Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAIT-KAIT
Jl. Mawar Desa Kait-Kait Baru RT 03 RW 02 Kecamatan Bati-Bati
KabupatenTanah Laut Kode Pos 70852
Telepon: 081247147267, Email: puskesmaskaitkait@gmail.com

KARTU MINITORING PASIEN RUJUK BALIK

Nama Pasien :
TTL/Umur :
Alamat :
Diagnosis :

NO. Tanggal Tanda Vital Hasil Lab Terapi/Obat Paraf


Dokter

Anda mungkin juga menyukai