KOP DESA

Nomor : (NOMOR DESA)

Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Desa Masing - masing

2. Nama Pegawai yang di Nama Kader yang di tugaskan

perintah Nomor Induk Pegawai
(NIP)
3. Pangkat dan golongan ruang -

4. Maksud perjalanan dinas Pertemuan Kader Posyandu

CONTOH LEMBAR DEPAN

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan pribadi/sepeda motor

6. a. Tempat berangkat DESA ......................

b. Tempat tujuan Puskesmas Ngasem

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 Hari

b. Tanggal berangkat Tanggal Pelaksanaan
c. Tanggal kembali Tanggal Pelaksanaan

8. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. PUSKESMAS NGASEM
b. Mata anggaran b. DPA APBD Kabupaten Bojonegoro Th. 2022
c. Kode rekening c. 1.02.0.00.0.00.01.0000/1.02.02.2.02.15/
5.1.02.04.01.0003

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : Tanggal Pelaksanaan
Kepala DESA Masing-masing

...........................................
 1. Berangkat dari : DESA .............
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : Tanggal Pelaksanaan
Ke : Puskesmas Ngasem
Kepala Desa Masing-masing

Nama KEPALA DESA

2. Tiba di : Puskesmas Ngasem Berangkat dari : Puskesmas Ngasem

Pada Tanggal : Tanggal Pelaksanaan Ke : desa masing-masing
Pada Tanggal : Tanggal Pelaksanaan

Kepala Puskesmas Ngasem Kepala Puskesmas Ngasem

DR. CAHYANU M. DR. CAHYANU M.

NIP. 19860710 201406 1 001 NIP. 19860710 201406 1 001
3. Tiba kembali di : DESA ............. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa tsb

CONTOH LEMBAR BELAKANG

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Tanggal Pelaksanaan
atas perintahnya dan kepentingan semata-mata
untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat

Kepala Desa Masing-masing singkatnya

Kepala Desa Masing-masing

Nama KEPALA DESA

Nama KEPALA DESA

4. Catatan Lain
5. PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tgl berangkat/tiba serta
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan mengesahkan tgl. Berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara. Apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian (Angka 87. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
B.296/MK/1/4.1974)