PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WIRADESA
Jalan Akhmad Yani No. 58 Wiradesa Telp. 0285-4417121 Pekalongan 51152
email : puskesmas.wiradesa@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS WIRADESA
NOMOR : 440.1/ SK/ 005// 2022

TENTANG
PERUBAHAN KEDUA SK PROGRAM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
(K3) DI PUSKESMAS WIRADESA
NOMOR : 440.1/ SK/ 005/ I/ 2022

KEPALA PUSKESMAS WIRADESA,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah sebagai fasilitas keselamatan tingkat pertama

yang memberikan pelayanan kepada masyarakat, mempunyai
kewajiban utuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan
yang terkait dengan bangunan, prasarana, peralatan puskesmas dan
menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien, pengunjung, petugas
dan masyarakat;
b. bahwa sebagai fasilitas yang memberikan pelayanan kesehatan
puskesmas perlu menyusun program Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(K3) untuk menyediakan lingkungan kerja yang aman bagi pasien,
pengunjung, petugas dan masyarakat pengguna layanan;
c. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a dan b perlu ditetapkan surat
Keputusan Kepala Puskesmas Wiradesa tentang Program Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (K3) di Puskesmas Wiradesa.

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2001
tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 101 Tahun 2014
tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun(B3);
5. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
1980 tentang Syarat-syarat pemasangan dan Pemeliharaan Alat
Pemadaman Api Ringan;
6. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia Nomor 2 Tahun
1983 tentang Sistem Proteksi Aktif Kebakaran;
7. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik Indonesia
Nomor 8 Tahun 2010 tentang Alat Pelindung Diri;
8. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2015 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Listrik di Tempat
Kerja;
9. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Republik Indonesia Nomor 30
Tahun 2009 tentang Tata Laksana Perizinan dan Pengawasan
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta
Pengawasan Pemulihan Akibat Pencernaan Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun (B3) oleh Pemerintah Daerah;
10. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2013 tentang Simbol dan Label Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3);
11. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Indonesia Nomor 56 Tahun 2015 tentang Tata Cara dan Persyaratan
Teknis Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dari
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
12. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Republik Indonesia Nomor 26
Tahun 2008 tentang Persyaratan Teknis Sistem Proteksi Kebakaran
pada Bangunan Gedung dan Lingkungan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 492 Tahun
2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum;
 14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 54 Tahun
2015 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2016 tentang Penggunaan Gas Medik dan Vakum Medik pada
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun
2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun
2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
22. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 145 Tahun
2007 tentang Pedoman Penaanggulangan Bencana Bidang Kesehatan;
23. Instruksi Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 84 Tahun
2002 tentang Kawasan Tanpa Rokok di Tempat Kerja dan Sarana
Kesehatan;
24. Peraturan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana Republik
Indonesia Nomor 7 Tahun 2015 tentang Rambu dan Papan Informasi
Bencana;
25. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 2 Tahun 2012
tentang Ketertiban Umum;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WIRADESA TENTANG

PERUBAHAN KEDUA SK ROGRAM KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA (K3) DI PUSKESMAS WIRADESA NOMOR :
440.1/ SK/ 005/ I/ 2022
Kesatu : Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di Puskesmas
Wiradesa meliputi :
a) Pengenalan Potensi Bahaya dan Pengendalian Resiko K3.
Dilaksanakan mrlalui identifikasi potensi bahaya, penilaian risiko
dan pengendalian risiko, terkait keselamatan petugas dan
keamananan bagi petugas selama di Puskesmas. Keselamatan
adalah suatu keadaan tertentu dimana bangunan, bangunan,
halaman/ ground, prasarana, peralatan puskesmas, tidak
menimbulkan bahaya atau resiko bagi pasien, petugas, pengunjung
dan masyarakat.
Keamanan adalah proteksi atau perlindungan dari kehilangan,
pengrusakan dan kerusakan, kekerasan fisik, penerapan kode-kode
darurat atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak
berwenang
b) Pengelolaan Bahan Berbahaya Beracun (B3) dan Limbah
Berbahaya Beracun (B3), dan pengelolaan limbah domestik, yang
meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya lainnya harus dikendalikan, limbah bahan berbahaya
dibuang secara aman dan limbah domestik dibuang sesuai
tempatnya. Program ini meliputi :
1) Penetapan jenis dan area/ lokasi penyimpanan B3 sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan
2) Pengelola, penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
3) Sistem pelabelan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan
4) Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
5) Penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
6) Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau
paparan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
7) Penggunaan APD sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
c) Kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat dan bencana/ disaster,
yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan
kegawatdaruratan akibat bencana direncanakan dan efektif.
Program tanggap darurat bencana internal dan eksternal yang
meliputi:
1) Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
mungkin terjadi (HVA),
2) Strategi komunikasi jika terjadi bencana,
3) Manajemen sumber daya,
4) Penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
5) Identifikasi peran dan tanggungjawab tiap karyawan, dan
manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana.
d) Manajemen Pengamanan Kebakaran : Puskesmas wajib
melindungi properti dan penghuni dari kebakaran dan asap.
Program penanggulangan dan pencegahan kebakaran secara umum
meliputi pencegahan terjadinya kebakaran dengan melakukan
identifikasi area beresiko bahaya kebakaran dan ledakan,
penyimpanan dan pengelolaan bahan-bahan yang mudah terbakar,
penyediaan proteksi kebakaran aktif dan pasif.
Secara khusus, program penanggulangan akan berisi :
1) Frekuensi inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan sistem
proteksi dan penanggulangan kebakaran secara periodik
(minimal satu kali dalam satu tahun).
2) Jalur evakuasi yang aman dari api, asap dan bebas hambatan.
3) Proses pengujian sistem proteksi dan penanggulangan
kebakaran dilakukan selama kurun waktu12 bulan.
4) Edukasi pada staf terkait sistem proteksi dan evakuasi pasien
yang efektif pada situasi bencana.
e) Pengelolaan peralatan medis dari aspek K3
Untuk mengurangi resiko, alat kesehatan dipilih, dipelihara dan
digunakan sesuai dengan ketentuan. Kegiatan tersebut dituukan
untuk :
1) Memastikan bahwa semua alat kesehatan tersedia dan berfungsi
dengan baik
 2) Memastikan bahwa individu yang melakukan pengelolaan
memiliki kualifikasi yang sesuai dan kompeten.
f) Pengelolaan Sarana dan Prasarana Fasyankes dari aspek K3
(Utilitas) meliputi sistem kelistrikan yang bersumber PLN, sistem
asupan air, sistem gas medis dan sistem pendukung lainnya, seperti
generator (genset), perpipaan air dipelihara untuk meminimalkan
resiko kegagalan pengoperasian, dan harus dipastikan tersedia
7(tujuh) hari 24 (dua puluh empat) jam.
g) Penerapan Kewaspadaan standar dilakukan sesuai dengan
perundangan dan dilaksanakan melalui :
1) Melakukan kebersihan tangan untuk mencegah infeksi silang
2) Penggunaan APD
3) Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan
4) Penatalaksanaan peralatan
5) Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan
h) Penerapan Prinsip Ergonomi, dilakukan terhadap:
1) Penanganan beban manual
2) Postur Kerja
3) Cara kerja dengan gerakan berulang
4) Shift kerja
5) Durasi kerja dan
6) Pengaturan tata letak ruang kerja.
i) Pemeriksaan kesehatan berkala, dilakukan minimal 1 (satu) tahun
sekali dilakukan sesuai dengan kegiatan pemeriksaan kesehatan
dalam bentuk Pos Pembinaan Terpadu Staf dan Karyawan,
j) Pemberian imunisasi diprioritaskan bagi SDM di Puskesmas
Wiradesa yang beresiko tinggi,
k) Pembudayaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.

.
Kedua : Nama Koordinator dan pelaksana Tim Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3) Puskesmas Wiradesa sebagaimana tersebut dalam lampiran
1 (kesatu) yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
Ketiga : Tugas dari Koordinator dan Pelaksana Tim Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3) Puskesmas Wiradesa sebagaimana tersebut dalam lampiran
2 (kedua) yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
Keempat : Dengan ditetapkannya Keputusan ini maka Surat Keputusan Nomor
440.1/ SK/ 207/ III/ 2019 tentang Perubahan SK Pembentukan Tim
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di Puskesmas Wiradesa sudah
tidak berlaku.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan ditinjau dan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Wiradesa
Pada Tanggal : 06 Januari 2022
Kepala Puskesmas Wiradesa
Kabupaten Pekalongan

F. FERRY SUSANTO
 Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas
Wiradesa
Nomor : 440.1 / SK / 005 / I / 2022
Tanggal : 06 Januari 2022

SUSUNAN
TIM PENGELOLA PROGRAM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
PUSKESMAS WIRADESA
KABUPATEN PEKALONGAN

Koordinator : Zakiroh, Amd.Kep

Sekretaris : Devi Leviana, S.Kep.Ners
Anggota
1. Sub Program Pengenalan Potensi Bahaya dan Pengendalian Risiko K3
 Eka Puji Hastuti, SKM
 Septiya Dianza
2. Sub Program Manajemen Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Limbah Berbahaya
 Tina Yuni, Amd, Kesling
 Ridwan
3. Sub Program Manajemen Bencana dan Kedaruratan (emergency)
 Suprayitno S.Kep, Ners
 Khoirul Basyar, AMK
4. Sub Program Manajemen Pengamanan Kebakaran
 Kamaluddin
 Samsul Huda
5. Sub Program Manajemen Alat Kesehatan
 Nur Satriyaningrum, AMK
 Siti Charomah, AMKG
6. Sub Program Manajemen Sistem Utilitas
 Sri Lestari, SKM
 Nur Hayati, Amd
  Nur Fadhillah
7. Sub Program Pemeriksaan Kesehatan Karyawan
 Suci Puspitasari, AMK
8. Sub Program Imunisasi Karyawan
 Siti Aliyah, AMDKeb
9. Sub Program PHBS Lingkungan Kerja
 Eka Puji Hastuti, SKM
 Nafila Aniq, S.Gz
10. Sub Program Penerapan Kewaspadaan Standar
 Suprayitno, S.Kep.Ners
11. Sub Program Penerapan Prinsip Ergonomi Bekerja
 Khoirul Basyar, AMK

Ditetapkan di : Wiradesa
Pada Tanggal : 06 Januari 2022
Kepala Puskesmas Wiradesa
Kabupaten Pekalongan

F. FERRY SUSANTO
 Lampiran II : Keputusan Kepala Puskesmas
Wiradesa
Nomor : 440.1 / SK / 005 / I / 2022
Tanggal : 06 Januari 2022

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

TIM PENGELOLA PROGRAM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
PUSKESMAS WIRADESA
KABUPATEN PEKALONGAN

Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

1. Mengumpulkan, mengolah dan menganalisis data terkait K3 di Puskesmas Wiradesa
2. Menyusun dan memberikan rekomendasi untuk bahan pertimbangan kepada Kepala
Puskesmas yang berkaitan dengan K3 di Puskesmas Wiradesa
3. Menyusun rencana program K3 di Puskesmas Wiradesa
4. Merumuskan kebijakan, pedoman, panduan-panduan dan SOP-SOP terkait K3 di
Puskesmas Wiradesa
5. Melaksanakan program K3 di Puskesmas Wiradesa
6. Mengadakan pertemuan secara teratur dan hasilnya disampaikan kepada seluruh staf dan
karyawan di Puskesmas Wiradesa
7. Membantu Kepala Puskesmas Wiradesa dalam menyelenggarakan SMK3 di Puskesmas
Wiradesa, promosi, pebelitian sederhana dan pelatihan terkait K3 di Puskesmas Wiradesa
8. Melakukan investigasi dalam setiap kejadian penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat
kerja
9. Berpartisipasi dalam perencanaan pembelian peralatan baru dan pembangunan gedung
serta pemeliharaannya
10. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan K3 di Puskesmas Wiradesa
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan terkait dengan pelaksanaan kegiatan K3 di
Puskesmas Wiradesa.

Ditetapkan di : Wiradesa
Pada Tanggal : 06 Januari 2022
Kepala Puskesmas Wiradesa
Kabupaten Pekalongan

F.FERRY SUSANTO
 Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas
Wiradesa
Nomor : 440.1 / SK / 005 / I / 2022
Tanggal : 06 Januari 2022

TIM PENGELOLA PROGRAM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Koordinator: Zakiroh, AMD.Kep

Sekretaris : Devi Leviana,

S.Kep.Ners

Sub Program Pengenalan Sub Program Sub Program Sub Program

Potensi Bahaya dan Resiko Sub Program Sub Program
Manajemen Manajemen Alat Manajemen
K3 Manajemen B3 dan Manajemen Sistem
Kedaruratan Kesehatan Pengendalian
Limbah B3 Utilitas
Kebakaran
Eka Puji Hastuti, SKM
Nur Satriyaningrum,
Septiya Dianza Tina Yuni Prasanti, Khoirul Basyar, AMK
AMK Sri Lestari, SKM Kamaludin
Amd Kesling Suprayitno, S.Kep.Ners
Siti Charomah, AMKG Nur Hayati, Amd Samsul Huda
Ridwan Nur Fadhillah

Sub Program PHBS Sub Program Imunisasi Sub Program Ergonomi Sub Program Sub Program Penerapan
Karyawan Karyawan Bekerja Pemeriksaan Kesehatan Kewaspadaan Standar
Berkala

Eka Puji Hastuti, SKM

Siti Aliyah, AMDKeb Khoirul Basyar, AMK Suci Puspitasari, AMK
Nafila Aniq, S.Gz Suprayitno, S.Kep.Ners
Ditetapkan di : Wiradesa
Pada Tanggal : 06 Januari 2022
Kepala Puskesmas Wiradesa
Kabupaten Pekalongan

F. FERRY SUSANTO