang timbul tidur ±4 Gangguan Pola
jam
Tidur
 Klien mengatakan
Ketika sudah
terbagun akan sulit
untuk tidur Kembali
Do:
 Wajah Klien tampak
mengantuk
 Klien tampak
kesulitan tidur
 Kongjungtiva pucat
 Klien tampak
banyak menguap

4. Ds: Gangguan Mobilitas

 Klien mengatakan Fisik
aktivitas terhambat
karena nyeri yang Nyeri Akut
diraskan
 Klien mengatakan
hanya banyak Gangguan
beristirahat dan
aktivitas yang lain Mobilitas Fisik
dibantu oleh
keluarga

Do:
 ADL dibantu
 Gerekan terbatas
 Klien tampak
berbaring ditempat
tidur
 KU: Sedang

36
 FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SARIPUTRA TOMOHON
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Inisial Klien : Tn. E.E
NO RM 100244
NO DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
TUJUAN dan KRITERIA
HASIL
1 2 3 4
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
(D.0077) keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan dapat mengkontrol
nyeri
Kontrol Nyeri (L. 08063)
kriteria hasil :
- Melaporkan Nyeri terkontrol
cukup meningkat (4)
- kemampuan menggunakan
Teknik non farmakologi cukup
meningkat (4)
-Dukungan orang terdekat
meningkat (5)
Keluhan nyeri cukup menurun
(4)
2. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan
(D.0019) keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan status nutrisi
membaik
Status Nutrisi (L. 03030)
KH:
- porsi makan yang dihabiskan
cukup meningkat (4)
- perasaan cepat kenyang
cukup menurun (4)
Nyeri abdomen cukup
menurun (4)
BB cukup membaik (4)
IMT cukup membaik (4)
Frekuensi makan cukup
membaik (4)
Nafsu makan cukup membaik
(4)
37
RUANG/KAMAR: Yehezkiel/6
INTERVENSI
(Meliputi: tindakan keperawatan, tindakan
observasi, penuluhan, pelaksanaan
program
dokter)
Manajemen Nyeri (I. 08238)
Observasi
 Identifikasi lokasi, durasi,
kualitas,nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Manajemen Nutrisi (I. 03119)
Obesevasi
 Identifikasi alergi dan intolerasi
makanan
 Monitor asupan makanan
 Monitor BB
Terapeutik
 Berikan makanan sedikit tapi sering
Edukasi
 Ajarkan diet yang diprogramkan
3. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur (I. 05174)
(D.0055) keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pola tidur membaik Observasi:
 Identifikasi pola aktivitas dan tidur
Pola Tidur (L.05045)
 Identifikasi faktor pengganggu tidur
KH:
Keluhan sulit tidur cukup
Terapeutik:
menurun (2)  Fasilitasi menghilangkan stres
Keluhan sering terjaga malam sebelum tidur
cukup menurun (2)  Lakukan prosedur untuk
Keluhan istirahat tidak cukup meningkatkan kenyamanan
cukup menurun (2) Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur

4. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (I. 05173)

fisik (D.0054) keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan gangguan mobilitas
fisik membaik
Mobilitas Fisik (L.05042)
KH:
-rentang gerak sedang (3)
- Gerakan terbatas sedang(3)
-kaku sendi sedang (3)
Kelemahan fisik sedang (3)
Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
 Monitor kondisi umu selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu
 Libatkan keluarga untuk membantu
Klien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan

38
 FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ASRIPUTRA INDONESIA TOMOHON

FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn. E.ERuangan: yehezkiel No.RM

100244

NO DX WAKTU Implementasi Tindakan keperawatan Nama jelas

Kep

1. Nyeri akut 23/11/2021  Mengidentifikasi lokasi, durasi, kualitas nyeri

11.00 wita  R= Epigastrium
T= hilang timbul
Q= seperti ditusuk-tusuk

 mengidentifikasi skala nyeri menggunakan

pain scale
 S= 6 (sedang)

 mengidentifikasi respon nyeri non verbal
menggunakan wangbaker faces pain
 klien tampak meringis

 memonitor TTV:
TD : 128/90 mmHg
R : 20x/menit
N : 110 x/menit
SB : 36°c
Spo2 : 96%
 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri, memberikan posisi
yang nyaman dan mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
 Klien tampak mengikuti yang di
ajarkan

 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu

nyeri kepada pasien dan kelurga
 Pasien dan keluarga memahami apa
yang disampaikan

 Menganjurkan menggunakan analgetik

secara tepat
 Pasien memahami apa yang disampaikan
dan meminum obat tepat waktu

39
  Kolaborasi pemberian analgetic
 Melakukan kolaborasi dengan perawat
diruangan untuk melayani pemberian obat

2. Deficit nutrisi 11.05  Mengidentifikasi alergi dan intolerasi

makanan
 Alergi: tidak ada
Intolerasi makan : nyeri diperut bagian
atas
 Memonitor asupan makanan
 Nafsu makan : menurun
Frekuensi : 3x/hari, porsi tidak
dihabiskan
Jenis : Bubur

 Memonitor BB
 Menimbang BB : 50kg

 Memberikan makanan sedikit tapi sering

 Porsi makan yang dikurangi dan sering
agar kebutuhan asupan makanan dapat
terpenuhi dengan baik

 Mengajarkan diet yang diprogramka

 Klien mengatakan akan mematuhi diet
yang sudah diprogramkan
 Klien tampak mengerti apa yang
dijelaskan

3. Gangguan 11.10
Pola Tidur  Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
 Klien mengatakan hanya tidur ±4 jam
 Aktivitas klien dibantu

 Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur

 Nyeri yang dirasakan hilang timbul
sehingga klien sering terbangun dimalam hari

 Mengfasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur

 Memutar musik yang disukai oleh klien
(lagu rohani)

 Melakukan prosedur untuk meningkatkan

kenyamanan
 Mengatur posis semi fowler dan mengatur
pagar tempat tidur klien

 Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama

sakit
 Klien mengerti apa yang disampaikan

40
  Menganjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
 Klien mengatakan akan berusaha menepati
kebiasaan waktu tidur
Gangguan  Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan
4. Mobilitas 11.15 fisik lainnya
Fisik  Klien mengatakan nyeri diperut dan seringkali
juga pada luka Dm dikaki sebelah kanan

 Memonitor kondisi umu selama melakukan

mobilisasi
 Ku: Sedang

 Mengfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat

bantu pagar tempat tidur dan juga kursi roda

 melibatkan keluarga untuk membantu klien

dalam meningkatkan pergerkana
 keluarga tampak setia membantu klien dalam
meningkatkan pergerkan klien

 menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

 klien dan keluarga tampak mengerti dan
memahami yang dijelaskan

 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus

dilakukan, duduk ditempat tidur dengan perlahan-
lahan dibantu oleh keluarga dan petugas

41
 FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ASRIPUTRA INDONESIA TOMOHON

FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn. E.E/ 61thn

Ruang/kamar :Yehezkiel/ 6

Hari/tgl WAKTU Dx.Kep Evaluasi (SOAP/SOAPIER) Nama

jelas
Selasa, 14. 00 Nyeri Akut S: - Klien mengatakan masih nyeri pada
23/11/21 perut bagian atas
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul

O:
- Melaporkan Nyeri terkontrol cukup
menurun (2)
- kemampuan menggunakan Teknik non
farmakologi cukup menurun (2)
- Dukungan orang terdekat sedang (3)
- Keluhan nyeri sedang (3)
-Klien tampak meringis sesekali
P= asam lambung meningkat Q=
seperti ditusuk-tusuk
R=Epigastrium
S= 5 (sedang) T=
hilang timbul
- Klien tampak memegang perut saat nyeri
muncul
Kes: Compos Mentis

A: DX Nyeri Akut belum teratasi

P: Intervensi Manajemen Nyeri Dilanjutkan

14.10 Deficit S: - Klien mengatakan nafsu makannya

Nutrisi masih belum baik
- Klien mengatakan masih merasa mual

O: - porsi makan yang dihabiskan cukup

menurun (2)
- perasaan cepat kenyang cukup meningkat (2)
Nyeri abdomen sedang (3)
BB sedang (3)
IMT sedang (3)
Frekuensi makan sedang (3) Nafsu
makan cukup memburuk (2)

A: Dx Defisit Nutrisi belum teratasi

P: intervensi manajemen Nutrisi dilanjutkan

42
14.15 Gangguan S: -Klien mengatakan sering terbangun
pola tidur dimalam hari karena adanya neri yang
dirasakan yang hilang timbul tidur ±4 jam
-Klien mengatakan Ketika sudah terbagun
akan sulit untuk tidur Kembali

O: - Keluhan sulit tidur cukup meningkat (4)

- Keluhan sering terjaga malam cukup
meningkat (4)
-Keluhan istirahat tidak cukup , cukup
meningkat (4)
- Wajah Klien tampak mengantuk
- Klien tampak kesulitan tidur
- Kongjungtiva pucat
- Klien tampak banyak menguap

A: DX gangguan pola tidur belum teratasi P:

Intervensi Dukungan Tidur Dilanjutkan

14.20 Gangguan S: - Klien mengatakan aktivitas terhambat

Mobilitas karena nyeri yang dirasa kan
fisik - Klien mengatakan hanya banyak beristirahat dan
aktivitas yang lain dibantu oleh keluarga

O: -rentang gerak cukup menurun (2)

- Gerakan terbatas cukup meningkat (2)
-kaku sendi cukup meningkat (2)
Kelemahan fisik cukup meningkat (2)
- ADL dibantu
- Klien tampak berbaring ditempat tidur
- KU: Sedang

A: DX gangguan mobilitas fisik belum

teratasi
P: Intervensi Dukungan Mobilisasi
dilanjutkan

43
FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ASRIPUTRA INDONESIA TOMOHON

FORMAT CATATAN KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn. E.E/ 61thn

Ruang/kamar :Yehezkiel/ 6

NO HARI/TGL DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1. Rabu, Nyeri Akut  Mengidentifikasi lokasi, durasi, kualitas S: - Klien mengatakan masih nyeri
24/11/21 nyeri pada perut bagian atas
 R= Epigastrium - Klien mengatakan nyeri hilang
T= hilang timbul timbul
Q= seperti ditusuk-tusuk
O:
 mengidentifikasi skala nyeri - Melaporkan Nyeri terkontrol
menggunakan pain scale sedang (3)
 S= 5 (sedang) - kemampuan menggunakan Teknik
non farmakologi sedang (3)
 mengidentifikasi respon nyeri non verbal
- Dukungan orang terdekat cukup
menggunakan wangbaker faces pain
 klien tampak meringis meningkat (4)
- Keluhan nyeri sedang (3)
 memonitor TTV -Klien tampak meringis sesekali
TD : 110/80 mmHg P= asam lambung meningkat Q=
R : 20x/menit seperti ditusuk-tusuk
N : 90 x/menit R=Epigastrium
SB : 36°c S= 4 (sedang) T=
Spo2 : 97% hilang timbul
Kes: Compos Mentis
 Memberikan teknik nonfarmakologis
 Klien tampak mengikuti Teknik
A: DX Nyeri Akut belum teratasi
yang di ajarkan

44

Difisit Nutrisi  Memonitor asupan makanan
 Nafsu makan : menurun
Frekuensi : 3x/hari, porsi tidak
dihabiskan
Jenis : Bubur
 Memonitor BB
 Menimbang BB : 50kg
 Memberikan makanan sedikit tapi sering
 Porsi makan yang dikurangi dan
sering agar kebutuhan asupan
makanan dapat terpenuhi dengan
baik
Gangguan  Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
pola tidur  Klien mengatakan tidurnya ±5 jam
 Aktivitas klien dibantu
 Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
 Nyeri yang dirasakan hilang timbul
 Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
 Mengatur posis semi fowler dan
mengatur pagar tempat tidur klien
45
P: Intervensi Manajemen Nyeri
Dilanjutkan
S: - Klien mengatakan nafsu
makannya sudah ada peningkatan
- Klien mengatakan sudah tidak
merasa mual lagi
O: - porsi makan yang dihabiskan
sedang (3)
- perasaan cepat kenyang sedang (3)
Nyeri abdomen sedang (3)
BB sedang (3)
IMT sedang (3)
Frekuensi makan sedang (3)
Nafsu makan sedang (3)
A: Dx Defisit Nutrisi belum teratasi
P: intervensi manajemen Nutrisi
dilanjutkan
S: -Klien mengatakan masih sering
terbangun dimalam hari karena adanya
neri yang dirasakan yang hilang
timbul tidur ±5 jam
-Klien mengatakan sudah tidak
sulit untuk tidur kembali jika
terbagun karena nyeri
O: - Keluhan sulit tidur sedang (3)
- Keluhan sering terjaga malam
sedang (3)
 -Keluhan istirahat tidak cukup,
sedang (3)
- Wajah Klien tampak
mengantuk
- Kongjungtiva pucat
- Klien tampak banyak
menguap

A: DX gangguan pola tidur belum

teratasi
P: Intervensi Dukungan Tidur
Dilanjutkan

Gangguan S: - Klien mengatakan aktivitas terhambat

mobilitas fisik  Memonitor kondisi umu selama
melakukan mobilisasi
 Ku: Sedang
 Mengfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu pagar tempat tidur dan
juga kursi roda
 melibatkan keluarga untuk membantu
klien dalam meningkatkan pergerkana
 keluarga tampak setia membantu
klien dalam meningkatkan
pergerkan klien
 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan, duduk ditempat tidur
dengan perlahan-lahan dibantu oleh
keluarga dan petugas
karena nyeri yang dirasakan
- Klien mengatakan hanya banyak
beristirahat dan aktivitas yang lain dibantu
oleh keluarga
O: -rentang gerak cukup menurun (2)
- Gerakan terbatas cukup
meningkat (2)
-kaku sendi cukup meningkat (2)
Kelemahan fisik cukup meningkat
(2)
- ADL dibantu
- Klien tampak berbaring ditempat tidur
- KU: Sedang
A: DX gangguan mobilitas fisik
belum teratasi
P: Intervensi Dukungan Mobilisasi
dilanjutkan

46
2. Kamis, Nyeri Akut  Mengidentifikasi lokasi, durasi, kualitas S: - Klien mengatakan masih nyeri
25/11/21 nyeri pada perut bagian atas
 R= Epigastrium - Klien mengatakan nyeri hilang
T= hilang timbul timbul
Q= seperti ditusuk-tusuk
O:
 mengidentifikasi skala nyeri - Melaporkan Nyeri terkontrol cukup
menggunakan pain scale meningkat (4)
 S= 4 (sedang) - kemampuan menggunakan Teknik
Memonitor TTV non farmakologi cukup meningkat (4)
TD : 121/80 mmHg - Dukungan orang terdekat cukup
R : 20x/menit meningkat (4)
N : 95 x/menit - Keluhan nyeri cukup menurun (3)
SB : 36°c Spo2 -Klien tampak meringis sesekali
: 96% P= asam lambung meningkat Q=
seperti ditusuk-tusuk
 Memberikan teknik nonfarmakologis
R=Epigastrium
 Klien tampak mengikuti Teknik yang
di ajarkan S= 3 (ringan) T=
hilang timbul
Kes: Compos Mentis

A: DX Nyeri Akut belum teratasi

P: Intervensi Manajemen Nyeri
Dilanjutkan

Defisit Nutrisi  Memonitor asupan makanan S: - Klien mengatakan nafsu

 Nafsu makan : menurun makannya sudah ada peningkatan
Frekuensi : 3x/hari, porsi dihabiskan - Klien mengatakan sudah tidak
Jenis : Bubur merasa mual lagi

 Memonitor BB

47
  Menimbang BB : 51kg
 Memberikan makanan sedikit tapi sering
 Porsi makan yang dikurangi dan
sering agar kebutuhan asupan
makanan dapat terpenuhi dengan
baik
Gangguan  Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
pola tidur  Klien mengatakan hanya tidur ±6 jam
 Aktivitas klien dibantu
 Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
 Nyeri yang dirasakan hilang timbul
 Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
 Mengatur posis semi fowler dan
mengatur pagar tempat tidur klien
Gangguan  Memonitor kondisi umu selama
mobilitas fisik melakukan mobilisasi
 Ku: Sedang
48
O: - porsi makan yang dihabiskan
cukup meningkat (4)
- perasaan cepat kenyang cukup
menurun (4)
Nyeri abdomen cukup menurun (4)
BB sedang(3)
IMT cukup membaik (4)
Frekuensi makan sedang (3)
Nafsu makan sedang (3)
A: Dx Defisit Nutrisi belum teratasi
P: intervensi manajemen Nutrisi
dilanjutkan
S: -Klien mengatakan tidurnya ±6
jam
-Klien mengatakan sudah jarang
terbangun
O: - Keluhan sulit tidur cukup
menurun (2)
- Keluhan sering terjaga cukup
menurun (2)
-Keluhan istirahat tidak cukup,
cukup menurun (2)
A: DX gangguan pola tidur belum
teratasi
P: Intervensi Dukungan Tidur
Dilanjutkan
S: - Klien mengatakan sudah dapat
melakukan aktivitas yang sederhana dan
tetap masih dibantu oleh keluarga

 Mengfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu pagar tempat tidur dan
juga kursi roda
 melibatkan keluarga untuk membantu
klien dalam meningkatkan pergerkana
 keluarga tampak masih setia
membantu klien dalam
meningkatkan pergerkan klien
49
O: -rentang gerak sedang (3)
- Gerakan terbatas sedang (3)
-kaku sendi sedang (3)
Kelemahan fisik sedang (3)
- ADL dibantu
- KU: Sedang
A: DX gangguan mobilitas fisik
belum teratasi
P: Intervensi Dukungan Mobilisasi
dilanjutkan
 BAB IV

PEMBAHASAN

Purnamasari (2017) menyatakan bahwa pasien dengan dispepsia akan mengalami

tanda dan gejala seperti adanya rasa penuh setelah makan, cepat kenyang, mual, tidak ada
nafsu makan dan perut terasa panas, mual muntah, sering bersendawa, nyeri perut bagian atas
dan regurgitas asam lambung ke mulut. Berdasarkan kasus nyata tidak semua tanda dan
gejala seperti pada teori ditemukan pada Tn.E.E. Tanda dan gejala yang ditemukan pada
Tn.E.E ada nyeri diperut bagian atas, ada mual, muntah, , terjadi penurunan nafsu makan.

1. Pengkajian
Tahap pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan yang
merupakan dasar dari kegiatan selanjutnya, yang di laksanakan dengan menggunakan
pendekatan sistematis dalam mengumpulkan data dan menganalisisnya sehingga
dapat di ketahui kebutuhan klien sesuai dengan masalah yang ada (Nursalam, 2016).
Dalam pengkajian Tn. E.E kelompok menggunakan metode wawancara,
observasi dan pemeriksaan fisik. Metode wawancara adalah sebuah dialog yang di
lakukan antara pewawancara dan narasumber. Dalam metode ini, kelompok tidak
menemukan hambatan yang berarti selama melakukan wawancara, Tn. E.E dan
keluarganya dapat menjawab pertanyaan dengan baik. Metode lain yang di gunakan
dalam mengumpulkan data adalah observasi. Metode observasi adalah suatu metode
yang di lakukan dengan mengamati reaksi pasien baik verbal maupun nonverbal
terhadap penyakitnya. Pada metode observasi, melalui hasil pengamatan yang telah
di lakukan pada pengkajian jika berdasarkan teori, faktor pencetus terjadinya
dispepsia adalah bakteri Helicobacter pylori, merokok, stres, efek samping obat-
obatan, alkohol, mengkonsumsi makanan terlalu pedas dan asam. Namun pada kasus
nyata pada Tn.E.E ditemukan pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri
diperut bagian atas yang disebabkan karena ketidakpatuhan diet dan kepatuhan
minum obat sehingga dapat meningkatkan

50
 sekresi asam lambung. Selain observasi ada juga metode pemeriksaan fisik yang di
lakukan dengan cara Inspeksi, Palpasi, perkusi dan auskultasi.
Keluhan utama pada pasien dengan dispepsia menurut teori yaitu nyeri pada
perut dan mengeluh mual muntah. Pada kasus Tn. E.E ditemukan adanya keluhan
nyeri pada perut bagian atas dan ditemukan adanya mual dan muntah, sehingga
menurut penulis tidak ada perbedaan antara teori dan kasus nyata. Ida (2016)
menyatakan bahwa perlu ditanyakan pada pasien tentang riwayat penyakit terdahulu
seperti adanya penyakit saraf atau riwayat cedera sebelumnya, kebiasaan minum
alcohol, konsumsi medikasi anticoagulant atau agen anti platelet, adanya alergi, dan
status imunisasi. Berdasarkan data yang ditemukan pada Tn. E.E ditemukan riwayat
penyakit dahulu seperti yang disebutkan di atas.
2. Diagnosa
Kegiatan yang di lakukan pada diagnosa keperawatan ini adalah memvalidasi
data, mengoreksi data dan mengelompokkan data, mengidentifikasi data dari
kelompok data dan merumuskan diagnosa.
Secara teori diagnosa yang umumnya muncul pada pasien dengan dispepsia
adalah Nyeri akut, deficit nutrisi, hipovolemia ansietas dan deficit pengetahuan.
Namun pada kasus dispepsia yang dialami oleh Tn. E.E kelompok mengambil
diagnosa keperawatan Nyeri akut, deficit nutrisi, gangguan pola tidur, dan gangguan
mobilitas fisik berdasarkan hasil pengkajian yang di dapatkan
3. Intervensi
Intervensi keperawatan adalah perencanaan asuhan keperawatan untuk
pasien sesuai dengan diagnosa yang di tegakkan sehingga kebutuhan pasien tersebut
dapat terpenuhi (Wilkinson, 2016).
Intervensi yang diambil oleh kelompok berdasarkan standar intervesi
keperawatan indonesia yang sesuai dengan diagnose yang diangkat.
4. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan tindakan yang telah disusun dalam
intervensi keperawatan (Notoadmojo, 2016). Kelompok melakukan implementasi
sesuai dengan intervensi yang telah ditetapkan

51
5. Evaluasi
Evaluasi adalah asuhan yang di catat dalam catatan kemajuan dan atau
rencana perawatan (Notoadmojo, 2016). Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses
keperawatan yang digunakan untuk menentukan seberapa baik rencana keperawatan
bekerja dengan meninjau respon pasien.
Kelompok melakukan evaluasi setelah melakukan implementasi dan evaluasi
mulai dari selasa 23 sampai kamis 25 November 2021dari 4 diagnosa yang diangkat
adanya perubahan yang dirasakan oleh Tn.E.E.

52
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Dispepsia adalah sekumpulan gejala yang terdiri darinyeri rasa tidak nyaman di
perut bagian atas, mual, muntah, kembung, rasa penuh atau cepat kenyang dan sering
bersendawa. Biasanya berhubungan dengan pola makan yang tidak teratur, makan
makanan yang pedas, asam, minuman bersoda, kopi, obat-obatan tertentu, ataupun
kondisi emosional tertentu misalnya stress.
1. Pengkajian Keperawatan
Hasil pengkajian dari Tn. E.E baik dari data subjektif dan objektif dan
pemeriksaan fisik ditemukan berbagai masalah mulai dari Nyeri akut, deficit
nutrisi, gangguan pola tidur dan gangguan mobilitas fisik
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang didaptkan pada Tn. E.E yaitu:
- Nyeri Akut
- Deficit Nutrisi
- Gangguan Pola Tidur
- Gangguan Mobilitas Fisik
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan yang akan dilakukan disusun berdasarkan buku SIKI
dan SLKI dengan mempertimbangkan kemungkinan pelaksanaan tindakan pada
klien dan keluarga. Beberapa intervensi pada tinjauan pustaka tidak dilaksanakan
karena mempertimbangkan keefektifan dari tindakan yang akan dilakukan
dengan kondisi klien.
4. Implementasi Keperawatan
Implemetasi keperawatan yang dijalankan sesuai yang direncanakan
sebelumnya oleh kelompok

53
 5. Evaluasi
Evaluasi pada Tn.E.E dilakukan dalam bentuk SOAP. Hampir semua kriteria
hasil tercapai dan sesuai dengan harapan, tetapi dengan catatan intervensi tetap
dilanjutkan.
B. Saran
1. Bagi Penulis
Dalam melaksanakan praktek diharapkan menguasai konsep dasar
materi yang dibahas dan menyesuaikan dengan keadaan di lapangan praktek
sehingga dapat memperkaya wawasan berpikir penulis tentang asuhan
keperawatan pada pasien dengan dispepsia.
2. Bagi Institusi
Diharapkan dapat memperbanyak fasilitas dalam proses pendidikan
dan melengkapi perpustakaan dengan buku-buku keperawatan khususnya
buku tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan dispepsia.

3. Bagi Rumah Sakit

Untuk pihak rumah sakit khususnya perawat, dalam memberikan

asuhan keperawatan pada pasien dengan dispepsia diharapkan dapat
melakukan setiap tindakan sesuai dengan intervensi yang telah
direncanakan.

54
 DAFTAR PUSTAKA

Arini, A dan R, Malik. 2019. Hubungan pendekatan Belajar Dengan Prestasi Belajar
Pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara. I
(2),254-254

Budiyanto, T., A.R, Ma’rifah dan P.I Susanti. 2015. Pengaruh terapi Dzikir Terhadap
Intensitas Nyeri. Jurnal keperawatan, 3 (2), 90-96

Departemen Kesehatan RI. 2010. Profil Kesehatan Indonesia. Jakrta: Kementrian kesehatan
RI.

Dwigint, S. 2015. The Relation of Diet Patten To Dispepsia Syndrom in Collage

Student. Volume 4 Nomor 1. J Majority. Faculty of Medicine, Lampung
University. 4(1): 73-79.

https://id.scribd.com/doc/31924029/Asuhan-keperawatan-pada-Dengan-Diagnosa - Medis-
Dispepsia. Diakses pada tanggal 1 Desember 2021

Ida, M. 2016. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan gangguan sistem pencernaan.
Jakarta: Pustaka Baru Press. International Reviews Of Immunology, 66(1), 1-
15.

Muti, A. 2019. ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. P. A. I DENGAN DISPEPSIA DI

RUANGAN CEMPAKA RS POLRI TITUS ULY KUPANG

PPNI. 2018. Standar Diagnosa Keperawatan Indoensia:Definisi dan Indikator

Diasnotik, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indoensia:Definisi dan tindakan

keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indoensia:Definisi dan kriteria hasil

keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI

Scale, R. 2016. Faktor Resiko, Klasifikasi dan Terapi Sindrom Dispepsia. I (2).59-66

Yuniarti, Darwin dan N. Huda. 2016. Efektivitas Teknik relaksasi napas dalam
terhadap nyeri. Ilmu keperawatan universitas Riau.

55