GAWAT DARURAT I

Disusun Oleh :

Salonike Mansoben

19061084

Semester V

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVESITAS SARIPUTRA
INDONESIA TOMOHON
2021
KRISIS HIPERTENSI

A. KONSEP TEORI

1. Pendahuluan

Di Indonesia banyaknya penderita hipertensi diperkirakan 15 juta orang tetapi hanya 4%yang
merupakan hipertensi terkontr ol. Prevalensi 6-15% pada orang dewasa, 50% diantaranya tidak menyadari
sebagai penderita hipertensi sehingga mereka cenderung untuk menjadi krisis hipertensikarena tidak
menghindari dan tidak mengetahui factor risikonya, dan90%mer upakan hipertensiesensial.Saat ini
penyakit degeneratif dan kardiovaskuler sudah merupakan salah satu masalahkesehatan masyarakat di
IndonesiaHasil survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1972, 1986, dan 1992 menunjukkan
peningkatan prevalensi penyakit kardiovaskuler yang menyolok sebagai penyebab kematian dan sejak
tahun 1993 diduga sebagai penyebab kematian nomor satu. Penyakit tersebut timbul karena
berbagaifactor risiko seperti kebiasaan merokok, hipertensi, disiplidemia, diabetes melitus, obesitas,
usialanjut dan riwayat keluarga. Dari factor risiko diatas yang sangat erat kaitannya dengan gizi
adalahhipertensi, obesitas, displidemia, dan diabetes mellitus.Penyakit hipertensi merupakan peningkatan
tekanan darah yang memberi gejala yang berlanjut untuk suatu target organ, seperti strok untuk otak,
penyakit jantung koroner untuk pembuluh darah jantung dan untuk otot jantung. Penyakit ini telah
menjadi masalah utama dalamkesehatan mesyarakat yang ada di Indonesia maupun di beberapa negara
yang ada di dunia.Diperkirakan sekitar 80 % kenaikan kasus hipertensi terutama di negara berkembang
tahun 2025 darisejumlah 639 juta kasus di tahun 2000, di perkirakan menjadi 1,15 milyar kasus di tahun
2025.Prediksi ini didasarkan pada angka penderita hipertensi saat ini dan pertambahan penduduk saat
ini.Pembagian hipertensi berdasarkan tingginya tekanan darah sudah disepakati oleh WHO-
ISHGuidelines Committee untuk mengadopsi batasan dan klasifikasi The Joint National Committee
onDetection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI).Sebagian besar pasien
hipertensi tergolong pasien hipertensi derajat 1 (ringan) dan derajat 2(sedang) dan hanya sebagian kecil
yang tergolong derajat 3 (berat).Sebagian besar pasien hipertensidengan pengobatan yang efektif selama
bertahun-tahun umumnya asimtomatik. Pada sebagian kecil pasien hipertensi dapat terjadi krisis
hipertensi.Pada pasien krisis hipertensi terjadi peningkatan tekanan darah yang mencolok
tinggi,umumnya tekanan darah sistolik lebih dari 220 mmHg dan atau tekanan darah diastolik lebih
dari120-130 mmHg, dan peningkatannya terjadi dalam waktu yang relatif pendek. Selain itu, dalam
penatalaksanaan, yang lebih penting daripada tingginya tekanan darah adalah adanya tanda kerusakanakut
organ target.Dengan pemakaian obat antihipertensi baru yang bekerja jangka panjang denganefek
samping yang minimal, jumlah pasien krisis hipertensi menjadi lebih sedikit, dengan angka prevalensi
sekitar 1% pada pasien hipertensi. Hal ini berbeda sekali jika dibandingkan dengan erasebelum dipakai
obat antihipertensi baru dengan insidens hipertensi maligna sekitar 7% pada pasienhipertensi yang tidak
diobati.Sebagian pasien krisis hipertensi datang dalam keadaan gawat sehingga perlu dikenali dan
ditangani secara khusus. Penanganan yang dianjurkan oleh para ahli tidak selalusama dan dipengaruhi
oleh pengalamannya dengan obat antihipertensi tertentu yang lebih banyak daripada obat lain.
Ketersediaan obat antihipertensi parenteral di suatu negara juga merupakan faktor penting dalam cara
penanggulangan yang dilakukan.

2. Definisi

Krisis hipertensi atau hipertensi darurat adalah suatu kondisi dimana diperlukan
penurunantekanan darah dengan segera (tidak selalu diturunkan dalam batas normal), untuk mencegah
ataumembatasi kerusakan organ. ( Mansjoer:522 ).Kedaruratan hipertesi terjadi pada penderita dengan
hipertensi yang tidak terkontrol ataumereka yang tiba-tiba menghentikan penobatan. (Brunner &
Suddarth:908).Kegawatan hipertensi (hypertensive emergencies) adalah hipertensi berat yang
disertaidisfungsi akut organ target.Pada pasien krisis hipertensi terjadi peningkatan tekanan darah yang
mencolok tinggi,umumnya tekanan darah sistolik lebih dari 220 mmHg dan atau tekanan darah diastolik
lebih dari120-130 mmHg, dan peningkatannya terjadi dalam waktu yang relative pendek.Jadi kedaruratan
hipertensi adalah kondisi penderita hipertensi yang tidak terkontrol sehinggadiperlukan penurunan
tekanan darah dengan segera.

3. Etiologi

a. Meminum obat antihipertensi tidak teratur

b. Stress

c. Pasien mengkonsumsi kontrasepsi oral

d. Obesitas

e. Merokok
 f. Minum alkohol (http:// mirzastory.com_KrisisHipertensi.html)

4. Manifestasi Klinis

a. Sakit Kepala Hebat

b. nyeri dada peningkatan tekanan vena

c. shock / Pingsan

Tanda umum adalah:

a. Sakit kepala hebat

b. nyeri dada

c. pingsan

d. tachikardia > 100/menit

e. tachipnoe > 20/menit

f. Muka pucat

5. Patofisiologi

Penyebab krisis hipertensi yaitu adanya ketidak teraturan minum obat antihipertensi,
stress,mengkonsumsi kontrasepsi oral, obesitas, merokok dan minum alkohol. Karena ketidak
teraturanatau ketidak patuhan minum obat antihipertensi menybabkan kondisi akan semakin buruk,
sehinggamemungkinkan seseorang terserang hipertensi yang semakin berat ( Krisis hipertensi ).

Stres juga dapat merangsang saraf simpatik sehingga dapat menyebabkan vasokontriksisedangkan
mengkonsumsi kontrasepsi oral yang biasanya mengandung hormon estrogen serta progesteron yang
menyebabkan tekanan pembuluh darah meningkat, sehingga akan lebihmeningkatkan tekanan darah pada
hipertensi, kalau tekanan darah semakin meningkat, maka besar kemungkinan terjadi krisis
hipertensi.Apabila menuju ke otak maka akan terjadi peningkatan TIK yang menyebabkan
pembuluhdarah serebral sehingga O2 di otak menurun dan trombosis perdarahan serebri yang
mengakibatkanobstruksi aliran darah ke otak sehingga suplai darah menurun dan terjadi iskemik yang
menyebabkangangguan perfusi tonus dan berakibat kelemahan anggota gerak sehingga terjadi gangguan
mobilitasfisik, sedangkan akibat dari penurunan O2 di otak akan terjadi gangguan perfusi jaringan.Dan
bila di pembuluh darah koroner ( jantung ) menyebabkan miokardium miskin O2sehingga penurunan O2
miokardium dan terjadi penurunan kontraktilitas yang berakibat penurunanCOP.Paru-paru juga akan
terjadi peningkatan volum darah paru yang menyababkan penurunanekspansi paru sehingga terjadi
dipsnea dan penurunan oksigenasi yang menyebabkan kelemahan.Pada mata akan terjadi peningkatan
tekanan vaskuler retina sehingga terjadi diplopia bisamenyebabkan injury.

6. Komplikasi

a. Iskemia atau Infark Miokard

Iskemia atau infark miokard merupakan komplikasi yang sering terjadi padahipertensi berat.
Tekanan darah harus diturunkan sampai rasa nyeri dada berkurang atausampai tekanan diastolik mencapai
100 mmHg. Obat pilihan adalah nitrat yang diberikansecara intravena yang dapat menurunkan resistensi
sistemik perifer dan memperbaiki perfusi koroner. Obat lain yang dapat dipakai adalah labetalol.

b. Gagal Jantung Kongestif

Peningkatan resistensi vaskular sistemik yang mencolok dapat menimbulkangagal jantung kiri.
Natrium nitroprusid yang diberikan bersama-sama dengan oksigen,morfin, dan diuretik merupakan obat
pilihan karena dapat menurunkan preload danafterload.

c. Diseksi Aorta Akut

Diseksi aorta harus dipikirkan pada pasien dengan peninggian tekanan darah yang mencolok yang
disertai dengan nyeri di dada, punggung, dan perut. Untuk menghentikan perluasan diseksi tekanan darah
harus segera diturunkan. Tekanan darah diastolik harus segera diturunkan sampai 100 mmHg, atau lebih
rendah asal tidak menimbulkan hipoperfusi organ target. Obat pilihan adalah vasodilator seperti
nitroprusid yang diberikan bersama penghambat reseptor b. Labetalol adalah obat pilihan yang lain.

d. Insufisiensi Ginjal
 Insufisiensi ginjal akut dapat sebagai penyebab atau akibat peninggian tekanan darah yang
mencolok. Pada pasien cangkok ginjal peninggian tekanan darah dapat disebabkan stenosis arteri pada
ginjal cangkok, siklosporin, kortikosteroid, dan sekresi renin yang tinggi oleh ginjal asli. Penatalaksanaan
adalah dengan cara menurunkan resistensi vaskular sistemik tanpa mengganggu aliran darah ginjal.
Antagonis kalsium seperti nikardipin dapat dipakai pada keadaan ini.

e. Eklampsia

Pada eklampsia dijumpai hipertensi, edema, proteinuria, dan kejang pada kehamilan setelah 20
minggu. Penatalaksanaan definitif adalah dengan melahirkan bayi atau mengeluarkan janin. Hidralazin
digunakan untuk menurunkan tekanan darah karena tidak mengganggu aliran darah uterus. Labetalol juga
dapat dipakai pada keadaan ini.

f. Krisis Katekolamin

Krisis katekolamin terjadi pada feokromositoma dan kelebihan dosis kokain. Pada intoksikasi
obat tersebut biasanya disertai kejang, strok, dan infark miokard. Fentolamin adalah obat pilihan klasik
pada krisis katekolamin, meski labetalol juga terbukti efektif.

7. Pemeriksaan Diagnostik

a. Elektrokardio

b. Urinalisa

c. USG

d. CT scan

e. Rongsen

8. Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan Medis

Tujuan pengobatan adalah menurunkan resistensi vaskular sistemik Pada kegawatan hipertensi
tekanan darah arteri rata-rata diturunkan secara cepat, sekitar 25% dibandingkan dengan tekanan darah
sebelumnya, dalam beberapa menit atau jam. Penurunan tekanan darah selanjutnya dilakukan secara lebih
perlahan. Sebaiknya penurunan tekanan darah secara cepat tersebut dicapai dalam 1- 4 jam, dilanjutkan
dengan penurunan tekanan darah dalam 24 jam berikutnya secara lebih perlahan sehingga tercapai
tekanan darah diastolik sekitar 100 mmHg.

Seperti sudah disebutkan di atas, pada kegawatan hipertensi diberikan obat antihipertensi
parenteral yang memerlukan titrasi secara hati-hati sesuai dengan respons klinik. Setelah penurunan
tekanan darah secara cepat tercapai dengan pemberian obat antihipertensi parenteral, dimulai pemberian
obat antihipertensi oral.

Jika tekanan darah makin menurun dengan penambahan obat antihipertensi oral tersebut,
dilakukan titrasi penurunan dosis obat antihipertensi parenteral sampai dihentikan. Pengukuran tekanan
darah yang berkesinambungan dapat dilakukan dengan menggunakan alat monitor tekanan darah
osilometrik otomatik.

Sebaiknya tekanan darah tidak diturunkan sampai normal atau hipotensi, kecuali pada diseksi
aorta, karena akan mengakibatkan terjadinya hipoperfusi organ target. Penurunan tekanan darah sampai
normal dapat dilaksanakan pada saat pasien berobat jalan. Obat parenteral yang digunakan untuk terapi
krisis hipertensi adalah :

1) Natrium Nitropusida

2) Nikardipin hidroklorida

3) Nitrogliserin

4) Enaraplirat

5) Hidralazin Hidroklorida

6) Diazoksid

7) Labatalol Hidroklorida

8) Fentolamin ( Mansjoer:522 )

Obat pilihan pada kedaruratan hipertensi adalah yang memiliki efek samping segera. Nitroprusid
dan labetalol hidroklorida intravena memiliki efek vasodilatasi segera dengan waktu kerja yang pendek,
sehingga banyak digunakan pada awal klinis.

Efek pada kebanyakan obat antihipertensi diperkuat oleh deuretik. Pemantauan tekanan darah
yang sangat ketat dan status kardiovaskuler pasien penting dilakukan selama penanganan dengan obat ini.
 Penurunan tekanan darah secara mendadak dapat terjadi dan memerlukan

tindakan segera untuk mengembalikan tekanan darah ke batas normal. ( Brunner &
Suddarth:908 ) b. Penatalaksanaan Keperawatan

Bila diagnosa krisis hipertensi telah ditegakkan maka TD perlu segera diturunkan. Langkah-
langkah yang perlu diambil adalah : Rawat di ICU, pasang femoral intra arterial line dan pulmonari
arterial catether (bila ada indikasi ). Untuk menentukan fungsi kordiopulmonair dan status volume
intravaskuler. Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik. Tentukan penyebab krisis hipertensi, singkirkan
penyakit lain yang menyerupai krisis hipertensi, tentukan adanya kerusakan organ sasaran. Tentukan TD
yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya, cepatnya kenaikan dan keparahan
hipertensi, masalah klinis yang menyertai dan usia pasien. Penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100
mmHg, TD sistolik tidak kurang dari 160 mmHg, ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48
jam pertama, kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal : disecting aortic aneurysm ). Penurunan TD
tidak lebih dari 25% dari MAP ataupun TD yang didapat. Penurunan TD secara akut ke TD normal /
subnormal pada awal pengobatan dapat menyebabkan berkurangnya perfusike ke otak, jantung dan ginjal
dan hal ini harus dihindari pada beberapa hari permulaan, kecuali pada keadaan tertentu, misal :
dissecting anneurysma aorta. TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua
minggu.

c. Diet sehat penderita krisis hipertensi

Pengaturan menu bagi penderita hipertensi selama ini dilakukan dengan empat cara, yakni diet
rendah garam, diet rendah kolesterol dan lemak terbatas, diet rendah serat,dan diet rendah energi (bagi
yang kegemukan).

Cara diet tersebut bertambah satu dengan hadirnya DASH (Dietary Approach to Stop
Hipertension) yang merupakan strategi pengaturan menu yang lengkap. Prinsip utama dari diet DASH
adalah menyajikan menu makanan dengan gizi seimbang terdiri atas buah-buahan, sayuran, produk-
produk susu tanpa atau sedikit lemak, ikan, daging unggas, biji-bijian, dan kacang-kacangan. Porsi
makanan tergantung pada jumlah kalori yang dianjurkan untuk dikonsumsi setiap harinya. Jumlah kalori
tergantung pada usia dan aktifitas. Menu yang dianjurkan dalam diet DASH untuk yang berat badannya
normal mengandung 2.000 kalori yang dibagi dalam tiga kali waktu makan (pagi, siang, malam).
 BAHAN MAKANAN PORSI SEHARI UKURAN PORSI

Karbohidrat 3 – 5 piring Kecil

Lauk hewani 1 – 2 potong Sedang

Lauk nabati 2 – 3 potong Sedang

Sayuran 4 – 5 mangkuk

Buah – buahan 4 – 5 buah/potong Sedang

Susu / yoghurt 2 – 3 gelas

Diet tinggi buah-buahan, sayuran, dan produk susu tanpa lemak atau rendah lemak secara
bersama-sama dan total dapat menurunkan tekanan sistolik rata-rata 6 – 11 mmHg. Buah yang paling
sering dianjurkan dikonsumsi untuk mengatasi hipertensi adalah pisang. Sementara dari golongan sayuran
adalah sayuran hijau, seledri, dan bawang putih. Sedangkan makanan yang dilarang dikonsumsi lagi oleh
penderita hipertensi adalah daging kambing dan durian. d. Terapi Target terapi hipertensi emergency
sampai tekanan darah diastolic kurang lebih 110 mmHg atau berkurangnya sampai tekanan darah
diastolic kurang lebih 110 mmHg atau berkurangnya mean arterial blood pressure mean arterial blood
pressure25 %( pada strok penurunan hanya boleh 20 % dan khusus pada strok iskemik, tekanan darah
baru diturunkan secara bertahap bila sangat tinggi> 220 / 330 mmHg ) dalam waktu 2 jam. Setelah
diyakinkan tidak ada tanda hipoperfusi organ, penurunan dapat dilanjutkan dalam 12 – 16 jam selanjutnya
sampai mendekati normal. Penurunan tekanan darah hipertensi urgency dilakukan secara bertahap dalam
dilakukan secara bertahap dalam waktu 24 jam.

B. ASUHAN KEPERAWATAN KRISIS HIPERTENSI

1. Pengkajian

a. Identitas
 1) Pasien, meliputi : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Alamat, Pendidikan, Agama, Bangsa.
2) Penanggung Jawab : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Alamat, Pendidikan, Agama, Bangsa dan
hubungan dengan pasien.

b. Pengkajian Primer

1) Airway

Kaji :

 Bersihan jalan nafas

 Adanya/ tidaknya jalan nafas

 Distres pernafasan

 Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring

2) Breathing

Kaji :

 Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada

 Suara nafas melalui hidung atau mulut

 Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas

3) Circulation

Kaji :

 Denyut nadi karotis

 Tekanan darah

 Warna kulit, kelembapan kulit

 Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal

4) Disability

Kaji :
  Tingkat kesadaran

 Gerakan ekstremitas

 GCS ( Glasgow Coma Scale )

 Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya

5) Eksposure

Kaji :

 Tanda-tanda trauma yang ada. ( Muslicha : 45-46 )

c. Dasar Data Pengkajian

1) Aktivitas/istirahat

Gejala : kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton

Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, Takipnea

2) Sirkulasi

Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner, penyakit serebrovaskuler

Tanda : Kenaikan TD, hipotensi postural, takhikardi, perubahan warna kulit, suhu dingin

3) Integritas Ego

Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, Factor stress multipel

Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinue perhatian, tangisan yang meledak,
otot muka tegang, pernapasan menghela, peningkatan pola bicara

4) Eliminasi

Gejala : gangguan ginjal saat ini atau yang lalu

5) Makanan/Cairan
 Gejala : makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, lemak dan
kolesterol

Tanda : BB normal atau obesitas, adanya edema

6) Neurosensori

Gejala : keluhan pusing/pening, sakit kepala, berdenyut sakit kepala, berdenyut, gangguan
penglihatan, episode epistaksis

Tanda : perubahan orientasi, penurunan kekuatan genggaman, perubahan retinal optic

7) Nyeri/ketidaknyamanan

Gejala : Angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala oksipital berat, nyeri abdomen

8) Pernapasan

Gejala : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea, ortopnea, dispnea nocturnal
proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat merokok

Tanda : distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris pernapasan, bunyi napas tambahan, sianosis
9) Keamanan

Gejala : Gangguan koordinasi, cara jalan

Tanda : episode parestesia unilateral transien, hipotensi postura

10) Pembelajaran/Penyuluhan

Gejala : factor resiko keluarga ; hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM , penyakit ginjal Faktor
resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormone. (Dongoes Marilynn E, 2000)

2. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan O2 otak menurun

b. Perubahan pola napas berhubungan dengan Penurunan ekspansi paru

 c. Penurunan COP berhubungan dengan Penurunan O2 miokrdium

d. Resiko injury berhubungan dengan diplopia

e. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak

f. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik

3. Intervensi Keperawatan

a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan O2 otak menurun

Tujuan : gangguan perfusi jaringan dapat diatasi

Kriteria hasil :

 Fungsi sensori dan motorik membaik

 Mampu mempertahankan tingkat Intervensi :

1) Pantau TTV tiap jam dan catat hasilnya

R : Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti dengan penurunan tekanan darah diastolik
merupakan tanda peningkatan TIK. Napas tidak teratur menunjukkan adanya peningkatan TIK

2) Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana

R : Mampu mengetahui tingkat respon motorik pasien.

3) Pantau status neurologis secara teratur

R : Mencegah/menurunkan atelektasis

4) Dorong latihan kaki aktif/ pasif

R : Menurunkan statis vena

5) Pantau pemasukan dan pengeluaran haluaran urin

R : Penurunan atau pemasukan mual terus menerus dapat menyebabkan penurunan volume
sirkulasi

6) Beri obat sesuai indikasi, misal : Caumadin

R : Menurunkan resiko trombofeblitis

b. Perubahan pola napas berhubungan dengan Penurunan ekspansi paru

Tujuan : Tidak terjadi gangguan pola napas

Kriteria hasil : Memperhatikan pola napas normal/efektif, bebas sianosis dengan GDA dalam batas
normal pasien

Intervensi :

1) Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara suara tambahan yg
tidak normal

R : Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru

2) Pantau frekuensi,irama,kedalaman pernapasan, catat ketidakteraturan pernapasan

R : Perubahan dapat menunjukan komplikasi pulmonal/menandakan lokasi/luasnya keterlibatan

otak.

3) Berikan oksigen sesuai indikasi

R : Mencegah hipoksia, jika pusat pernapasan tertekan.

4) Anjurkan pasien untuk latihan napas dalam yang efektif jika pasien sadar

R : Mencegah/menurunkan atelektasis

5) Kaji TTV tiap hari

R : Mengetahui perubahan status kesehatan

c. Penurunan COP berhubungan dengan Penurunan O2 miokrdium

Tujuan : Menurunkan beban kerja jantung

Kriteria hasil :

 Berpartisipasi dalam menurunkan TD

 Mempertahankan TD dalam rentan yang dapat diterima Intervensi :

1) Pantau TTV tiap jam dan catat hasilnya

 R : Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti dengan penurunan tekanan darah diastolik
merupakan tanda peningkatan TIK. Napas tidak teratur menunjukkan adanya peningkatan TIK

2) Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana

R : Mampu mengetahui tingkat respon motorik pasien.

3) Catat keberadaan denyutan sentral dan perifer

R : Denyutan karotis, jugularis, radialis, femoralis mungkin menurun mencerminkan efek

vasokontriksi.

4) Auskultasi tonus jantung

R : S4 umum terdengar pada pasien hipertensi berat

5) Amati warna kulit, kelembapan suhu dan masa pengisian kapiler

R : Adanya pucat, dingin, kulit lembap dan masa pengisian kapiler lambat mungkin berkaitan
dengan vasokontriksi atau mencerminkan dekompensasi atau penurunan COP

6) Berikan obat-obat sesuai indikasi, misal : deuretik tiyazid

7) R : Tiyazid mungkin digunakan sendiri atau dicampur dengan obat lain untuk menurunkan
tekanan darah.

d. Resiko injury berhubungan dengan diplopia

Tujuan : Resiko injuri berkurang

Kriteria hasil : Pasien merasa tenang dan tidak takut jatuh Intervensi :

1) Atur posisi pasien agar aman.

R : Menurunkan resiko injuri

2) Pertahankan tirah baring secara ketat

R : Pasien mungkin merasa tidak dapat beristirahat atau perlu untuk bergerak

3) Atur kepala taruh diatas daerah yang empuk ( lunak )

R : Menurunkan resiko trauma secara fisik

e. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak

Tujuan : Mempertahankan posisi fungsi optimal

Kriteria hasil : Dapat melakukan aktifitas mandiri

Intervensi :

1) Kaji derajat emobilitas pasien dengan menggunakan skala ketergantungan

R : Pasien mampu mandiri ataukah masih membutuhkan orang lain untuk aktivitas

2) Pertahankan kesejajaran tubuh

R : Untuk membantu mencegah footdrop

3) Bantu pasien dengan program latihan menggunakan alat mobilisasi

R : Proses penyembuhan yang lambat sering menvertai trauma

4) Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional

R : Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional

f. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Tujuan : Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan

Kriteria hasil : Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur

Intervensi :

1) Kaji respon pasien terhadap aktifitas, parhatikan frekuensi nadi, dispnea atai nyeri dada, keletihan
dan kelemahan yang berlebihan, diaforesis, pusing atau pingsan

R : Menyebutkan parameter membantu dlam mengkaji respons fisiologi terhadap stres aktifitas
dan bila ada merupakan indikator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktifitas

2) Instruksikan pasien tentang tehnik penghematan energi

R : Tehnik menghemat energi mengurangi penggunaan energi juga membantu keseimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen

3) Berikan dorongan untuk melakukan aktifitas/perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi,
berikan bantuan sesuai kebutuhan.
R : Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba tiba. Memberikan
bentuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktifitas.
( Doengoes, Marlynn E. 2002. )