Lampiran I

SURAT EDARAN JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR P-001/DJ.III/HK.007/07/2021

TENTANG
PETUNJUK TEKNIS LAYANAN NIKAH PADA KANTOR URUSAN AGAMA (KUA) KECAMATAN MASA
PEMBERLAKUAN PEMBATASAN KEGIATAN MASYARAKAT (PPKM) DARURAT

Form Surat Pernyataan Kesanggupan Catin Mematuhi Protokol Kesehatan

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Calon Suami

Nama : Muhamad Idham Mutawwali

NIK : 6471051507920004
Tempat Tanggal Lahir : Balikpapan, 15 Juli 1992
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl Cendrawasih Rt.39 No.34

Calon Istri

Nama : Syarah Naifuli

NIK : 6472056005940004
Tempat Tanggal Lahir : Samarinda, 20 Mei 1994
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Dayak Bahau No.05

Rencana Pelaksanaan nikah pada

Hari : Sabtu
Tanggal : 01 Januari 2022
Jam : 08.00
Lokasi Akad Nikah : Masjid Al-A’raaf , Jl Dayak Benuaq No.1 Sempaja Selatan, Kecamatan Samarinda
Utara, Kota Samarinda

Dengan ini menyatakan kesanggupan mematuhi Protokol Kesehatan selama pelaksanaan akad nikah sebagaimana yang
ditetapkan oleh pemerintah. Apabila pelaksanaan akad nikah melanggar protocol kesehatan kami siap menanggung segala
konsekuensi dan risikonya

Demikian Surat pernyataan ini dibuat, dengan harapan akad nikah dapat dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang
telah di rencanakan

Samarinda, ………………………………………………

Calon Istri Calon Suami

(Syarah) (Idham)