PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAIT-KAIT
Jl. Mawar Desa Kait-Kait Baru RT 03 RW 02 Kecamatan Bati-Bati
KabupatenTanah Laut Kode Pos 70852
Telepon: 081247147267, Email: puskesmaskaitkait@gmail.com

LAPORAN PERAWAT NO MR
NAMA
:
:
PENDAMPING SELAMA TGL LAHIR :
RUANGAN :
PERJALANAN DI RUJUK
1. Informasi Klien
Jenis Kelamin : ………………………………………….. Diagnosa : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………….. Agama : ………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Di Rujuk ke : ………………………………………………….……………………………………………………………………
2. Informasi pendamping klien
Nama pengemudi Ambulan : ……………………………………………………………………………………………………….
Nama perawat pendamping : ……………………………………………………………………………………………………….
3. Keluhan utama klien : …………………………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat penyakit sekarang :
Mengeluh sesak nafas dan ………………………………………………………………………………………………………
Klien akibat KLL dengan diagnosa ……………………………………………………………………………………………..
Mengeluh tidak mau makan, mual, muntah ………………..kali (<) / (>) 1 minggu
Mengeluh nyeri lokal ………………………………………………. (<) / (>) 1 minggu
Mengeluh lemas, lemah, dan tidak mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari (<) / (>) 1 minggu
Mengeluh muntah darah, berak darah, diare ……………………..kali (<) / (>) 1 minggu
Lain-lain …………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Catatan perkembangan klien selama perjalanan
Klien terpasang infus : ……………………… jumlah tetesannya : ………………….. jumlah cairan : …………………cc
Infus terpasang pada : ekstrimitas (Atas / bawah) Di sebelah (kanan / kiri) Jenis infus : (Makro / mikro)
WAKTU OBSERVASI
NO URAIAN

1 KEADAAN UMUM
2 KESADARAN
3 NILAI GCS
4 TEKANAN DARAH
5 NADI
6 PERNAFASAN
7 SUHU C
0 0
C C
0

8 INTAKE CAIRAN CC CC CC
9 OUTPUT CAIRAN CC CC CC

6. Keadaan pasien ditempat tujuan

Sampai ditempat tujuan pada HARI ………………………… TANGGAL ………/………./………… JAM :…………….WITA
Keadaan umum : ………………………………. Tingkat kesadaran : ……………………. GCS :……./……./……..
Tensi : ………………...mmHg Nadi : ………………….x/mnt Suhu: ……………….0C
Pernafasan : ………………..x/mnt
Demikian laporan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan dengan sebagaimana mestinya
..., ………………………………………
Perawat pendamping

(……………………………………..)
Tanda tangan dan nama terang