BAB 1

PENDAHULUAN

Sekitar 8 % wanita hamil memiliki cairan ketuban terlalu sedikit. Oligohidramnion

dapat terjadi kapan saja selama masa kehamilan, walau pada umunya sering terjadi di masa

kehamilan trimester trakhir. Sekitar 12 % wanita masa kehamilannya melampaui batas waktu

perkiraan lahir (usia kehamilan 42 minggu ) juga mengalami oligohidramnion, karena jumlah

cairan ketuban yang berkurang hampir setengah dari jumlah normal pada masa kehamilan 42

minggu.

Penyebab oligohidramnion tidak dapat dipahami sepenuhnya. Mayoritas wanita hamil

yang mengalami tidak tahu pasti apa penyebabnya. Penyebab oligohidramnion yang telah

terdeteksi adalah cacat bawaan janin dan bocornya kantung/ membran cairan yang

mengelilingi janin dalam rahim. Sekitar 7 % bayi dari wanita yang mengalami

oligohidramnion mengalami cacat bawaan, seperti gangguan ginjal dan saluran kemih karena

jumlah urin yang diproduksi berkurang. Masalah kesehatan lain yang juga telah dihubungkan

dengan oligohidramnion adalah tekanan darah tinggi, diabetes, SLE, dan masalah pada

plasenta. Serangkaian pengobatan yang dilakukan untuk mengangani tekanan darah tinggi,

yang dikenal dengan namaangiostensin converting enzyme inhibitor ( mis : Captopril), dapat

merusak ginjal janin dan menyebabkan oligohidramnion parah dan kematian janin. Wanita

yang memiliki penyakit tekanan darah tinggi yang kronis seharusnya berkonsultasi terlebih

dahulu dengan ahli kesehatan sebelum merencanakan kehamilan untuk memastikan bahwa

tekanan darah mereka tetap terawasi baik dan pengobatan yang mereka lalui adalah aman

selama kehamilan mereka.

 Semakin awal oligohidramnion terjadi pada kehamilan. semakin buruk prognosisnya.

Jika terjadi pada trimester II, 80-90 % akan mengakibatkan mortalitas.

 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

1. Cairan Ketuban

1.1 Asal air ketuban

Air ketuban berasal dari : 2

 Urine janin (fetal urine)

 Transudasi dari darah ibu

 Sekresi dari epitel amnion

 Asal campuran (mixed origin)

Untuk pertama kalinya, cairan amnion dibentuk oleh sel trofoblas sehingga merula dapat

berubah menjadi blastula selanjutnya, terjadi perubahan sel trofoblas sehingga mampu

melakukan tugas utamanya untuk berinflantasi di dinding uterus bagian depan atau belakang

atas.

Cairan amnion selanjutnya dibentuk oleh sel amnion sehingga pertambahannya seiring

dengan makin tuanya usia kehamilan.1

Gambar 1. Amnion fluid layer

Umur hamil Jumlah air Keterangan

ketuban
10 minggu 30-35 cc

15 Minggu 125-150 cc

20 Minggu 450-500 cc  Janin minum air ketuban sekitar 10-15 cc dan dikeluarkan

36-37 minggu 700-800 cc dalam bentuk urin

38-40 minggu 900-1500 cc  Minum air ketuban sekitar 400-500 cc dalam 24 jam

40-lebih 800-900 cc  Minumnya cukup banyak, tetapi diduga produksi urin-nya

42 minggu 700-800 cc berkurang

 Mulai terjadi oligohidramnion mungkin meconium telah

dikeluarkan, manifestasi sebagai asfiksia menahun, berkurang

150 cc/ minggu

 Pada kasus dengan kelainan kongenital anensefalus, maka

minumnya makin berkurang antara 25-250 cc sehingga terjadi

hidramnion

1.2 Produksi dan komposisi air ketuban 1

Pada kehamilan sangat muda air ketuban merupakan ultra filtrasi dari plasma maternal

dan dibentuk oleh sel amnionnya. Pada trimester II kehamilan, air ketuban dibentuk oleh

difusi ekstra selular melalui kulit janin sehingga komposisinya mirip dengan plasma janin.

Selanjutnya, setelah trimester II, terjadi pembentukan zat tanduk kulit janin dan

menghalangi difusi plasma janin sehingga sebagian besar air ketubannya dibentuk oleh :

1. Sel amnionnya

2. Air kencing janin

Ginjal janin mulai mengeluarkan urine sejak usia 12 minggu dan setelah mencapai usia 18

minggu sudah dapat mengeluarkan urin sebanyak 7-14 cc/ hari. Janin aterm mengeluarkan

urine 27cc/ jam atau 650 cc dalam sehari

Dengan demikian, komposisi yang membentuk air ketuban adalah :

1. Bertambahnya air ketuban bukan merupakan kenaikan linier tetapi bervariasi sebagai

berikut

a. Bertambah 10 cc, sampai usia 8 minggu

b. Bertambah 60 cc, sampai usia 21 minggu

c. Terjadi penurunan produksi sampai usia hamil 33 minggu

d. Pertambahan tetap sampai usia aterm dan mencapai jumlah sekitar 800-1500cc

e. Melewati usia kehamilan 42 minggu, terjadi penurunan sekitar 150 cc/ minggu

sehingga akan terjadi oligohidramnion

2. Setelah usia kehamilan melebihi 12 minggu yang ikut membentuk air ketuban adalah :

a. Ginjal janin sehingga dijumpai :

 Urea

 Kreatinin

 Asam urat

b. Deskuamasi kulit janin :

 Deskuamasi kulit janin-terdapat sel janin

 Rambut laguno

 Vernika kaseosa

 Dan lainnya

c. Sekresi dari paru janin

d. Transudat dari permukaan amnion plasenta

 Komposisinya mirip plasma maternal

 Komposisi umum air ketuban

 Air sekitar 99%

  Bahan sekitar organik 1%

 Berat jenis 1007-1008

e. Hormonal atau zat mirip hormon dalam air ketuban

 Epidermal growth factor (EGF) dan EGF like growth factor dalam bentuk

transforming growth factor alfa. Fungsi kedua hormone ini ikut serta

menumbuhkan paru janin dan sistem gastrointestinalnya.

 Parathyroid hormone/ Related protein (PTH-rP) dan endhothelin -1, berfungsi

memberikan rangsangan pembentukan surfaktan yang sangat bermanfaat saat bayi

mulai bernafas di luar kandungan.

3. Sirkulasi air ketuban janin :

Sirkulasi air ketuban sangat penting artinya sehingga jumlahnya dapat dipertahankan

dengan tetap. Pengaturannya dilakukan oleh tiga komponen berikut.

a. Produksi yang dihasilkan oleh sel amnion

b. Jumlah produksi air kencing

c. Jumlah air ketuban yang ditelan janin

1.3 Ciri-ciri kimiawi air ketuban 2

Volume air ketuban pada kehamilan cukup bulan kira-kira 1000-1500 cc. Air ketuban

berwarna putih keruh, berbau amis, dan berasa manis. reaksinya agak alkalis atau netral,

dengan berat jenis 1,008. Komposisi air ketuban terdiri atas 98% air; sisanya albumin,

urea, asam urat, kreatinin, sel-sel epitel, rambut lanugo, verniks kaseosa, dan garam

angornik. Kadar protein kira-kira 2,6% gr per liter, terutama berupa albumin.

1.4 Fisiologi air ketuban 2

 Cairan ketuban memiliki fungsi :

1. Untuk proteksi janin

2. Mencegah perlekatan janin dengan aminion

3. Agar janin dapat bergerak dengan bebas

4. Regulasi panas dan perubahan suhu

5. Mungkin untuk menambah suplai cairan janin, dengan cara ditelan atau diminum

yang kemudian melalui urin janin

6. Meratakan tekanan intrauterine dan membersihkan jalan lahirjika ketuban pecah.

1.5 Cara mengenali air ketuban 3

1. Dengan lakmus : kertas lakmus merah akan berubah menjadi warna biru jika

terkena air ketuban

2. Makroskopis:

a. Adanya bau amis, laguno, rambut, dan verniks kaseosa

b. Bercampur menkonium

3. Mikroskopis

a. Laguno dan rambut

4. laboratorium : kadar ureum lebih rendah dibandingkan kadar urine

1.6 Penilaian jumlah cairan amnion

Penilaian jumlah cairan amnion melalui pemeriksaan USG dapat dilakukan dengan

cara subjective atau pun semikuantitatif

 Penilaian Subjektif

Dalam keadaan normal, janin tampak bergerak bebas dan dikelilingi oleh

cairan amnion.
 Struktur organ janin, plasenta dan tali pusat dapt terlihat jelas kantung-kantung

amnion terlihat dibeberapa tempat terutama pada daerah diantara kedua tungkai

bawah dan diantara dinding depan dan belakang uterus. Pada kehamilan trimester

III biasanya terilahat sebagian dari tubuh janin bersentuhan dengan dinding depan

uterus.

Pada keadaan polihidramnion janin menjauh dari dinding depan uterus

sehingga tidak ada bagian tubuh janin yang bersentuhan dengan dinding depan

uterus. Janin berada di luar daya penetrasi gelombang ultrasonic sehingga sulit

terlihat melalui USG. Pada keadaan oligohidramnion cairan amnion disebut

berkurang bila amnionnya terlihat didaerah tungkai bawah dan disebut habis bila

tidak terlihat lagi kantong amnion pada keadaan ini aktivitas gerakan janin menjadi

berkurang. Struktur janin sulit untuk dipelajari, dan ekstremitas tampak

berdesakan.

 Penilaian Semikuantitatif

Pengukuran jumlah amnion secara semikuantitatif dapat dilakukan melalui

beberapa cara. yang banyak dikerjakan adalah :

 Pengukuran diameter vertikal yang terbesar pada kantung amnion

Pengukuran 1 kantung amnion dilkukan dengan mencari kantung amnion

terbesar, bebas dari bagian tali pusat dan ekstremitas janin, yang dapat

ditemukan melalui transduser yang diletakkan tegak lurus terhadap kontur

dinding abdomen ibu. pengukuran dilakukan pada diameter vertikal kantung

amnion.

Morbiditas dan mortalitas perinatal akan meningkat bila diameter

vertikal terbesar kantong amnion < 2 cm (oligohidramnion), atau > 8 cm

 (polihidramnion). Polihidramnion tergolong derajat ringan bila diameter

kantong amnion 8-12 cm, derajat sedang bila diameter kantung 12-16 cm , dan

derajat berat bila diameter kantung ≥ 16 cm.

 Pengukuran indeks amnion

Pada pengukuran ICA uterus dibagi kedalam dibagi empat kuadran yang

dibuat oleh garis mediana melalui linea nigra dan garis horizontal setinggi

umblikus. pada setiap kuadran uterus dicari kantung amnion terbesar, bebas

dari bagian tali pusat dan ekstremitas janin, yang ditemukan melalui

transduser yang diletakkan tegaklurus terhadap lantai. Indeks cairan amnion

merupkan hasil penjumlahan dari diameter vertikal terbesar kantong amnion

pada setiap kuadran. Nilai ICA yang normal adalah antara 5-20cm. Penulis

lain menggunakan batasan 5-18 cm atau 5-25 cm bila ICA < 5cm disebut

oligohidramnion, bila ICA >20 cm disebut polihidramnion. Polihidramnion

tergolong derajat ringan bila ICA 20-30 cm derajat sedang bila ICA 30-40 cm

dan derajat berat bila ICA > 40cm.

2. Oligohidramnion

2.1 Definisi

Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal, yaitu

kurang dari 500 cc. Definisi lainnya menyebutkan AFI yang < 5 cm. Karena VAK tergantung

pada usia kehamilan maka definisi yang lebih tepat adalah AFI yang kurang dari persentil

5 ( lebih kurang AFI yang < 6,8 cm saat hamil cukup bulan).

2.2 Etiologi
 Penyebab oligohydramnion tidak dapat dipahami sepenuhnya. Mayoritas wanita hamil

yang mengalami tidak tahu pasti apa penyebabnya. Penyebab olighydramnion, yang telah

terdeteksi adalah cacat bawaan janin dan bocornya kantung/ membrane cairan ketuban yang

mengelilingi janin dalam rahim. Sekitar 7 % bayi dari wanita yang mengalami

oligohidramnion mengalami cacat bawaan, sepeti gangguan ginjal dan saluran kemih karena

jumlah urin yang diproduksi janin berkurang. Masalah kesehatan lain yang juga telah

dihubungkan dengan oligohidramnion adalah tekanan darah tinggi, diabetes, SLE, dan

masalah pada plasenta. Serangkaian pengobatan yang dilakukan untuk menangani tekanan

darah tinggi, angiotensin-converting enzyme inhibitor (misalnya : Captopril), dapat merusak

ginjal janin dan menyebabkan oligohidramnion parah dan kematian janin. Wanita yang

memiliki penyakit tekanan darah tinggi yang kronis seharusnya berkonsultasi terlebih dahulu

dengan ahli kesehatan sebelum merencanakan kehamilan untuk memastikan bahwa tekanan

darah mereka tetap terawasi baik dan pengobatan yang mereka lalu adalah aman selama

kehamilan mereka.

Fetal :

 Kromosom

 Kongenital

 Hambatan pertumbuhan janin dalam rahim

 Kehamilan Postterm

 Premature ROM (Rupture of amniotic membranes)

Maternal :

 Dehidrasi

 Insufisiensi uteroplasental
 Preeklamsia

Induksi Obat :

 Indomethacin and ACE inhibitors

 Idiopatik

2.3 Patofisiologi

Mekanisme atau patofisiologi terjadinya oligo hidramnion dapat dikaitkan dengan

adanya sindroma potter dan fenotip pottern, dimana, Sindroma potter dan Fenotip potter

adalah suatu keadaan kompleks yang berhubungan dengan gagal ginjal bawaan dan

berhubungan dengan oligohidramnion (cairan ketuban sedikit).

Fenotip potter digambarkan sebagai suatu keadaan khas bayi baru lahir, dimana cairan

ketubannya sangat sedikit atau tidak ada. Oligohidramnion menyebabkan bayi tidak memiliki

bantalan terhadap dinding rahim. Tekanan dari dinding rahim menyebabkan gambaran wajah

yang khas (Wajah Potter). Selain itu, karena ruang di dalam rahim sempit, maka anggota

gerak tubuh menjadi abnormal atau mengalami kontraktur dan terpaku pada posisi abnormal.

Oligohidramnion juga menyebabkan terhentinya perkembangan paru-paru (paru-paru

hipoplastik), sehingga pada saat lahir, paru-paru tidak berfungsi sebagaimana mestinya.

2.4 Faktor resiko oligohidramnion

Wanita dengan kondisi berikut memiliki insiden oligohidramnion yang tinggi :

 Anomali kongenital (misalnya : agenosis ginjal, sindrom patter)

 Retardasi pertumbuhan intra uterin.

 Ketuban pecah dini (24-26 minggu)

 Sindrom pasca maturitas

2.5 Manifestasi klinis oligohidramnion

 Uterus tampak lebih kecil dari usia kehamilan dan tidak ada ballotemen

 Ibu merasa nyeri di perut pada setiap pergerakan anak

 Sering berakhir dengan partus prematurus

 Bunyi jantung anak sudah terdengar mulai bulan kelima dan terdengar lebih jelas

 Persalinan lebih lama dari biasanya

 Sewaktu his akan sakit sekali

 Bila ketuban pecah, air ketuban sedikit sekali bahkan tidak ada yang keluar.

2.6 Diagnosis dan pemeriksaan oligohidramnion

Pemeriksaan dengan USG dapat mendiagnosa apakah cairan ketuban terlalu sedikit

atau terlalu banyak. Umumnya para dokter akan mengukur ketinggian cairan dalam 4

kuadran di dalam rahim dan menjumlahkannya. Metode ini dikenal dengan Amnion Fluid

Index (AFI). Jika ketinggian amniotic fluid (cairan ketuban) yang diukur kurang dari 5 cm,

dapat didiagnosa dengan oligohidramnion. Jika jumlah cairan tersebut lebih dari 25 cm, dapat

didiagnosa sebagai polihidramnion.

2.7 Penatalaksanaan

Sebenarnya air ketuban tidak akan habis selama kehamilan masih normal dan janin

masih hidup. Bahkan air ketuban akan tetap diproduksi, meskipun sudah pecah berhari-hari.

Walau sebagian berasal dari kecing janin, air ketuban berbeda dengan air seni biasa, baunya

sangat khas. Ini menjadi petunjuk bagi ibu hamil untuk membedakan apakah yang keluar itu

air ketuban atau air seni.

Supaya volume cairan ketuban kembali normal, dokter umumnya menganjurkan ibu

hamil untuk menjalani pola hidup sehat, terutama makan dengan asupan gizi berimbang.
Pendapat bahwa satu-satunya cara untuk memperbanyak cairan ketuban adalah dengan

memperbanyak porsi dan frekuensi minum adalah “salah kaprah”. Tidak benar bahwa

kurangnya air ketuban membuat janin tidak bisa lahir normal sehingga mesti dioperasi sesar.

Bagaimanapun melahirkan dengan cara operasi sesar merupakan pilihan terakhir pada kasus

kekurangan air ketuban. Meskipun ketuban pecah sebelum waktunya, tetap harus diusahakan

persalinan pervaginam dengan cara induksi yang baik dan benar.

Studi baru-baru ini menyarankan bahwa para wanita dengan kehamilan normal tetapi

mengalami oligohidramnion dimasa-masa kehamilannya kemungkinan tidak perlu menjalani

treatment khusus, dan bayi mereka cenderung lahir dengan sehat. Akan tetapi wanita tersebut

harus mengalami pemantauan terus-menerus. Dokter mungkin akan merekomendasikan

untuk menjalani pemeriksaan USG setiap minggu bahkan lebih sering untuk mengamati

apakah jumlah cairan ketuban terus berkurang. Jika indikasi berkurangnya cairan ketuban

terus menerus berlansung, dokter mungkin akan merekomendasikan persalinan lebih awal

dengan bantuan induksi untuk mencegah komplikasi selama persalinan dan kelahiran. Sekitar

40-50% kasus oligohidramnion berlangsusng hingga persalinan tanpa treatment sama sekali.

Selain pemeriksaan USG, dokter mungkin akan merekomendasikan tes terhadap kondisi

janin, seperti tes rekam kontraksi untuk mengganti kondisi stress tidaknya janin, dengan cara

merekam denyut jantung janin. Tes ini dapat memberikan informasi penting untuk dokter jika

janin dalam rahim mengalami kesulitan. Dalam kasus demikian, dokter cenderung

merekomendasikan persalinan lebih awal untuk mencegah timbulnya masalah lebih serius.

Janin yang tidak berkembang sempurna dalam rahim ibu yang mengalami oligohidramnion

beresiko tinggi untuk mengalami komplikasi selama persalinan, seperti asphyxia (kekurangan

oksigen), baik sebelum atau sesudah kelahiran. Ibu dengan kondisi janin seperti ini akan di

monitor ketat bahkan kadang-kadang harus tinggal di rumah sakit.

 Jika wanita mengalami oligohidramnion di saat- saat hampir bersalin, dokter mungkin

akan melakukan tindakan untuk memasukan larutan salin melalui leher rahim kedalam rahim.

Cara ini mungkin mengurangi komplikasi selama persalinan dan kelahiran juga menhindari

persalinan lewat operasi sesar. Studi menunjukan bahwa pendekatan ini sangat berarti pada

saat dilakukan monitor terhadap denyut jantung janin adanya kesulitan. Beberapa studi juga

menganjurkan para wanita dengan oligohidramnion dapat membantu meningkatkan jumlah

cairan ketubannya dengan minum banyak air. Juga banyak dokter menganjurkan untuk

mengurangi aktivitas fisik dan bahkan melakukan bedrest.

2.8 Komplikasi & prognosis

Komplikasi

Kurangnya cairan ketuban tentu akan mengganggu kehidupan janin, bahkan dapat

mengakibatkna kondisi gawat janin. Seolah-olah janin tumbuh dalam “kamar sempit” yang

membuatnya tidak bisa bergerak bebas. Pada kasus extreme dimana sudah terbentuk

amnionitic band (benang atau serat amnion) bukan tidak mustahil terjadi kecacatan karena

anggota tubuh janin “terjepit” atau “terpotong” oleh amnionitic band tersebut.

Efek lainnya janin berkemungkinan memiliki cacat bawaan pada saluran kemih,

pertumbuhannya terhambat, bahkan meninggal sebelum dilahirkan. Sesaat setelah dilahirkan

pun, sangat mungkin bayi beresiko tak segera bernafas secara spontan dan teratur.

Bahaya lainnya akan terjadi bila ketuban sobek dan airnya merembes sebelum tiba waktu

bersalin. Kondisi ini amat berisiko menyebabkan terjadinya infeksi oleh kuman yang berasal

dari bawah. Pada kehamilan lewat bulan, kekurangan air ketuban juga sering terjadi karena

ukuran tubuh janin semakin besar.

Masalah-masalah yang dihubungkan dengan terlalu sedikitnya cairan ketuban berbeda-beda

tergantung dari usia kehamilan. Oligohidramnion dapat terjadidi masa kehamilan trimester

pertama atau pertengahan usia kehamilan cenderung berakibat serius dibandingkan jika

terjadi di masa kehamilan trimester terakhir. Terlalu sedikitnya cairan ketuban dimasa awal

kehamilan dapat menekan organ-organ janin dan menyebabkan kecacatan, seperti kerusakan

paru-paru, tungkai dan lengan.

Oligohidramnion yang terjadi dipertengahan masa kehamilan juga meningkatkan resiko

keguguran, kelahiran premature dan kematian bayi dalam kandungan. Jika oligohidramnion

terjadi di masa kehamilan trimester terakhir, hal ini mungkin berhubungan dengan

pertumbuhan janin yang kurang baik. Disaat-saat akhir kehamilan, oligohidramnion dapat

meningkatkan resiko komplikasi persalinan dan kelahiran, termasuk kerusakan pada plasenta

memutuskan saluran oksigen kepada janin dan menyebabkan kematian janin. Wanita yang

mengalami oligohidramnion lebih cenderung harus mengalami operasi sesar disaat

persalinannya.

Prognosis

Semakin awal oligohidramnion terjadi pada kehamilan, semakin buruk prognosisnya.

Prognosis janin buruk pada oligohidramnion awitan dini dan hanya separuh janin yang

bertahan hidup. sering terjadi persalinan premature dan kematian neonatus. Oligohidramnion

dilaporkan berkaitan dengan pelekatan antara amnion amnion dan bagian-bagian janin serta

dapat menyebabkan cacat serius termasuk amputasi. Selain itu, dengan tidak adanya cairan

amnion, janin mengalami tekanan dari semua sisi dan menunjukkan penampilan yang aneh

disertai cacat musculoskeletal seperti jari tabuh.