PEDOMAN PELAYANAN RAWAT iNTENSIVE

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Instalasi Rawat Intensif (IRIN) adalah unit perawatan khusus yang dikelola untuk
merawat pasien sakit berat dan kritis, cedera dengan penyulit yang mengancam nyawa
dengan melibatkan tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan kelengkapan
peralatan khusus.
Perawatan intensif merupakan pelayanan keperawatan yang saat ini sangat perlu
untuk dikembangkan di indonesia. Berbagai pemberian pelayanan keperawatan intensif
bertujuan untuk memberikan asuhan bagi pasien dengan penyakit berat yang potensial
reversibel, memberikan asuhan bagi pasien yang perlu observasi ketat dengan atau tanpa
pengobatan yang tidak dapat diberikan di ruang perawatan umum memberikan pelayanan
kesehatan bagi pasien dengan potensial atau adanya kerusakan organ umumnya paru
mengurangi kesakitan dan kematian yang dapat dihindari pada pasien-pasien dengan
penyakit kritis (Adam & Osbome,1997).
Uraian diatas menujukan bahwa pelayanan keperawatan intensif berbeda dengan
pelayanan keperawatan di ruang rawat biasa, karena tingkat ketergantungan pasien
terhadap perawat di ruang intensif sangat tinggi. Untuk itu perawat intensif dituntut memiliki
pengetahuan, keterampilan, daya analisa dan tanggung jawab yang tinggi, mampu bekerja
mand IRIN membuat keputusan yang cepat dan tepat serta berkolaborasi dengan tim
kesehatan lainnya.
B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umun
Meningkatkan Pelayanan yang bermutu dan mengutamakan keselamatan pasien.
2. Tujuan Khusus
a. Memberikan acuan pelaksanaan pelayanan Instalasi Rawat Intensif di RSUD Dayaku
Raja
b. Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien Instalasi Rawat Intensif di
RSUD Dayaku Raja
c. Menjadi acuan pengembangan pelayanan Instalasi Rawat Intensif di RSUD Dayaku
Raja
d. Mengetahui pengendalian mutu pelayanan di Instalasi Rawat Intensif RSUD Dayaku
Raja
C. Ruang Lingkup Pelayanan
Ruang lingkup pelayanan yang diberikan di Instalasi Rawat Intensif adalah sebagai berikut :
1. Diagnosa dan penatalaksanaan spesifik penyakit akut yang mengancam nyawa dan
dapat menimbulkan kematian dalam beberapa menit sampai beberapa hari.
2. Memberikan bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan
pelaksanaan spesifik problema dasar.
1
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI RAWAT INTENSIF
3. Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap komplikasi yang
ditimbulkan oleh penyakit atau antogenik.
4. Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang kehidupannya sangat tergantung
pada alat/mesin dan orang lain.
5. Pelayanan Instalasi Rawat Intensif Rumah Sakit terd IRIN dari IRIN dan HCU
D. Landasan Hukum
Sebagai dasar dikeluarkannya Surat keputusan ini adalah ketentuan dalam bidang
kesehatan terutama yang menyangkut hak pasien dan keluarga, serta kewajiban staf rumah
sakit yang terlibat dalam pelayanan pasien dalam memenuhi kebutuhan pasien sebagai
berikut:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomer 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomer 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomer 8 tahun 1999 tentang perlindungan
konsumen.
4. Peraturan Pemerintah Nomer 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 370/Menkes/SK/IIl/2207
Tentang Standar Profesi Ahli Teknologi Instalasi Rawat Inap Kesehatan
2
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Nama Jabatan Kualifikasi Pendidikan Pengalaman Kerja Pelatihan
Kepala Instalasi Kualifikasi pendidikan tinggi Minimal 2 Tahun Manajemen Ruang
Rawat Inap medis dengan pendidikan masa kerja Bangsal
minimal sarjana strata 1 (satu)
bidang kesehatan
Kepala Ruangan Minimal D-3 Keperawatan Minimal 2 Tahun BTCL, Manajemen
Rawat Intensif masa kerja Ruang Bangsal
Perawat S1 Keperawatan dan D3 - BTCLS, Pelatihan
Pelaksana Keperawatan ICU Dasar
Administrasi SLTA - -
C. Tenaga Keperawatan
Instalasi Rawat Intensif harus memiliki jumlah perawat cukup dan sebagian besar terlatih.
Jumlah perawat di Instalasi Rawat Intensif ditentukan berdasarkan jumlah tempat tidur dan
ketersediaan ventilasi mekanik. Perbandingan perawat:pasien 1:1 sedangkan
perbandingan perawat:pasien yang tidak menggunakan ventilasi mekanik 1:2.
D. Distribusi Ketenagaan
NAMA JABATAN KUALIFIKASI FUNGSI JUMLAH

FORMAL DAN SDM
INFORMAL
Kepala Instalasi S1 Profesi Ners Managerial 1

Instalasi Rawat Pelatihan BTCS ,
Intensif Manajemen Bagsal
Ka.Perawat Instalasi D3 keperawatan Managerial 1

Rawat Intensif Pelatihan Pelatihan
BTCS, Manajemen
Bangsal
Penanggung jawab D3 keperawatan Melakukan Administrasi 4

shift ( masa kerja 5 – 10 keperawatan & bertanggung
tahun ) jawab terhadap
Bantuan hidup dasar kelancaran tugas dalam
dan bantuan hidup shift
lanjut
3
Perawat Pelaksana D3 keperawatan Melakukan tindakan-tindakan 9
Bantuan hidup dasar keperawatan sesuai SPO
dan bantuan hidup
lanjut
Pengaturan jaga
No Hari Jumlah Tenaga Petugas Instalasi Rawat Intensif
Medis Non Medis
1 Dinas Pagi Senin s/d Jumat 4 Orang 4 Orang 1 Orang

2 Dinas Pagi Sabtu s/d Minggu 2 Orang 2 Orang 1 Orang
3 Dinas Sore dan Malam Senin 3 Orang 2 Orang 1 Orang
s/d Minggu
4 Libur 3 Orang 2 Orang 1 Orang
Jam Dinas
Dinas Pagi : 07.30 - 14. 30
Dinas Siang : 14. 30 - 21. 30
Dinas Malam : 21. 30 - 07. 30
4
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan

PINTU

Ruang.Ganti

Bed 6 Bed 5

RUANG HCU

Pintu Masuk

PINTU

R.OBAT
Pintu Masuk
Bed 3 Bed 4

WC

SPOOLIN
G
5
HOOK

RUANG Nurse
Pintu Masuk ICU station
R.Perawat

Bed 2 Bed 1 WC Untuk Kel

R.ALKES Pasien
Ruang Dokter

RUANG TUNGGU KELUARGA PASIEN
6
B. Standar Fasilitas
Fasilitas Instalasi Rawat Intensif terdIRINdari ruangan perawatan pasien, nurse station,
ruang ganti perawat, satu kamar mandi untuk perawat, ruang spoel Hoek, dua wastafel IRIN
terdIRIN dari 4 tempat tidur dan HCU 2 Tempat tidur.
Adapun peralatan yang ada di ruang Instalasi Rawat Intensif di RSUD Dayaku Raja
sebagai berikut :
1. Bed elektrik 4 buah dan standar infus 6 buah
2. Bedside monitor 4 buah
3. Alat pengukur suhu tubuh pasien 1 buah
4. Alat pengisap suction 2 buah
5. AmbuBag Anak 2 buah
6. AmbuBag Dewasa 3 buah
7. Branchard 1 buah
8. Film Viewer 1 buah
9. EKG 12 Chanel 1 buah
10. Instrumen Trolly SS 4 buah
11. Laringoscope anak 1 buah
12. Laringoscope dewasa 1 buah
13. Meja makan pasien 7
14. Nierbeken Bengkok 4 buah
15. Patient monitor 4 buah
16. Pulse oximeter 1 buah
17. Syaringe pump 9 buah
18. Infus Pump 6 buah
19. Tongue spatel 1 buah
7
20. Torniquet 1 buah
21. Kasur dekubitus 3 buah
22. Blood warmer 1 buah
23. Oksigen konsentrat 1 buah
24. Tensi digital 1 buah
25. Examination Ligh sim 1 buah
8
BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN
A. Pelaksanaan Penerimaan Pasien

Kriteria Masuk dan Keluar Instalasi Rawat Intensif Sebelum pasien masuk ke
Instalasi Rawat Intensif, pasien atau keluarga harus mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai dasar pertimbangan mengapa pasien harus mendapat perawatan di
Instalasi Rawat Intensif, serta tindakan kedokteran yang mungkin selama pasien dirawat di
Instalasi Rawat Intensif. Penjelasan tersebut diberikan oleh dokter penangung jawab
Instalasi Rawat Intensif atau dokter yang bertugas. Atas penjelasan tersebut pasien dan
keluarga dapat menerima/menyatakan persetujuan dinyatakan dengan menandatangani
formulir informed consent.
Pada keadaan sarana dan prasarana Instalasi Rawat Intensif yang terbatas pada suatu
Rumah Sakit, diperlukan mekanisme untuk membuat prioritas apabila kebutuhan atau
permintaan akan pelayanan Instalasi Rawat Intensif lebih tinggi dari kemampuan pelayanan
yang dapat diberikan. Kepala Instalasi Rawat Intensif bertanggung jawab atas kesesuaian
indikasi perawatan pasien di Instalasi Rawat Intensif. Bila kebutuhan pasien masuk
Instalasi Rawat Intensif melebihi tempat tidur yang tersedia, dokter penangung jawab
Instalasi Rawat Intensif menentukan kondisi berdasarkan prioritas kondisi medik, pasien
mana yang akan dirawat di Instalasi Rawat Intensif.
B. Kriteria Masuk
1. Pasien dengan prioritas
a. Prioritas 1 (Satu)
1) Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi
intensif dan tertitrasi, seperti: dukungan/bantuan ventilasi, alat penunjang fungsi
organ/sistem yang lain, infus obat-obatan vasoaktif/inotropik, obat anti aritmia serta
pengobatan lain-lainnya secara kontinyu dan tertitrasi.
2) Sebagai contoh antara lain: pasien pasca bedah kardiotorasik, sepsis berat,
gangguan keseimbangan asam basa dan Elektrolit yang mengancam nyawa.
Institusi setempat dapat juga membuat kriteria spesifik yang lain seperti derajat
hipoksemia, hipotensi dibawah tekanan darah tertentu. Tetapi pada golongan pasien
prioritas 1 (satu) demikian , umumnya tidak mempunyai batas.
b. Prioritas 2 (Dua)
1) Golongan pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih di Instalasi Rawat
Intensif, sebab sangat beresiko bila tidak mendapatkan terapi intensi segera,
misalnya pemantauan intensif menggunakan pulmonary arterial catheter.
2) Sebagai contoh antara lain pasien yang menderita penyakit dasar jantung paru ,
gagal ginjal akut dan berat atau pasien yang telah mengalami pembedahan mayor.
Terapi pada golongan pasien prioritas 2, tidak mempunyai batas karena kondisi
mediknya senantiasa berubah.
c. Prioritas 3 (Tiga)
1) Pasien golongan ini adalah pasien sakit kritis yang tidak stabil status
kesehatan sebelumnya, yang disebabkan oleh penyakit yang mendasarinya
9
atau penyakit akutnya, secara sendIRINan atau kombinasi. Kemungkinan
sembuh dan atau manfaat terapi Instalasi Rawat Intensif pada golongan ini
sangat kecil.
2) Sebagai contoh antara lain pasien dengan keganasan metastatik disertai
penyulit infeksi, pericardial tamponade, sumbatan jalan nafas atau pasien
penyakit jantung , penyakit paru terminal disetai kompliksi penyakit akut
berat.pengelolaan pada pasien golongan ini hanya untuk mengatasi
kegawatan akutnya saja dan usaha terapi mungkin tidak sampai melakukan
intubasi atau resusitasi jantung paru.
d. Pengecualian
1) Dengan pertimbangan luar biasa dan atas persetujuan Kepala Instalasi Rawat
Intensif,indikasi masuk pada beberapa golongan pasien biasa
dikecualikan,dengan catatan bahwa pasien-pasien golongan demikian
sewaktu-waktu harus bisa dikeluarkan dari Instalasi Rawat Intensif agar
fasilitas Instalasi Rawat Intensif yang terbatas tersebut dapat digunakan untuk
pasien prioritas 1(satu),2(dua),3(tiga).
Pasien yang tergolong demikian antara lain :
 Pasien yang memenuhi kriteria masuk tetapi menolak terapi tunjangan
hidup yang agresif dan hanya demi “perawatan yang aman” saja. Ini tidak
menyingkirkan pasien dengan perintah “DNR (Do Not
Resuscitate ).sebenarnya pasien –pasien ini mungkin akan mendapatkan
manfaat dari tunjangan canggih yang tersedia di Instalasi Rawat Intensif
untuk meningkatkan kemungkinan survivalnya
 Pasien dalam keadaan vegetative permanen
 Pasien yang telah dipastika mengalami mati batang otak namun hanya
karena kepentingan donor organ, maka pasien dapat dirawat di Instalasi
Rawat Intensif. Tujuan perawatan di Instalasi Rawat Intensif hanya untuk
menunjang fungsi organ sebelum dilakukan pengambilan organ untuk
donasi.
C. Kriteria Keluar
a. Prioritas pasien dipindahkan dari Instalasi Rawat Intensif berdasarkan pertimbangan
medis oleh kepala Instalasi Rawat Intensif dan atau tim yang merawat pasien, antara
lain :
1) Penyakit atau keadaan pasien telah membaik dan cukup stabil, sehingga tidak
memerlukan terap[i atau pemantauan yang intensif lebih lanjut
2) Secara perkiraan dan perhitungan terapi atau pemantauaan intensif tidak bermanfaat
atau tidak memberi hasil yang berarti bagi pasien. Apabila pada waktu itu pasien tidak
menggunakan alat bantu mekanis khusus (seperti ventilasi ).
Contoh golongan pasien demikian, antara lain pasien yang menderita penyakit
stadium akhir (misalnya ARDS stadium akhir). Sebelum dikeluarkan dari Instalasi
Rawat Intensif sebaiknya keluarga pasien diberikan penjelasan alasan pasien
dikeluarkan dari Instalasi Rawat Intensif.
10
1) Pasien tau keluarga menolak untuk dirawat lebih lanjut di Instalasi Rawat Intensif
(keluar paksa).
2) Pasien hanya memerluka observasi secara intensif saja, sedangkan ada pasien lain
yang lebih gawat yang memerlukan terapi dan observsi yang lebih intensif. Pasien
seperti ini hendaknya diusahakan pindah keruangan yang khusus untuk pemantauan
secara Intensif yaitu HCU.
D. Kriteria pasien yang tidak memerlukan perawatan di ruang perawatan intensif
a. Prioritas l
Pasien dipindahkan apabila pasien tersebut tidak membutuhkan lagi perawatan intensif,
atau jika:
1) Terapi mengalami kegagalan
2) Prognosa jangka pendek buruk
3) Sedikit kemungkinan untuk pulih kembali
4) Sedikit keuntungan bila perawatan intensif diteruskan
b. Prioritas ll
Pasien dipindahkan apabila hasil pemantauan intensif menunjukan bahwa:
1) Perawatan intensif tidak dibutuhkan
2) Pemantauan intensif selanjutnya tidak diperlukan lagi
c. Prioritas lll
Pasien dipindahkan apabila:
1) Perawatan intensif tidak dibutuhkan lagi
2) Diketahui kemungkinan untuk pulih kembali sangant kecil
3) Keuntungan dari terapi intensif selanjutnya sangat kecil
E. Pelaksanaan Orientasi Pasien

1. Monitoring Pasien
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkesinambungan guna mewujudkan
pelayanan Instalasi Rawat Intensif yang aman dan mengutamakan keselamatan
pasien.Monitoring dan evaluasi yang dimaksud harus ditindaklanjuti untuk menentukan
faktor-faktor yang potensial berpengaruh agar dapat diupayakan penyelesaian yang
efektif. Indikator pelayanan Instalasi Rawat Intensif yang digunakan adalah sistem skor
prognosis dan keluaran dari Instalasi Rawat Intensif. Sistem skor prognosis dibuat dalam
24 jam pasien masuk ke Instalasi Rawat Intensif. Contoh sistem skor prognosis yang
dapat digunakan adalah APACHE II, SOFA skor. Rerata nilai skoring prognosis dalam
periode tertentu dibandingkan dengan keluaran aktualnya. Pencapaian yang diharapkan
adalah angka mortalitas yang sama atau lebih rendah dari angka mortalitas terhadap rata-
rata nilai scoring prognosis.
2. Prosedur Medik Terlampir di SPO
3. Penggunaan Alat Medik
a. Syring pump
b. Infusion Pump
c. Suction
d. Defibrilator
11
F. Pelaksanaan Pemberian Asuhan Pasien
1. Melakukan asesmen pasien baik asesmen medis dan asesmen keperawatan atau
asesmen lainnya sesuai kebutuhan
2. Melakukan penegakan diagnosa baik medis dan keperawatan atau kebidanan
3. Membuat NCP (Nursing Care Plant)
4. Melaksanakan tindakan baik tindakan dependen atau independen
5. Melakukan evaluasi (SOAP)
6. Dan melakukan dokumentasi asuhan pada Rekam Medis pasien
G. Pelaksanaan Perawatan Pasien
1. Observasi kondisi pasien setiap shift atau sesuai kebutuhan
2. Pantau intake dan output pasien
3. Berikan penjelasan kepada pasien atau keluarga tentang kondisi maupun tindakan
yang akan dilakukan
4. Identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan
5. Komunikasi efektif melalui metode SBAR
6. Pengawasan penggunaan obat di ruangan
7. Pelaksanaan operasi sesuai prosedur
8. Mencegah infeksi nosokomial dengan cuci tangan sesuai standar WHO
9. Mencegah pasien jatuh
10. Kolaborasi dengan dokter dan tim kesehatan yang lain
12
BAB V
LOGISTIK
A. Barang-Barang ATK
NO NAMA BARANG BMHP SATUAN JUMLAH KETERANGAN
1 Pulpen Biru Kotak 40 1 Tahun
2 Pulpen Hitam Kotak 30 1 Tahun
3 Tinta Epson L5190 Hitam Botol 2 1 Tahun
4 Tinta Epson L5190 Kuning Botol 2 1 Tahun
5 Tinta Epson L5190 Merah Botol 2 1 Tahun
6 Tinta Epson L5190 Biru Botol 2 1 Tahun
7 Kertas F4 Rim 10 1 Tahun
8 Kertas A4 Rim 10 1 Tahun
9 Spidol Non Permanent Pcs 20 1 Tahun
10 Spidol Permanent Pcs 20 1 Tahun
11 Isi Staples Besar Kotak 10 1 Tahun
12 Isi Staples Kecil Kotak 20 1 Tahun
13 Batrai AA Pcs 160 1 Tahun
14 Isi Cutter Pcs 6 1 Tahun
15 Gunting Besar Pcs 6 1 Tahun
16 Gunting Kecil Pcs 20 1 Tahun
17 Post it Pcs 15 1 Tahun
18 Isolasi Kertas Roll 10 1 Tahun
19 Isolasi Bening Roll 10 1 Tahun
20 Lakban Roll 6 1 Tahun
21 Batrai AAA Pcs 40 1 Tahun
22 Penggaris Besi pcs 4 1 Tahun
23 Staples Besar Pcs 4 1 Tahun
24 Staples Kecil Pcs 4 1 Tahun
25 Binder Klip No. 260 Kotak 12 1 Tahun
26 Binder Klip No. 90 Kotak 20 1 Tahun
27 Double Tape Pcs 20 1 Tahun
28 Buku Folio Besar Bergaris Pcs 30 1 Tahun
29 Triagonal Clips Warna Pcs 10 1 Tahun
30 Map Folio Paks 2 1 Tahun
13
B. Barang-Barang BMHP
1 Handscoon L / 100 Box 25 1 Tahun

2 Handscoon M Box 200 1 Tahun
3 Handscoon S Box 250 1 Tahun
4 Surgical Mask Hijab Box 102 1 Tahun
5
6 Polifix 15 x 5 Cm Roll 60 1 Tahun
7 Polifix 5 x 5 Cm Roll 60 1 Tahun
8 Alkohol Swab Box 160 1 Tahun
9 Alkohol 70% Botol 10 1 Tahun
10 Aquades Non Steril Botol 65 1 Tahun
11 Aseptal 500 ml Botol 70 1 Tahun
12 Aseptal Liquid ml Botol 10 1 Tahun
13 Jelly USG Botol 10 1 Tahun
14 Transopfix Pcs 20 1 Tahun
15 Isoplat Roll 10 1 Tahun
16 Kasa Gulung Roll 60 1 Tahun
17 One Clear (Clorin) Botol 5 1 Tahun
18 One Scrub 500 Ml Botol 50 1 Tahun
19 Nurse Cup / 100 Box 24 1 Tahun
20 Kertas EKG Panjang Roll 5 1 Tahun
21 Kertas EKG Pendek Roll 12 1 Tahun
22 Tourniquet Pcs 6 1 Tahun
23 Baju Hasmad Pcs 10 1 Tahun
24 Al Kacide Botol 3 1 Tahun
25 Al Kazim Pak 3 1 Tahun
26 Betadine Botol 6 1 Tahun
14
C. Barang Cetakan
1 Resep Obat Blok 50 1 Tahun

2 Lab Blok 40 1 Tahun
3 Radiologi Blok 15 1 Tahun
Persetujuan Tindakan Blok 80
4 1 Tahun
Medis
5 Penolakan Tindakan Medis Blok 15 1 Tahun
6 APS Blok 10 1 Tahun
7 Pembelian Obat di Luar Blok 10 1 Tahun
8 Surat Kematian Blok 6 1 Tahun
9 Lembar Observasi Blok 5 1 Tahun
10 Lembar Konsul Blok 15 1 Tahun
11 Lembar Transfer Blok 65 1 Tahun
12 Lembar Rujukan Blok 6 1 Tahun
13 Lembar Permintaan Darah Blok 40 1 Tahun
14 Lembar Cek HIV Blok 8 1 Tahun
Lembar Permintaan Blok 10
15 1 Tahun
Operasi
16 Surat Keterangan Istirahat Blok 20 1 Tahun
17 Surat Keterangan Khusus Blok 5 1 Tahun
18 Persetujuan Rawat Covid Blok 5 1 Tahun
19 Penolakan Rawat Covid Blok 1 1 Tahun
20 Lembar CPPT Blok 60 1 Tahun
Lembar Penundaan Blok 1 1 Tahun
21
Layanan
22 DNR Blok 13 1 Tahun
Permintaan Pelayanan Blok 1
23 1 Tahun
Rohani
15
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. PENGERTIAN
Keselamatan pasien (patient safety) merupakan suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi: assessmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
B. TUJUAN.
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
4. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan
C. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN
1. Keselamatan pasien merupakan hal yang terutama dalam pelayanan Instalasi Rawat
Intensif.
2. Terdapat petugas Instalasi Rawat Intensif yang memahami mengenai keselamatan
pasien.
3. Terdapat sistem pelayanan yang komprehensif, baik medis maupun keperawatan
sehingga meminimalkan terjadinya kasus yang tidak diharapkan (KTD).
4. Identifikasi pasien harus dilakukan secara lengkap, baik berupa status maupun gelang
identitas.
5. Segala bentuk pemindahan pasien, baik ke ruang perawatan atau kamaroperasi harus
sudah teridentifikasi dengan baik, dan diketahui oleh Ketua Tim/PJ perawat jaga saat itu.
6. Sarana dan prasarana harus mengindahkan keselamatan pasien sterilitas alat, tabung
oksigen, tempat tidur dorong, privacy, dll.
7. Terdapat evaluasi berkala kelengkapan sarana dan prasarana.
8. Terdapat pelaporan kasus yang tidak diharapkan, yaitu :
a. Insidens kesalahan identifikasi kedaruratan pasien.
b. Insidens pasien jatuh.
c. Insidens kejadian infus blong.
d. Insidens kesalahan pemberian obat.
e. Insidens kesalahan cara pemberian obat.
f. Insidens kesalahan persiapan operasi.
g. Insidens kesalahan persiapan pemeriksaan penunjang
16
9. Membangun kesadaran atau budaya akan nilai keselamatan pasien
D. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Area Keselamatan Pasien
Kategori
Perspektif
Sasaran Stategis
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien

dengan menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya. sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku dirumah sakit.
Dikatakan patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara
benar oleh petugas pada saat proses identifikasi : (1) Pemberian
obat, (2) pemberian pengobatan termasuk nutrisi, (3) pemberian
darah dan produk darah, (4) pengambilan spesimen, (5) sebelum
melakukan tindakan diagnostik/terapi.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masingmasing proses
tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indicator yaitu:
Definisi Operasional
1. Kepatuhan pengecekan indentitas pasien sebelum
pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus.
3. Kepatuhan pengecekan indentitas pasien sebelum
pemberian tranfusi darah dan produk darah
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan specimen pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan indetifikasi psien sebelum melakukan
tindakan diagnostic ( contoh: fungsi lumbat, endoskopi, dsb) dan
terapi ( operasi debridement dll)
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
Tujuan
pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko
/Analisa Pemilihan paling serius terhadap keselamatan pasien
Indikator
Numerator Jumlah proses yang dilakukan identifikasi dengan benar
Denumerator Jumlah proses pelayanan yang diobservasi
Inklusi Semua pasien
Ekslusi Semua pasien
17
Jumlah proses yang dilakukan identifikasi dengan benar : Jumlah
Formula Pengukuran proses pelayanan yang diobservasi x 100%
Metologi Pengumpulan Observasi
Data
Cakupan Data(Total Random sampling
Atau Sampel)
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang/Standar 100%
Metologi Analisa Data Grafik data
Sumber Data/Area Rekam medis,check, sensus pada saat pengambilan data
Monitoring observasi
Pj Pengumpul Data Kepala Instalasi IGD,Anggota sub komite keselamatan pasien
Publikasi Laporan dan Rapat
Data/Desiminasi Data
2. Komunikasi Efektif Dengan Menggunakan SBAR
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Form Hand Over Pasien Sesuai SBAR
Definisi Operasional Komunikasi yang paling rentan mengalami kesalahan adalah

pemberian instruksi yang dilakukan secara verbal dan atau melalui
telepon.
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien dengan prosedur pelaporan dengan tekhnik READ BACK
Tujuan sesuai SBAR
Komunikasi lisan / via telepon antar PPA adalah proses serah
Dasar Pemikiran terima informasi tentang keadaan pasien yang dilakukan oleh
/Alasan Pemilihan peraat / dokter jaga / penerima instruksi kepada DPJP / pemberi
Indikator instruksi kepada D
Catatan terintegrasi yang terisi lengkap sesuai dengan SBAR yang
Numerator dijadikan sampel
Denumerator Jumlah pelaporan yang dijadikan sampel
Catatan terintegrasi yang terisi lengkap sesuai dengan SBAR :
Formula Pengukuran Jumlah pelaporan x 100%
Metologi Pengumpulan
Data Observasi
Cakupan Data(Total
Atau Sampel) Sampling
Frekuensi
Pengumpulan Data 1 bulan
18
Periode Analisis 3 bulan
Sumber Data /Area Rekam Medis
Monitoring
Kepala Instalasi Rawat Inap, Anggota Sub Komite Keselamatan
Pj Pengumpul Data Pasien
Publikasi
Data/Desiminasi Data Laporan dan Rapat
3. Kepatuhan Pemberian Label HIGH ALERT
Pemasangan Label Hight Allert (Elektrolit Konsentrat, Obat

Judul Indikator
LASA/NORUM) Di Intsalasi Farmasi Rawat Inap
Definisi Operasional Kepatuhan pemberian label obat high alert adalah ketepatan
pemberian label pada obat high alert sesuai dengan standar yang
ditetapkan dirumah sakit
Obat hih alert adalah obat yang memiliki resiko lebih tinggi untuk
menyebabkan/ menimbulkan adanyya komplikasi atau
membahaakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan
penggunaan dan penimpanan
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien untuk labelisasi obat high alert
Obat High Alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden
Dasar ketika tidak dilakukan manajemen yang benar. Pemberian label
Pemikiran/Alasan adalah langkah pertama mengidentifikasi obat High Alert agar
Pemilihan Indikator diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
Numerator Jumlah obat high alert yang diberi label
Denumerator Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau
- Penyimpanan obat high alert tidak dilakukan secara benar
(prosedur penimpanan yang benar : obat high alert disimpan
terpisah : elektrolit konsentrasi diberi stiker orange; NORUM/LASA
diberi stiker hijau; insulin dan nutrisi paenteral dberi stiker kuning;
obat sedasai, heparin, agen radiokntrans IV diberi stiker merah;
agen kemoterapi diberi stiker ungu )
- Pemberian obat high alert tikda mengunakan prosedur 5 (lima )
benar
- Tidak ada daftra obat high alert dimasing-masing unit
- Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat
Inklusi LASA/NORUM
Ekslusi Obat-obat yan tidak tergolong high alert
Formula Pengukuran (Jumlah obat high alert yang diberi label dibagi jumlah seluruh obat
19
high alert yang dipantau) x 100%
Data Observasi
Cakupan Data(Total
Atau Sampel) Total Populasi
Frekuensi
Sumber Data/Area
Monitoring Register bagian farmasi, laporan insiden
Pj Pengumpul Data Kepala instalasi farmasi, anggota sub komite keselamatan pasien
Publikasi
Data/Deiminasi Data Laporan dan Rapat
4. Kepatuhan Proses Sign In, Time In, Dan Sign Out Pasien Operasi
Tidak adanya kejadian salah tindakan saat operasi dengan
Judul Indikator
penandaan daerah operasi
Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
Definisi Operasional mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan.
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
Tujuan kesesuaian tindakan operasi dengan rencana yang telah
ditetapkan
Dimensi Mutu Tepat
Dasar Pemikiran/Alasan Penandaan/site marking yang benar akan meminimalkan risiko

Pemilihan Indikator insiden salah tempat operasi
Jumlah pasien yang dioperasi dengan site marking yang
Numerator
dijadikan sampel
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi yang dijadikan sampel
Jumlah pasien yang dioperasi dengan site marking yang

Formula Pengukuran dijadikan sampel : jumlah seluruh pasien operasi yang dijadikan
sampel X 100%
Metologi Pengumpulan Data Observasi
Cakupan Data (Total Atau

Sampling
Sampel)
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
20
Data
Sumber Data/Area
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Monitoring
Pj Pengumpul Data Kepala IBS
Publikasi Data/Desiminasi
Laporan dan Rapat
Data
5. Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene

Judul Indikator Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usahan yang
dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan pengankatan mikroogranisme yang tinggal sementara
ditangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand
wash) atau dengan cairan berbasis alcohol (handrub) dalam 6
langkah (WHO,2009)
Audit keberhasilan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan
petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan
pasien, sebelum melakukan tindakan invasi dan aseptic, setelah
kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan cairan
tubuh pasien, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan
menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan :
1. Sebelu kontak dengan pasien yaitu sebelum masuk
ruangan perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien,
baju atau pakaian
3. Prosedur aseptic contoh : tindakan tranfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah
tindakan invasive
4. Tindakan invasive contohnya pemasangan kateter
intravena ( vena pusat/ vena perier), kateter arteri.
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
fases, produksi drain, dll
6. Menyuntuh lingkungan meliputi; menyentuh tempat tidur
pasien, linen ang terpasang ditempat tidur, alatalat di
21
sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yyang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan selasela ajri tangan kIRIN dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan selasela jari
4. Jari-jari sela dalam dIRIN kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kIRIN berputar dalam gengaman tangan
kanan dan lakukan ssebaliknya
6. Gosokkan dengan menutar ujung jarijari tangan kanan
ditelapak tangan kIRIN dan sebalikna, telapak tangan kIRIN
dan sebagiknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas
diruangan ( dokter, perawat, peserta didi, pekarya. Cleaning
service).
Tercapainya Kepatuhan Hand Hygiene Tenaga Kesehatan Pada 5
Tujuan Momen
Dasar Pemikiran /
Alasan Pemilihan Kepatuhan melakukan Hand Hygiene akan mencegah kejadian
Indicator infeksi selama di rumah sakit
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
Denumerator Peluang kebersihan tangan
Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
Ekslusi
Total kebersihan tangan yang dilakukan dibagi peluang kebersihan
Formula Pengukuran tangan dikali 100%
Data Observasi
Cakupan Data(Total
Frekuensi
Metologi Aanalisa Data Grafik data
Sumber Data/Area
Monitoring Checklist cuci tangan oleh PPI
Pj Pengumpul Data PPI,IPCN
22
Publikasi
6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cidera Akibat Pasien Jatuh Pada Rawat Inap
Judul Indikator Tidak Adanya Pasien Jatuh
Area Keselamatan Pasien
Kategori
Perspektif
Definisi Operasional Kepatuhan pencegahan pasien jatuh adalah ketepatan pelayanan
pencegahan pasien jatuh (risiko tinggi jatuh) baik pasien dewas,
anak dan bayi. Kegiatan pencegahan jatuh terdIRIN dari 5 :
pemasangan klip gelang kuning, pemasangan segitiga kuning pada
tempat tidur, pemasangan handrail/ penghalangan tempat tidur,
pelaksanaan edukasi risiko jatuh, pelaksanaan pengkajian ulang
risiko jatuh (risiko sedang tiap shift dan risiko tinggi tiap 3 jam).
Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat alan/IGD
2. Asesment awal resiko jatuh
Asesment awal resiko jatuh adalah….
1. Assessment ulang resiko jatuh
Assessment ulang resiko jatuh adalah…..
1. Edukasi pencegahan pasien jatuh
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah ……
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaa pencegahan
jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang
ditentukan oleh RS.
Catatan :……
1. Assessment awal hana dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening
Tujuan Mencegah Terjadinya Insiden Pasien Jatuh
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Dasar Keselamatan Pasien
Pemikiran/Analisa perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang
Pemilihan Indikator berisiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
meminimalkan risiko
Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaa pencegahan pasien
Numerator jatuh
Denumerator Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh
Inklusi Semua kasus resiko jatuh
23
Pasien yang tidak dapat dilakukan assesment ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
Ekslusi sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaa pencegahan pasien
jatuh dibagi Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh dikali
Formula Pengukuran 100%
Data Observasi
Cakupaan Data(Total
Frekuensi

Sumber Data/Area
Monitoring Laporan keselamatan pasien, rekam medis pasien rawat inap
Pj Pengumpulan Data Keselamatan pasien, anggota sub komite keselamatan pasien

Publikasi
E. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Insiden keselamatan pasien adalah semua kejadian atau situasi yang berpotensi
atau mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian, kerugian dan lain-lain), hal
tersebut dapat dicegah bahkan seharusnya tidak terjadi karena sudah dikategorikan
sebagai suatu disiplin. Dalam Permenkes RI No. 1691/ MENKES/ PER/ VIII/ 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, insiden keselamatan pasien adalah segala
sesuatu yang terjadi secara sengaja atau tidak sengaja dan kondisi mengakibatkan atau
berpotensi untuk menimbulkan cidera pada pasien, yang terdIRIN dari Kejadian tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC). Insiden keselamatan pasien sewaktu-waktu dapat
terjadi tanpa direncanakan yang dapat membahayakan pasien dan tidak
terpenuhi outcome dalam penyembuhan pasien.
Salah satu pilar utama dalam proses perbaikan pelayanan kesehatan suatu rumah
sakit adalah dengan belajar melalui insiden Keselamatan Pasien yang terjadi,
menganalisis dan kemudian menerapkan solusi perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti
dengan monitoring dan evaluasi. Untuk itulah perlu disusun suatu panduan untuk
pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien, sehingga alur proses
pembelajaran dapat berlangsung dengan tertib dan sistematik.
24
Pencatatan dan pelaporan insiden adalah pelaporan secara tertulis setiap kondisi
potensial cedera dan insiden yang menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun
karyawan yang terjadi dirumah sakit. Insiden keselamatan pasien dirumah sakit adalah
setiap kejadian yang tidak sengaja dan kondisi yang mengakibatkan cidera yang dapat
di cegah pada pasien, terdIRIN dari KPC, KNC, KTC, KTD dan Sentinel Event.
B. Tujuan Panduan Insiden Keselamatan Pasien
1. Staf rumah sakit memahami tentang Insiden Keselamatan Pasien.
2.Staf rumah sakit memahami cara melaporkan suatu Insiden Keselamatan Pasien.
3.Staf rumah sakit memahami alur pengelolaan laporan Insiden Keselamatan Pasien.
4. Analisis Laporan Insiden Keselamatan Pasien dapat berjalan dengan lancar,teratur dan
segera membuahkan suatu solusi perbaikan.
5. Insiden Keselamatan Pasien dapat tercatat dan teridentifikasi dengan baik,sehingga
terjadinya insiden yang sama dapat dihindari.
C. Ruang Lingkup
1. Jenis Insiden yang dilaporkan
a) KPC/ Kondisi Potensial Cidera (Reportable circumstance) Adalah kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden.
b) KNC/ Kondisi Nyaris Cidera (Near miss, Close call ) Adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar kepasien.
c) KTC/ Kejadian Tidak Cidera (No harm incident ) Adalah insiden yang terpapar
kepasien, tetapi tidak menimbulkan cidera.
d) KTD/ Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse event) Adalah insiden yang
mengakibatkan cidera pada pasien.
e) Sentinel Event Adalah kejadian tak terduga (KTD) yang mengakibatkan kematian
atau cidera yang serius.
2. Pelaporan Insiden Internal dan Eksternal
a) Laporan Insiden Internal
Laporan Insiden RS (Internal) adalah pelaporan secara tertulis setiap kondisi
potensial cedera dan insiden (KNC, KTC, KTD, Kejadian Sentinel) yang menimpa
pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
b) Laporan Insiden Eksternal
Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (eksternal) adalah pelaporan secara
anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kondisi potensial cedera dan insiden
(KNC,KTC, KTD, Kejadian Sentinel) keselamatan pasien yang terjadi pada pasien,
dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
3. Analisis Matriks Risiko/Matrix Grading

a) Penilaian matriks risiko
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
b) Dampak (Consequence)
25
Penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami
pasien mulai dari tidak ada cidera sampai meninggal.
c) Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood
Penilaian Probabilitas/ Frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi.
d) Band Resiko
Band Risiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru,
Hijau, Kuning dan Merah “Bands“ akan menentukan investigasi yang akan dilakukan.
4. Investigasi
a) Investigagsi sederhana
Investigasi sederhana dilakukan bila ditemukan band grading resiko biru dan hijau.
Sedangkan waktu investigasi sederhana bila dengan band warna biru maksimal 1
(satu) minggu dan hijau maksimal 2 (dua) minggu.
b) Investigasi Komprehensif
Investigasi komprehensif dilakukan bila ditemukan band grading resiko kuning dan
merah dengan waktu maksimal 45 (empat puluh lima) hari.
5. Rekomendasi
Kesimpulan, pendapat, dan sarana yang disusun berdasarkan hasil dari investigasi,
yang ditujukan kepada orang dan atau badan yang berwenang untuk melakukan
tindakan dan atau perbaikan untuk peningkatan mutu.
6. Tindak lanjut
Dimana suatu aksi atau tindakan koreksi (corrective action) sebagai lanjutan langkah
dalam mencapai perbaikan dan atau mengembalikan segala kegiatan pada tujuan yang
seharusnya.
7. Sosialisasi
Interaksi sosial langsung maupun tidak langsung yang berlangsung melalui kelompok
dengan informasi tentang hasil kegiatan keseluruh unit rumah sakit melalui pertemuan,
informasi secara tertulis dengan bukti notulen, daftar hadir atau form/ buku yang telah
ditanda tangani.
8. Pelaporan insiden internal
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke TKP-RS setiap Kondisi Potensial Cedera dan
Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya.
9. Evaluasi
Evaluasi adalah kegiatan yang perlu dilakukan untuk menghindari kesalahan yang
sama, serta memilih strategi yang baik dari berbagai alternatif strategis yang ada,
meningkatkan efisiensi secara general, dan melihat apakah tujuan kegiatan sudah
tercapai atau sudah dilaksanakan
D. Tata Laksana
A. Penemuan Insiden dari Unit

1. Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti
26
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insiden oleh petugas yang pertama
mengetahui insiden dan atau oleh petugas yang terlibat dalam insiden, dengan
mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift dan diserahkan kepada
Atasan langsung, dalam waktu 2x24 jam.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor.Yang dimaksud dengan atasan langsung pelapor adalah Kepala Unit
dimana bpelapor bekerja.
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan, memperjelas duduk masalah insiden,
berkoordinasi dengan kepala unit lain yang terkait, dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan Tabel penilaian dampak
klinis/konsekuensi/severity, tabel penilaian porbabilitas/frekuensi, dan tabel matriks
grading risiko terlampir.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan
sebagai berikut:
a) Grading biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu
b) Grading hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2
minggu
c) Grading Kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh tim
RCA yang terdIRIN dari tim KKPRS dan staff lain yang diperlukan, waktu
maksimal 45 hari
d) Grading Merah : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh tim
RCA yang terdIRIN dari tim KKPRS dan staff lain yang diperlukan, waktu
maksimal 45 hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil Investigasi, Solusi,
Tindaklanjut, dan Evaluasi (laporan ISTE) dilaporkan kepada KKPRS.
7. KKPRS akan menganalisis kembali hasil ISTE untuk menentukan apakah perlu
dilakukan investigasi lanjutan dan melakukan regarding apabila diperlukan.
8. Untuk grading kuning dan merah, dibentuk tim RCA yang terdIRIN dari tim
KKPRSdan staff lain yang diperlukan, maksimal 45 hari.
9. Setelah melakukan RCA, tim RCA akan membuat laporan dan rekomendasi
untukperbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk/safety alert untuk
mencegahkejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada KomitePeningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Dayaku Raja.
11. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan sebagai umpan
balikkepada unit kerja terkait.
12. Unit kerja terkait dan Komite PMKP membuat analisis dan trend kejadian yangsama.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Komite KKPRS.
27
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
PMK no.66 Tahun 2016 Keselamatan Kerja adalah upaya yang dilakukan untuk
mengurangi terjadinya kecelakaan, kerusakan dan segala bentuk kerugian baik terhadap
manusia, maupun yang berhubungan dengan peralatan, obyek kerja, tempat bekerja, dan
28
lingkungan kerja, secara langsung dan tidak langsung. 2. Kesehatan Kerja adalah upaya
peningkatan dan pemeliharaan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya bagi pekerja di
semua jabatan, pencegahan penyimpangan kesehatan yang disebabkan oleh kondisi
pekerjaan, perlindungan pekerja dari risiko akibat faktor yang merugikan kesehatan,
penempatan dan pemeliharaan pekerja dalam suatu lingkungan kerja yang mengadaptasi
antara pekerjaan dengan manusia dan manusia dengan jabatannya. 3. Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit yang selanjutnya disingkat K3RS adalah segala kegiatan
untuk menjamin dan melindungi keselamatan dan kesehatan bagi sumber daya manusia
rumah sakit, pasien, pendamping pasien, pengunjung, maupun lingkungan rumah sakit
melalui upaya pencegahan kecelakan kerja dan penyakit akibat kerja di rumah
sakit.Undang-undang nomor 36 tahun 2009 pasal 164 ayat 1 menyatakan bahwa upaya
kesehatan kerja ditujukan untuk melindungi pekerja agar hidup sehat dan terbebas dan
gangguan kesehatan serta pengaruh buruk yang diakibatkan oleh pekerjaan. Rumah sakit
adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori tersebut di atas, berarti wajib
menerapkan upaya kesehatan dan keselamatan kerja. Program kesehatan dan
keselamatan kerja di tim pendidikan pasien dan keluarga bertujuan melindungi karyawan
dan kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam undang-undang dasar 1945 pasal 27 ayat 2 (dua) disebutkan bahwa setiap
warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang Iayak bagi kemanusiaan”.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dan kecelakaan
dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Kesehatan dan Keselamatan Kerja atau K3 merupakan bagian integral dan
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini unit gizi dan perlindungan terhadap rumah
sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai
dan meningkatkan produktivitas rumah sakit adalah:
1. Undang-undang no 1 tahun 1970 tentang keselamatan kerja dimaksudkan untuk
menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara tepat dan efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan lancar tanpa hambatan.
2. Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu:
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja
c. Peranan dan kualitas manajemen
3. Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila:
a. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas
b. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi
29
c. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas
atau terlalu dingin.
d. Tidak tersedia alat-alat pengaman.
e. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dan lain-
lain.
4. Perlindungan kesehatan dan keselamatan kerja dan petugas kesehatan
a. Petugas kesehatan yang merawat pasien menular harus mendapatkan pelatihan
mengenai cara penularan dan penyebaran penyakit, tindakan pencegahan dan
pengendalian infeksi yang sesuai dengan protokol jika terpajang.
b. Petugas yang tidak terlibat langsung dengan pasien harus diberikan penjelasan
umum mengenai penyakit tersebut.
c. Petugas kesehatan yang kontak dengan pasien penyakit menular melalul udara harus
menjaga fungsi saluran pernafasan (tidak merokok, tidak minum dingin) dengan baik
dan menjaga kebersihan tangan.
5. Petunjuk pencegahan infeksi untuk petugas kesehatan.
a. Untuk mencegah transmisi penyakit menular dalam tatanan pelayanan kesehatan,
petugas harus menggunakan APD yang sesuai untuk kewaspadaan standar dan
kewaspadaan isolasi (berdasarkan penularan secara kontak, droplet atau udara)
sesuai dengan penyebaran penyakit.
b. Semua petugas kesehatan harus mendapatkan pelatihan tentang gejala penyakit
menular yang sedang dihadapi.
c. Semua petugas kesehatan dengan penyakit seperti flu harus dievaluasi untuk
memastikan agen penyebab. Dan ditentukan apakah perlu dipindah tugaskan dan
kontak Iangsung dengan pasien, terutama mereka yang bertugas di instalasi
perawatan intensif, ruang rawat anak, ruang bayi.
d. Semua petugas harus menggunakan apron, penutup kepala dan pelindung kaki
(sandal/sepatu boot), sebelum masuk ruangan yang berpenyakit menular. Termasuk
harus mengenakan APD tersebut hal ini bertujuan untuk mengurangi kontaminasi
atau penularan.
6. Prinsip keselamatan kerja karyawan dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien
a. Pengendalian teknis mencakup:
1) Letak, bentuk dan konstruksi alat sesuai dengan kegiatan dan memenuhi syarat
yang telah ditentukan.
2) Perlengkapan alat kesehatan yang cukup disertai tempat penyimpanan yang
praktis
3) Penerapan dan ventilasi yang cukup memenuhi syarat.
4) Tersedianya ruang istirahat untuk karyawan.
b. Adanya pengawasan kerja yang dilakukan oleh penanggung jawab dan terciptanya
kebiasaan kerja yang baik oleh karyawan.
c. Pekerjaan yang ditugaskan hendaknya sesuai dengan kemampuan kerja dan
karyawan.
d. Volume kerja yang dibebankan disesuaikan dengan jam kerja yang telah ditetapkan.
30
e. Maintenance (perawatan) alat dilakukan secara rutin oleh petugas instalasi
pemeliharaan sarana sesuai jadwal.
f. Adanya pendidikan mengenai keselamatan kerja bagi karyawan.
g. Adanya fasilitas atau peralatan pelindung dan peralatan pertolongan pertama yang
cukup.
7. Prosedur keselamatan kerja
a. Keamanan kerja di ruang ini meliputi:
1) Menggunakan alat pembuka peti/bungkus menurut cara yang tepat.
2) Barang yang berat selalu ditempatkan dibagian bawah dan angkatlah dengan alat
pengangkut yang tersedia untuk barang tersebut.
3) Tidak diperkenankan merokok di ruang perawatan
4) Lampu harus dimatikan bila tidak dipergunakan/diperlukan.
5) Tidak mengangkat barang berat, bila tidak sesuai dengan kemampuan.
6) Tidak mengangkat barang dalam jumlah yang besar, yang dapat membahayakan
badan dan kualitas barang.
7) Membersihkan bahan yang tumpah atau keadaan 11cm di ruang perawatan
A. Keselamatan Kerja Di Instalasi Rawat Intensif
Instalasi Rawat Intensif harus memiliki pemahaman akan pentingnya keamanan kerja
di Instalasi Rawat Intensif. Hal ini mutlak perlu diperhatikan karena mempunyai dampak
kesehatan langsung bagi petugas dan dampak tidak langsung terhadap masyarakat
lingkungan disekitar Instalasi Rawat Intensif. OIeh karena itu pentingnya mengurangi
bahaya yang terjadi. Instalasi Rawat Intensif harus mempunyai sarana keamanan kerja
yang sesuai dengan Pedoman keamanan Instalasi Rawat Intensif mikrobiologi dan
biomedis yang sesuai dengan sandart DepKes RI:
1. Ruangan di Instalasi Rawat Intensif
a. Seluruh ruangan dalam Instalasi Rawat Intensif mudah dibersihkan
b. Permukaan meja kerja tidak tembus air, tahan asam, alkali larutan 48 olytec dan
panas yang sedang
c. Perabot yang digunakan terbuat dan bahan yang kuat
d. Ada jarak antara meja kerja. lemari dan alat sehingga mudah dibersihkan
e. Ada dinding pemisah antara ruang pasien dan Instalasi Rawat Intensif
f. Penerangan Instalasi Instalasi Rawat Intensif sudah cukup memenuhi standar
g. Permukaan dinding, langit-langit dan Iantai harus rata agar mudah dibersihkan, tidak
tembus cairan serta tahan terhadap desinfektan.
h. Tersedianya wastafel dengan air mengalir dekat pintu keluar
i. Pintu Instalasi Instalasi Rawat Intensif dilengkapi pintu otomatis dan diben label
bahan infeksi.
j. Denah Instalasi Rawat Intensif yang Iengkap digantungkan ditempat yang mudah
terlihat
k. Tempat sampah dilengkapi dengan kantong 48 olytec
l. Tempat sampah dipisahkan antara sampah medis dan non medis (sampah medis
kantong 48 olytec warna kuning dan sampeh non medis kantong 48 olytec warna
hitam)
31
2. Koridor, gang dan lantai
a. Lantai Instalasi Rawat Intensif harus bersih, kering dan tidak licin
b. Koridor dan gang harus bebas dari halangan
c. Penerangan dikoridor dan gang cukup
3. Sistem Ventilasi
a. Ventilasi Instalasi Instalasi Rawat Intensif harus cukup
b. Udara diruangan Instalasi Rawat Intensif dibuat mengalir searah
4. Fasilitas Air dan Ustrik
a. Tersedianya aliran listrik dan generator dengan kapasitas yang memadai
b. Tersedianya fasilitas air PAM dengan kualitas air yang memadai sesuai dengan
kebutuhan Instalasi Rawat Inap
5. Peralatan keamanan kerja Instalasi Rawat Intensif
a. Alat olyt pipet (Pusball)
b. Otoklaf
c. Botol dengan tutup berulir
d. Jas Instalasi Rawat Inap
e. Inkas
f. Lemari asam
32
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
A. Indikator Mutu Nasional

INDIKATOR MUTU NASIONAL RUMAH SAKIT
MUTU NASIONAL
No Judul Defenisis Standart Unit Penangung
Indikator Operasional Jawab
1. Kepatuhan Kebersihan tangan ≥85% Instalasi Kepala Inst.
kebersihan dilakukan dengen Rawat Intensif Rawat Intensif
tangan mencuci tangan
menggunakan
sabun dan air
mengalir bila tangan
tampak kootor atau
terkena cairan
tubuh, atau
menggunakan
alcohol (Alcohol
based handrubs)
dengan kandungan
alcohol 60-80%
bilatangan tidak
tampak kotor.
2. Kepatuhan Kepatuhan 100% Instalasi Kepala Inst.

penggunaan penggunaan APD Rawat Intensif Rawat Intensif
APD adalah kepatuhan
petugas dalam
menggunakan APD
dengan tepat sesuai
dengan indikasi
ketika melakukan
tindakan yang
memungkinkan
tubuh atau
membrane mukosa
terkena atau
terpercik darah atau
cairan tubuh atau
cairan infeksius
lainnya berdasarkan
jenis risiko tranmisi
33
(kontak, droplet, dan
airborne).
3. Kepatuhan Identifikasi pasien 100% Instalasi Kepala Inst.

Identifikasi secara benar adalah Rawat Intensif Rawat Intensif
Pasien proses identifikasi
yang dilakukan
pemberi pelayanan
dengan
menggunakan
minimal dua
penanda identitas
seperti : nama
lengkap, tanggal
lahir, nomor rekam
medic, NIK sesuai
dengan yang
ditetapkan di
Rumah Sakit.
4. Waktu Waktu tanggap ≥80% Instalasi Kepala Inst.

tanggap operasi seksio Bedah Sentral Bedah
operasi seksio sesarea emergensi
sesarea adalah waktu yang
emergensi dibutuhkan pasien
untuk mendapatkan
tindakan seksio
sesarea emergensi
sejak diputuskan
operasi sampai
dimulainya insisi
operasi dikamar
operasi yaitu ≤ 30
menit.
5. Waktu tunggu Waktu tunggu rawat ≥80% Instalasi Kepala Inst.

rawat jalan jalan adalah waktu Rawat Jalan Rawat Jalan
yang dibutuhkan
mulai saat pasien
kontak dengan
petugas
pendaftaran sampai
mendapat
34
pelayanan dokter/
dokter spesialis.
6. Penundaan Penundaan operasi ≤5% Instalasi Kepala Inst.

operasi elektif elektif adalah Bedah Sentral Bedah
tindakan operasi
yang tertunda lebih
dari 1 jam dari
jadwal operasi yang
ditentukan.
7. Ketepatan Waktu visite dokter ≥80% Instalasi Kepala Inst.
waktu visite adalah waktu Rawat Inap Rawat Intensif
dokter kunjungan dokter
untuk melihat
perkembangan
pasien yang
menjadi tanggung
jawabnya.
8. Pelaporan Waktu lapor hasil 100 % Laboratorium Kepala Inst.
hasil kritis kritis laboratorium Laboratorium
Laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan sejak
hasil pemeriksaan
keluar dan telah
dibaca oleh
dokter/analis yang
diberi kewenangan
hingga dilaporkan
hasilnya kepada
dokter yang
meminta
pemeriksaan.
9. Kepatuhan Kepatuhan ≥80% Farmasi Kepala Inst.

penggunaan penggunaan Farmasi
Formularium Formularium
nasional Nasional adalah
peresepan obat (R/:
recipe dalam lembar
resep) oleh DPJP
kepada pasien seusi
daftar obat di
Formularium
35
Nasional dalam
penyelenggaraan
program jaminan
kesehatan.
10. Kepatuhan Kepatuhan terhadap ≥80% Instalasi Kepala Inst.
terhadap alur clinical pathway Rawat Intensif Rawat Intensif
klinis (Clinical adalah proses
Patyhway) Profesional Pemberi
Asuhan (PPA)
kepada pasien yang
sesuai dengan
clinical pathway
yang ditentukan
Rumah Sakit.
11. Kepatuhan Kepatuhan upaya 100 % Instalasi Kepala Inst.
upaya pencegahan risiko Rawat Intensif Rawat Intensif
pencegahan pasien jatuh adalah
risiko pasien pelaksanaan ketiga
jatuh upaya pencegahan
jatuh pada psaien
rawat inap yang
berisiko tinggi jatuh
sesuai dengan
standar yang
ditetapkan rumah
sakit.
12. Kecepatan Kecepatan waktu ≥80% Instalasi Kepala Inst.

waktu tanggap complain Rawat Inap Rawat Inap
tanggap adalah rentang
komplain waktu rumah sakit
dalam menanggapi
keluhan tertulis,
lisan atau melalui
media massa
melalui tahapan
identifikasi,
penetapkan grading
resiko, analisis
hingga tindak lanjut.
13. Kepuasan Kepuasan pasien ≥76,61% Instalasi Kepala Inst.
36
pasien adalah hasil Rawat Intensif Rawat Intensif
pendapat dan
penilaian pasien
terhadap kinerja
pelayanan yang
diberikan oleh
fasilitas pelayanan
kesehatan.
B. Indikator Mutu Pelayanan Instalasi Rawat Intensife
1. Pemberi pelayanan intensif
Judul Indikator Pemberi pelayanan intensif
Dasar Pemikiran - Peraturan bupati kutai kartanegara nomor 17 tahun 2018

tentang standar pelayanan rumah sakit umum daerah
dayaku raja
- Buku pedoman penyusunan standar pelayanan minimum
dirumah sakit ( direktorat jendral bina upaya kesehatan
kementrian kesehatan RI, jakarta 2012)
- Menteri Kesehatan republik Indonesia No :
129/Menkes/SKII/2008, tentang standar pelayanan
minimal rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan intensif
Definisi Operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Spesialis, dokter

umum dan perawat yang mempunyai kompetensi sesuai yang
dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit
Jenis Indikator Proses dan outcome
Numerator ( Pembilang) Jumlah tim yang tersedia
Denominator (Penyebut) 1
Standar Sesuai dengan standar kelas rumah sakit
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber Data Unit pelayanan intensif
37
Frekuensi pengumpulan 3 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Metode Pengumpulan Retrosfektif

Data
Sample Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,

tetapi jika ukuran populasinya ≥ 100, samplenya paling
sedikit 30%, dan jika ukuran populasinya ˂ 100, maka
sampelnya harus 100%
Metodologi Analisis Data Menggunakan run chart, run chart digunakan untuk
menampilkan data dari waktu ke waktu
Instrumen Pengambilan Data kepegawaian

Data
Publikasi Data Secara internal Laporan dan rapat, secara eksternal

kepemilik/ PEMDA atau benchmark dengan RS lain.
Penanggung Jawab Kepala instalasi ICU
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruangan ICU
Judul Indikator Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang ICU

dayaku raja
129/Menkes/SKII/2008, tentang standar pelayanan
minimal rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk

memberikan pelayanan ICU
Definisi Operasional Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah

ruang,mesin,dan peralatanyang harus tersedia untuk
pelayanan intensif baik sesuai dengan persyaratan kelas
rumah sakit.
38
Jenis Indikator Proses, outcome
Numerator ( Pembilang) Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan intensif
Denominator (Penyebut) 1
Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber Data Data inventaris ruangan ICU
Frekuensi pengumpulan 3 bulan

data
Metode Pengumpulan Observasi

Data

tetapi jika ukuran populasinya ≥ 100, samplenya paling
sedikit 30%, dan jika ukuran populasinya ˂ 100, maka
sampelnya harus 100%
Instrumen Pengambilan Data inventaris ruangan

Data
Publikasi Data Secara internal Laporan dan rapat, secara eksternal

kepemilik/ PEMDA atau benchmark dengan RS lain.
3. Ketersediaan tempat tidur dengan monitoring dan ventilator
Judul Indikator Ketersediaan tempat tidur dengan monitoring dan ventilator

39
dayaku raja
129/Menkes/SKII/2008, tentang standar pelayanan minimal
rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan

pelayanan ICU
Definisi Operasional Tempat tidur ruang intensif adalah tempat tidur yang dapat
diubah posisi yang dilengkapi dengan monitoring dan ventilator.
Jenis Indikator Outcome
Numerator ( Pembilang) Jumlah tempat tidur yang dilengkapi dengan peralatan

monitoring dan ventilator
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh tempat tidur
Standar Sesuai dengan standar kelas rumah sakit
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber Data Data inventaris ruangan
Frekuensi pengumpulan data 3 Bulan
Metode Pengumpulan Data Observasi

tetapi jika ukuran populasinya ≥ 100, samplenya paling sedikit
30%, dan jika ukuran populasinya ˂ 100, maka sampelnya
harus 100%
Instrumen Pengambilan Data Data inventaris ruangan
40
Publikasi Data Secara internal Laporan dan rapat, secara eksternal kepemilik/
PEMDA atau benchmark dengan RS lain.
4. Kepatuhan terhadap hand hygiene
Judul Indikator Kepatuhan terhadap hand hygiene
Dasar Pemikiran Permenkes No.11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien
Dimensi Mutu keselamatan
Tujuan Menjamin hygiene dalam melayani pasien di ruang intensif
Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah prosedur cuci tangan
sesuai dengan ketentuan 6 langkah cuci tangan
Jenis Indikator Proses, proses dan outcome
Numerator ( Pembilang) Jumlah perawat yang diamati dan mematuhi prosedur hand
hygiene
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh perawat yang diamati
Standar 100%
Kriteria Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber Data survei
Frekuensi pengumpulan data 3 bulan
Metode Pengumpulan Data Concurrent dengan observasi langsung

harus 100%
41
Instrumen Pengambilan Data Formulir monitoring kebersihan tangan ( hand hgiene)
Penanggung Jawab kepala instalasi ICU
5. Kejadian infeksi nosokomial di ruang ICU
Judul Indikator Kejadian infeksi nosokomial

tentang sntandar pelayanan rumah sakit umum daerah
dayaku raja
- Standar pelayanan minimal rumah sakit tahun 2012
- Standar akreditasi rumah sakit
- PerMenKes No. 27 tahun 22017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Keselamatan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial diruang ICU
Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang
diperoleh selama di RS yang meliputi dekubitus, phlebitis,
sepsis dan infeksi luka operasi
Jenis Indikator Proses, outcome
Numerator ( Pembilang) Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial
dalam 1 bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien rawat inap dalam periode yang sama
Standar ≤9%
Kriteria Inklusi infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama di RS
yang meliputi dekubitus, phlebitis, dan infeksi luka operasi
Kriteria Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber Data Rekam medis pasien, lembar surveilans
42
Metode Pengumpulan Data Observasi langsung

harus 100%
Instrumen Pengambilan Data Formulir surveilans infeksi rumah sakit
Penanggung Jawab kepala instalasi ICU
6. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama ˂ 72 jam
Judul Indikator Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan

kasus yang sama ˂ 72 jam

dayaku raja
rumah sakit
Dimensi Mutu Efektiftas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan Intensif
Definisi Operasional Pasien kembali keperawatan intensif dari ruangan rawat inap
dengan kasus yang sama dalam waktu ˂ 72 jam
Numerator ( Pembilang) Jumlah pasien yang kembali keperawatan intensif dengan

kasus yang sama ˂ 72 jam dalam 1 bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh pasien yang dirawat diruangan intersif dalam
periode yang sama
Standar ≤ 3%
43
Kriteria Inklusi Pasien yang kembali keperawatan Intensif dari ruang rawat
inap dengan kasus yang sama ˂ 72 jam
Kriteria Eksklusi Pasien kembali ke instlasi pelayyanan intensif atas permintaan

sendIRIN
Pasien kleuar dari instalasi pelayanan intensif atas permintaan

sendIRIN
Formula N/D x 100%
Sumber Data Rekam medik
Metode Pengumpulan Data Sensus harian

harus 100%
Instrumen Pengambilan Data Formulir sensus harian indicator mutu bagian ICU
Formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Komite medik/mutu
7. Kepuasan pasien dan keluarga di ICU
Judul Indikator Kepuasan pasien dan keluarga di ICU
Dasar Pemikiran UU No 25/2014 tentang pelayanan public
UU No 44/2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan

44
persalinan
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.
Numerator ( Pembilang) Jumlah kumulati hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam persen)
Denominator (Penyebut) Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50 )
Standar ≥70%
Kriteria Inklusi Pasien / keluarga pasien di ICU
Kriteria Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber Data Hasil survey
Metode Pengumpulan Data Melakukan survey kepuasan pasien dan keluarga dengan alat
bantu kuesioner

harus 100%
Metodologi Analisis Data Hasil akhir kuesioner
Menggunakan run chart, run chart digunakan untuk

Instrumen Pengambilan Data 1. formulir kuesioner untuk responden

2. formulir rekapitulasi responden sebanyak sample yang
diambil
3. formulir survey kepuasa pelangan (IKM)
Penanggung Jawab Ketua komite mutu/tim mutu
45
8. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
Judul Indikator Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah

pasien masuk rawat ianp

dayaku raja
rumah sakit
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas
Tujuan Tergambarnya kelengkapan asesmen medis lengkap dalam

waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
Definisi Operasional Yang dimaksud asemen medis lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap adalah :
1. Proses kegiatan mengevaluasi pasien

2. Oleh tenaga medis
3. Paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
4. Meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi
dan membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah di identifikasi
Jenis Indikator Proses
Numerator ( Pembilang) Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis
dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam waktu 1
bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24
jam, dalam waktu 1 bulan
Standar 100%
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum waktu
24 jam
Formula N/D x 100%
Sumber Data Rekam medk pasien
46
Metode Pengumpulan Data Retrespektif

harus 100%
Instrumen Pengambilan Data Formulir sensus harian
Penanggung Jawab Kepala instalasi rekam medic , kepala ruangan rawat inap
9. Ketersediaan obat-obatan emergency di ICU
Judul Indikator Ketersediaan obat-obatan emergency di ICU

dayaku raja
rumah sakit
Dimensi Mutu Proses dan outcome
Tujuan Kesiapan untuk memberikan pengobatan emergency pada

pasien ICU
Definisi Operasional Ketersediaan obat-obatan emergency yang harus tersedia

sesuai dengan daftar obat di troli emergency
Numerator ( Pembilang) jumlah obat-obatan emergency yang tersedia di troli emergency
Denominator (Penyebut) Jumlah obat-obatan emergency yang harusnya tersedia sesuai

47
dengan daftar ditroli emergency
Standar 100%
Kriteria Inklusi Jumlah obat-obatan emergency yang tersedia di troli

emergency yang sesuai dengan jumlah obat yangbhrus tersedia
sesuai daftra obat troli emergency
Kriteria Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber Data Data inventaris ruangan
Frekuensi pengumpulan data 3 Bulan
Metode Pengumpulan Data Observasi

harus 100%
Instrumen Pengambilan Data Data inventaris ruangan
10. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai

pelayanan

dayaku raja
48
rumah sakit
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan

informasi rekam medik
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah
diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah rawat inap diputuskan untuk
pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume.
Numerator ( Pembilang) Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi
lengkap
Denominator (Penyebut) Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
Standar 100%
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Formula N/D x100%
Sumber Data survei
Metode Pengumpulan Data Survey

tetapi jika ukuran populasinya ≥ 100, samplena paling sedikit
30%, dan jika ukuran populasina ˂ 100, maka sampelna harus
100%
Penanggung Jawab Kepala instalasi rekam medik
49
11. Kelengkapan informend consent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Judul Indikator Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi

yang jelas

dayaku raja
rumah sakit
Dimensi Mutu keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan

informasi kepada pasien dan mendapatkan persetujuan dari
pasien akan tindakan medik yang akan dilakukan
Definisi Operasional Informed consend adalah persetujuan yang diberikan pasien

/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Numerator ( Pembilang) Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei
yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan Tindakan medik dalam 1 bulan.
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei
dalam 1 bulan
Standar 100%
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang mendapatkan informed concent
Kriteria Eksklusi -
Formula N/Dx 100%
Sumber Data survei
Metode Pengumpulan Data Pengumpulan data secara retrospektif
50
tetapi jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnyaa paling sedikit
harus 100%
Instrumen Pengambilan Data Formulir informend conset di rekam medis pasien
Penanggung Jawab Kepala instalasi rekam medik
12. Insiden kesalahan setting Ventilator
Judul Indikator Insiden kesalahan setting Ventilator

dayaku raja
rumah sakit
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya

kesalahan setting pada ventilator
Definisi Operasional Terjadinya insiden pada pasien yang menyebabkan perubahan

pada kondisi pasien akibat kesalahan setting pada ventilator
yang digunakan oleh pasien
Jenis Indikator proses
Numerator ( Pembilang) Insiden kesalahan setting ventilator
Denominator (Penyebut) Jumlah total insiden kesalahan setting ventilator dalam bulan
tersebut
Standar 0%
Kriteria Inklusi Terjadinya insiden pada pasien yang dirawat di ICU yang
disebabkan oleh kesalahan setting pada alat ventilator
51
Kriteria Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber Data Rekam medis dan laporan insiden
Frekuensi pengumpulan data Bulanan

100%
Laporan insiden
13. Insiden vegal reflek pada pemasangan ETT
Judul Indikator insiden vegal reflek pada pemasangan ETT

dayaku raja
52
rumah sakit
Tujuan Tercapaiannya keselamatan pasien dengan mengurangi

terjadinya vagal reflek pada pemasangan ET
Definisi Operasional Terjadinya insiden yang menimbulkan reaksi terjadinya vagal

reflek pada pemasangan ET
Jenis Indikator proses
Numerator ( Pembilang) Jumlah insiden vagal reflek pada pemasangan ET
Denominator (Penyebut) Jumlah total insiden vagal reflek pada pemasangan ET
pada bulan tersebut
Standar 0%
Kriteria Inklusi Terjadinya vagal reflek pada saat pemasangan ET terhadap

pasien yang dirawat di ICU
Kriteria Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber Data Rekam medis dan laporan insiden
Frekuensi pengumpulan data Bulanan

100%
Laporan insiden
Penanggung Jawab Kepala Instalasi ICU
53
14.Ketidaklengkapan catatan medis pasien
Judul Indikator ketidaklengkapan catatan medis pasien

dayaku raja
rumah sakit
- Catatan rekam medis pasien merupakan dokumen penting
yang berkaitan aspek legal (UU nomor 29 Tahun 2009
tentang Praktek Kedokteran)
Dimensi Mutu Kesinambungan keselamatan
Tujuan Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat yang

merawat pasien pada periode tertentu dalam mengisi catatan
medis
Definisi Operasional Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh

informasi tentang pasien sesuai dengan formular yang
disediakan, khususnya resume medis dan resum keperawatan
termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang, dalam waktu
14 hari setelah pasien keluar dari rumah sakit
Numerator ( Pembilang) Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar
dalam 14 hari perbulan
Denominator (Penyebut) Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut
Standar 1%
Kriteria Inklusi Identitas pasien, data perjalan penyakit

(amamnesa,pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
diagnosis, terapi, Tindakan yang dilengkapi dengan infomend
consent, laporan), tanda tangan dokter
Kriteria Eksklusi -
Formula N/D x 100%

54
Sumber Data Rekam medis pasien

100%
Laporan insiden
Penanggung Jawab Kepala Intalasi ICU
15. Kejadian reaksi tranfusi
Judul Indikator Kejadian reaksi tranfusi

dayaku raja
55
rumah sakit
- PP. Nomor 7 tahun 2011 tentang Pelayanan Darah
- PMK RI Nomor 91 tahun 2015 tentang standar pelayanan
tranfusi darah
Tujuan Menggambarkan ketelitian persiapan pemberian darah dan

pelaksanaan tranfusi darah
Definisi Operasional Reaksi tranfusi adalah reaksi gejala yang terjadi akibat tindakan
pemberian darah atau komponen darah kepada pasien yang
terdisi dari :
1. Rekasi akut adalah reaksi yang terjadi selama tranfusi

sampai 24 jam setelah tranfusi
a.Ringan : prurir, urtika, rash
b.B. sedang-berat : gelisah, kemerahan dikulit, demam,
uerik, takikardi, sampai kaku otot.
c.Reaksi anafilaktif : timbul beberapa menit awal tranfusi
dengan tanda-tanda syok dan distress pernapasan (tidak
demam)
d.Reaksi hemolitik intravascular: timbul beberapa menit
awal tranfusi dengan tanda-tanda hipotensi, oenurunan
kesadaran, perdarahan tidak terkontrol.
e.TRALI ( tranuse associatat acublung injuri), terjadi 1-4 jam
sejak awal tranfusi, ditandai dengan gagal bapas dengan
gambaran torax foto kesuraman yang difus.
2. Reaksi lambat adalah reaksi yang terjadi 5-10 hari paska
tranfusi :
A. Reaksi hemolitik lambat : demam, anemia, ikrerik dn
hemoglobinuri
B. Pupura : pendarahan dan trombositopeni berat
(˂100.000 uL)
Numerator ( Pembilang) Jumlah pasien yang mengalami reaksi tranfusi
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien yang mendapat tindakan tranfusi
Standar ≤0,01%
Kriteria Inklusi Pasien yang mendapat tindakan tranfusi
56
Kriteria Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Laporan bulanan laboratorium

Sumber Data
Rekam medis
Metode Pengumpulan Data Restrofektif
Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,

Sample
100%
Menggunakan run chart, run chart digunakan untuk

Metodologi Analisis Data
Instrumen Pengambilan Data Formulir/ sensus kejadian reaksi tranfusi
Secara internal Laporan dan rapat, secara eksternal kepemilik/

Publikasi Data
Penanggung Jawab Kepala bank darah
C. Indikator Area Keselamatan Pasien

INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN
No Judul Indikator Defenisi Operasional Standart Unit
1 Kepatuhan identifikasi Identifikasi pasien adalah proses 100%
pasien pengecekan identitas pasien
dengan menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas pada
gelang atau bentuk identitas
lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku dirumah
sakit. Dikatakan patuh bila proses
identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas.
proses identifikasi : (1)
Pemberian obat, (2) pemberian
pengobatan termasuk nutrisi, (3)
pemberian darah dan produk
57
darah, (4) pengambilan
spesimen, (5) sebelum
melakukan tindakan
diagnostik/terapi
Pengukuran dilakukan terpisah

untuk masing-masing proses
tersebut diatas dan menghasilkan
lima sub indicator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan
identitas pasien sebelum
pemberian obat
pengobatan termasuk
pemberian nutrisi pada diet
khusus
pemberian tranfusi darah dan
produk darah
infentitas pasien sebelum
2 komunikasi elektif dengan Komunikasi yang paling rentan 100%

menggunakan SBAR mengalami kesalahan adalah
pemberian instruksi yang
dilakukan secara verbal dan atau
melalui telepon.
3 Kepatuhan pemberian Kepatuhan pemberian label obat 100%

label high alert high alert adalah ketepatan
pemberian label pada obat high
alert sesuai dengan standar yang
ditetapkan dirumah sakit
Obat high alert adalah obat yang
memiliki resiko lebih tinggi untuk
menyebabkan/ menimbulkan
adanyya komplikasi atau
membahaakan pasien secara
signifikan jika terdapat kesalahan
penggunaan dan penyimpanan
4 Kepatuhan proses sign in, Ceklist bedah adalah pendataan 100 %
58
time in, dan sign out pasien yang dilakukan mencakup data
operasi sign in, (sebelum pasien
dilakukan tindakan anestesi time
out (sebelum operasi melakukan
tindakan sayatan operasi) dan
sign out (dilakukan sebelum
pasien meninggalkan ruang
operasi)
Kreteria lengkap adalah
- Cheklist sign in
- Checklist time out
- Checklist sign out
- Tanda tangan dokter anastesi
dan operator
5 Kepatuhan terhadap hand Kebersihan tangan (hand 85%
hygiene hygiene) adalah segala usahan
yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang
secara kasat mata terlihat dan
pengankatan mikroogranisme
yang tinggal sementara ditangan
dengan menggunakan sabun dan
air mengalir (hand wash) atau
dengan cairan berbasis alcohol
(handrub) dalam 6 langkah
(WHO,2009)
Audit keberhasilan tangan adalah

prosedur penilaian kepatuhan
petugas melakukan kebersihan
tangan sesuai 5 indikasi dari
WHO yaitu sebelum kontak
dengan pasien, setelah kontak
dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasi dan
aseptic, setelah kontak dengan
cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan cairan tubuh pasien, dan
setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan
6 tahap teknik melakukan
59
kebersihan tangan
6 Kepatuhan upaya Kepatuhan pencegahan pasien 100%

pencegahan resiko cidera jatuh adalah ketepatan pelayanan
akibat pasien jatuh pada pencegahan pasien jatuh (risiko
rawat inap tinggi jatuh) baik pasien dewas,
anak dan bayi. Kegiatan
pencegahan jatuh terdIRIN dari
5 : pemasangan klip gelang
kuning, pemasangan segitiga
kuning pada tempat tidur,
pemasangan handrail/
penghalangan tempat tidur,
pelaksanaan edukasi risiko jatuh,
pelaksanaan pengkajian ulang
risiko jatuh (risiko sedang tiap
shift dan risiko tinggi tiap 3 jam).
BAB IX
PENUTUP
Pedoman pelayanan Instalasi Rawat Intensif di rumah sakit ini diharapkan dapat
menjadi panduan bagi seluruh petugas pemberi layanan yang menyelenggarakan pelayanan
pada pasien Instalasi Rawat Intensif. Berdasarkan klasifikasi sumber daya, sarana, prasarana
dan peralatan pelayanan Instalasi Rawat Intensif di RSUD Dayaku Raja Kota Bangun dapat
dikategorikan sebagai Instalasi Rawat Intensif primer.
60
Oleh karena itu Rumah Sakit diharapkan akan terus mengembangkan pelayanan sesuai
dengan ketentuan pedoman standart Instalasi Rawat Intensif sesuai dengan situasi dan kondisi
yang kondusif bagi setiap program pengembangan layanan Instalasi Rawat Intensif RSUD
Dayaku Raja Kota Bangun.
61

PEDOMAN PELAYANAN RAWAT iNTENSIVE

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN RAWAT iNTENSIVE

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

NAMA JABATAN KUALIFIKASI FUNGSI JUMLAH

Kepala Instalasi S1 Profesi Ners Managerial 1

Ka.Perawat Instalasi D3 keperawatan Managerial 1

Penanggung jawab D3 keperawatan Melakukan Administrasi 4

1 Dinas Pagi Senin s/d Jumat 4 Orang 4 Orang 1 Orang

RUANG TUNGGU KELUARGA PASIEN

1. Bed elektrik 4 buah dan standar infus 6 buah

2. Bedside monitor 4 buah

3. Alat pengukur suhu tubuh pasien 1 buah

4. Alat pengisap suction 2 buah

5. AmbuBag Anak 2 buah

6. AmbuBag Dewasa 3 buah

8. Film Viewer 1 buah

9. EKG 12 Chanel 1 buah

10. Instrumen Trolly SS 4 buah

11. Laringoscope anak 1 buah

12. Laringoscope dewasa 1 buah

13. Meja makan pasien 7

14. Nierbeken Bengkok 4 buah

15. Patient monitor 4 buah

16. Pulse oximeter 1 buah

17. Syaringe pump 9 buah

18. Infus Pump 6 buah

19. Tongue spatel 1 buah

21. Kasur dekubitus 3 buah

22. Blood warmer 1 buah

23. Oksigen konsentrat 1 buah

24. Tensi digital 1 buah

25. Examination Ligh sim 1 buah

A. Pelaksanaan Penerimaan Pasien

E. Pelaksanaan Orientasi Pasien

NO NAMA BARANG BMHP SATUAN JUMLAH KETERANGAN

1 Handscoon L / 100 Box 25 1 Tahun

NO NAMA BARANG BMHP SATUAN JUMLAH KETERANGAN

1 Resep Obat Blok 50 1 Tahun

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien

2. Komunikasi Efektif Dengan Menggunakan SBAR

Definisi Operasional Komunikasi yang paling rentan mengalami kesalahan adalah

3. Kepatuhan Pemberian Label HIGH ALERT

Pemasangan Label Hight Allert (Elektrolit Konsentrat, Obat

Dimensi Mutu Tepat

Dasar Pemikiran/Alasan Penandaan/site marking yang benar akan meminimalkan risiko

Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi yang dijadikan sampel

Jumlah pasien yang dioperasi dengan site marking yang

Metologi Pengumpulan Data Observasi

Cakupan Data (Total Atau

Frekuensi Analisa Data 3 bulan

Nilai Ambang/Standar 100%

Metologi Analisa Data Grafik data

Pj Pengumpul Data Kepala IBS

5. Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene

Inklusi Semua peluang kebersihan tangan

Denumerator Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh

Inklusi Semua kasus resiko jatuh

Frekuensi Analisa Data 3 bulan

Nilai Ambang/Standar 100%

Metologi Analisa Data Grafik data

Pj Pengumpulan Data Keselamatan pasien, anggota sub komite keselamatan pasien

E. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

3. Analisis Matriks Risiko/Matrix Grading