PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAIT-KAIT
Jl. Mawar Desa Kait-Kait Baru RT 03 RW 02 Kecamatan Bati-Bati
KabupatenTanah Laut Kode Pos 70852
Telepon: 081247147267, Email: puskesmaskaitkait@gmail.com

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN RUJUKAN

Nama Pasien : ……………………………………………………………………………

Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN RUJUKAN

Dari Puskesmas ... Ke Rumah Sakit:

Alasan merujuk :
Diagnosis Medis :
Catatan klinis :

1 Alergi  Tidak  Ya
2 Terapi yang sudah diberikan:
1. ………………………………….. 4. ……………………………………………
2. ………………………………….. 5. ……………………………………………
3. ………………………………….. 6. ……………………………………………
3 Riwayat Penyakit :  tidak ada  Ada, …………………………………………
4 Intake oral terakhir :
5 Tindakan/Prosedur yang sudah dilakukan:  tidak ada  Ada, yaitu

Kondisi pasien saat ini:

1 Kesadaran: GCS:
TD: , Nadi:…………, RR: ……….., Suhu:………, SpO2:

2 Pasien memakai peralatan medis:  tidak ada  Ya

 Infus  Oksigen  DC  NGT  Bidai  Lain-lain:

Tanggal dan jam serah terima pasien:

Petugas yang melakukan rujukan Petugas yang menerima rujukan

(………………………………….) (………………………………….)