PEDOMAN PELAYANAN RAWAT iNTENSIVE BARU YANG SEBENARNYA (Repaired)

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Instalasi Rawat Intensif (IRI) adalah unit perawatan khusus yang dikelola
untuk merawat pasien sakit berat dan kritis, cedera dengan penyulit yang
mengancam nyawa dengan melibatkan tenaga kesehatan terlatih, serta didukung
dengan kelengkapan peralatan khusus.
Perawatan intensif merupakan pelayanan keperawatan yang saat ini sangat
perlu untuk dikembangkan di indonesia. Berbagai pemberian pelayanan
keperawatan intensif bertujuan untuk memberikan asuhan bagi pasien dengan
penyakit berat yang potensial reversibel, memberikan asuhan bagi pasien yang
perlu observasi ketat dengan atau tanpa pengobatan yang tidak dapat diberikan di
ruang perawatan umum memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien dengan
potensial atau adanya kerusakan organ umumnya paru mengurangi kesakitan dan
kematian yang dapat dihindari pada pasien-pasien dengan penyakit kritis (Adam &
Osbome,1997).
Uraian diatas menujukan bahwa pelayanan keperawatan intensif berbeda
dengan pelayanan keperawatan di ruang rawat biasa, karena tingkat
ketergantungan pasien terhadap perawat di ruang intensif sangat tinggi. Untuk itu
perawat intensif dituntut memiliki pengetahuan, keterampilan, daya analisa dan
tanggung jawab yang tinggi, mampu bekerja mandiri membuat keputusan yang
cepat dan tepat serta berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya.
B. Tujuan Pedoman
1.Tujuan Umun
Meningkatkan Pelayanan yang bermutu dan mengutamakan keselamatan
pasien.
2. Tujuan Khusus
a. Memberikan acuan pelaksanaan pelayanan Instalasi Rawat Intensif di RSUD
Dayaku Raja
b. Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien Instalasi Rawat
Intensif di RSUD Dayaku Raja
c. Menjadi acuan pengembangan pelayanan Instalasi Rawat Intensif di RSUD
Dayaku Raja
d. Mengetahui pengendalian mutu pelayanan di Instalasi Rawat Intensif RSUD
Dayaku Raja
1
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI RAWAT INTENSIF
C. Ruang Lingkup Pelayanan
Ruang lingkup pelayanan yang diberikan di Instalasi Rawat Intensif adalah sebagai
berikut :
1. Diagnosa dan penatalaksanaan spesifik penyakit akut yang mengancam nyawa
dan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa menit sampai beberapa hari.
2. Memberikan bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan
pelaksanaan spesifik problema dasar.
3. Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap komplikasi yang
ditimbulkan oleh penyakit atau antogenik.
4. Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang kehidupannya sangat
tergantung pada alat/mesin dan orang lain.
5. Pelayanan Instalasi Rawat Intensif Rumah Sakit terdiri dari IRI dan HCU
D. Landasan Hukum
Sebagai dasar dikeluarkannya Surat keputusan ini adalah ketentuan dalam bidang
kesehatan terutama yang menyangkut hak pasien dan keluarga, serta kewajiban
staf rumah sakit yang terlibat dalam pelayanan pasien dalam memenuhi kebutuhan
pasien sebagai berikut:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomer 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomer 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomer 8 tahun 1999 tentang perlindungan
konsumen.
4. Peraturan Pemerintah Nomer 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
370/Menkes/SK/IIl/2207 Tentang Standar Profesi Ahli Teknologi Instalasi Rawat
Inap Kesehatan
2
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Nama Jabatan Kualifikasi Pendidikan Pengalaman Kerja Pelatihan
Kepala Instalasi Kualifikasi pendidikan tinggi Minimal 2 Tahun Manajemen Ruang
Rawat Inap medis dengan pendidikan masa kerja Bangsal
minimal sarjana strata 1
(satu) bidang kesehatan
Kepala Minimal D-3 Keperawatan Minimal 2 Tahun BTCL, Manajemen
Ruangan Rawat masa kerja Ruang Bangsal
Intensif
Perawat S1 Keperawatan dan D3 - BTCLS, Pelatihan
Pelaksana Keperawatan ICU Dasar
Administrasi SLTA - -
C. Tenaga Keperawatan
Instalasi Rawat Intensif harus memiliki jumlah perawat cukup dan sebagian besar
terlatih. Jumlah perawat di Instalasi Rawat Intensif ditentukan berdasarkan jumlah
tempat tidur dan ketersediaan ventilasi mekanik. Perbandingan perawat:pasien 1:1
sedangkan perbandingan perawat:pasien yang tidak menggunakan ventilasi
mekanik 1:2.
D. Distribusi Ketenagaan
NAMA JABATAN KUALIFIKASI FUNGSI JUMLAH

FORMAL DAN SDM
INFORMAL
Kepala Instalasi S1 Profesi Ners Managerial 1

Instalasi Rawat Pelatihan BTCS ,
Intensif Manajemen Bagsal
Ka.Perawat D3 keperawatan Managerial 1

Instalasi Rawat Pelatihan
Intensif Pelatihan BTCS,
Manajemen
Bangsal
Penanggung D3 keperawatan Melakukan Administrasi 4
3
jawab shift ( masa kerja 5 – 10 keperawatan &
tahun ) bertanggung
Bantuan hidup jawab terhadap
dasar dan bantuan kelancaran tugas dalam
hidup lanjut shift
Perawat D3 keperawatan Melakukan tindakan- 9

Pelaksana Bantuan hidup tindakan keperawatan
dasar dan bantuan sesuai SPO
hidup lanjut
C. Pengaturan jaga
No Hari Jumlah Tenaga Petugas Instalasi Rawat Intensif
Medis Non Medis
1 Dinas Pagi Senin s/d 4 Orang 4 Orang 1 Orang

Jumat
2 Dinas Pagi Sabtu s/d 2 Orang 2 Orang 1 Orang
Minggu
3 Dinas Sore dan Malam 3 Orang 2 Orang 1 Orang
Senin s/d Minggu
4 Libur 3 Orang 2 Orang 1 Orang
Jam Dinas
Dinas Pagi : 07.30 - 14. 30
Dinas Siang : 14. 30 - 21. 30
Dinas Malam : 21. 30 - 07. 30
4
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan

PINTU

Ruang.Ganti

Bed 6 Bed 5

RUANG HCU

Pintu Masuk

PINTU

R.OBAT
Pintu Masuk
Bed 3 Bed 4

WC

5
SPOOLIN
G
HOOK

RUANG Nurse
Pintu Masuk ICU station
R.Perawat

Bed 2 Bed 1 WC Untuk Kel

R.ALKES Pasien
Ruang Dokter

RUANG TUNGGU KELUARGA PASIEN
6
7
B. Standar Fasilitas
Fasilitas Instalasi Rawat Intensif terdiridari ruangan perawatan pasien, nurse
station, ruang ganti perawat, satu kamar mandi untuk perawat, ruang spoel Hoek, dua
wastafel IRI terdiri dari 4 tempat tidur dan HCU 2 Tempat tidur.
Adapun peralatan yang ada di ruang Instalasi Rawat Intensif di RSUD Dayaku
Raja sebagai berikut :
1. Bed elektrik 4 buah dan standar infus 6 buah
2. Bedside monitor 4 buah
3. Alat pengukur suhu tubuh pasien 1 buah
4. Alat pengisap suction 2 buah
5. AmbuBag Anak 2 buah
6. AmbuBag Dewasa 3 buah
7. Branchard 1 buah
8. Film Viewer 1 buah
9. EKG 12 Chanel 1 buah
10. Instrumen Trolly SS 4 buah
11. Laringoscope anak 1 buah
12. Laringoscope dewasa 1 buah
13. Meja makan pasien 7
14. Nierbeken Bengkok 4 buah
15. Patient monitor 4 buah
16. Pulse oximeter 1 buah
17. Syaringe pump 9 buah
18. Infus Pump 6 buah
19. Tongue spatel 1 buah
20. Torniquet 1 buah
21. Kasur dekubitus 3 buah
22. Blood warmer 1 buah
8
23. Oksigen konsentrat 1 buah
24. Tensi digital 1 buah
25. Examination Ligh sim 1 buah
9
BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN
A. Pelaksanaan Penerimaan Pasien

Kriteria Masuk dan Keluar Instalasi Rawat Intensif Sebelum pasien masuk
ke Instalasi Rawat Intensif, pasien atau keluarga harus mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai dasar pertimbangan mengapa pasien harus mendapat
perawatan di Instalasi Rawat Intensif, serta tindakan kedokteran yang mungkin
selama pasien dirawat di Instalasi Rawat Intensif. Penjelasan tersebut diberikan
oleh dokter penangung jawab Instalasi Rawat Intensif atau dokter yang bertugas.
Atas penjelasan tersebut pasien dan keluarga dapat menerima/menyatakan
persetujuan dinyatakan dengan menandatangani formulir informed consent.
Pada keadaan sarana dan prasarana Instalasi Rawat Intensif yang terbatas pada
suatu Rumah Sakit, diperlukan mekanisme untuk membuat prioritas apabila
kebutuhan atau permintaan akan pelayanan Instalasi Rawat Intensif lebih tinggi dari
kemampuan pelayanan yang dapat diberikan. Kepala Instalasi Rawat Intensif
bertanggung jawab atas kesesuaian indikasi perawatan pasien di Instalasi Rawat
Intensif. Bila kebutuhan pasien masuk Instalasi Rawat Intensif melebihi tempat tidur
yang tersedia, dokter penangung jawab Instalasi Rawat Intensif menentukan
kondisi berdasarkan prioritas kondisi medik, pasien mana yang akan dirawat di
Instalasi Rawat Intensif.
B. Kriteria Masuk
1. Pasien dengan prioritas
a. Prioritas 1 (Satu)
1) Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan
terapi intensif dan tertitrasi, seperti: dukungan/bantuan ventilasi, alat
penunjang fungsi organ/sistem yang lain, infus obat-obatan
vasoaktif/inotropik, obat anti aritmia serta pengobatan lain-lainnya secara
kontinyu dan tertitrasi.
2) Sebagai contoh antara lain: pasien pasca bedah kardiotorasik, sepsis berat,
gangguan keseimbangan asam basa dan Elektrolit yang mengancam nyawa.
Institusi setempat dapat juga membuat kriteria spesifik yang lain seperti
derajat hipoksemia, hipotensi dibawah tekanan darah tertentu. Tetapi pada
golongan pasien prioritas 1 (satu) demikian , umumnya tidak mempunyai
batas.
b. Prioritas 2 (Dua)
1) Golongan pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih di Instalasi
Rawat Intensif, sebab sangat beresiko bila tidak mendapatkan terapi intensi
10
segera, misalnya pemantauan intensif menggunakan pulmonary arterial
catheter.
2) Sebagai contoh antara lain pasien yang menderita penyakit dasar jantung
paru , gagal ginjal akut dan berat atau pasien yang telah mengalami
pembedahan mayor. Terapi pada golongan pasien prioritas 2, tidak
mempunyai batas karena kondisi mediknya senantiasa berubah.
c. Prioritas 3 (Tiga)
1) Pasien golongan ini adalah pasien sakit kritis yang tidak stabil status
kesehatan sebelumnya, yang disebabkan oleh penyakit yang
mendasarinya atau penyakit akutnya, secara sendirian atau kombinasi.
Kemungkinan sembuh dan atau manfaat terapi Instalasi Rawat Intensif
pada golongan ini sangat kecil.
2) Sebagai contoh antara lain pasien dengan keganasan metastatik
disertai penyulit infeksi, pericardial tamponade, sumbatan jalan nafas
atau pasien penyakit jantung , penyakit paru terminal disetai kompliksi
penyakit akut berat.pengelolaan pada pasien golongan ini hanya untuk
mengatasi kegawatan akutnya saja dan usaha terapi mungkin tidak
sampai melakukan intubasi atau resusitasi jantung paru.
d. Pengecualian
1) Dengan pertimbangan luar biasa dan atas persetujuan Kepala Instalasi
Rawat Intensif,indikasi masuk pada beberapa golongan pasien biasa
dikecualikan,dengan catatan bahwa pasien-pasien golongan demikian
sewaktu-waktu harus bisa dikeluarkan dari Instalasi Rawat Intensif agar
fasilitas Instalasi Rawat Intensif yang terbatas tersebut dapat digunakan
untuk pasien prioritas 1(satu),2(dua),3(tiga).
Pasien yang tergolong demikian antara lain :
 Pasien yang memenuhi kriteria masuk tetapi menolak terapi
tunjangan hidup yang agresif dan hanya demi “perawatan yang
aman” saja. Ini tidak menyingkirkan pasien dengan perintah “DNR
(Do Not Resuscitate ).sebenarnya pasien –pasien ini mungkin akan
mendapatkan manfaat dari tunjangan canggih yang tersedia di
Instalasi Rawat Intensif untuk meningkatkan kemungkinan
survivalnya
 Pasien dalam keadaan vegetative permanen
 Pasien yang telah dipastika mengalami mati batang otak namun
hanya karena kepentingan donor organ, maka pasien dapat dirawat
di Instalasi Rawat Intensif. Tujuan perawatan di Instalasi Rawat
Intensif hanya untuk menunjang fungsi organ sebelum dilakukan
pengambilan organ untuk donasi.
11
C. Kriteria Keluar
a. Prioritas pasien dipindahkan dari Instalasi Rawat Intensif berdasarkan
pertimbangan medis oleh kepala Instalasi Rawat Intensif dan atau tim yang
merawat pasien, antara lain :
1) Penyakit atau keadaan pasien telah membaik dan cukup stabil, sehingga tidak
memerlukan terap[i atau pemantauan yang intensif lebih lanjut
2) Secara perkiraan dan perhitungan terapi atau pemantauaan intensif tidak
bermanfaat atau tidak memberi hasil yang berarti bagi pasien. Apabila pada
waktu itu pasien tidak menggunakan alat bantu mekanis khusus (seperti
ventilasi ).
Contoh golongan pasien demikian, antara lain pasien yang menderita penyakit
stadium akhir (misalnya ARDS stadium akhir). Sebelum dikeluarkan dari
Instalasi Rawat Intensif sebaiknya keluarga pasien diberikan penjelasan
alasan pasien dikeluarkan dari Instalasi Rawat Intensif.
1) Pasien tau keluarga menolak untuk dirawat lebih lanjut di Instalasi Rawat
Intensif (keluar paksa).
2) Pasien hanya memerluka observasi secara intensif saja, sedangkan ada
pasien lain yang lebih gawat yang memerlukan terapi dan observsi yang lebih
intensif. Pasien seperti ini hendaknya diusahakan pindah keruangan yang
khusus untuk pemantauan secara Intensif yaitu HCU.
D. Kriteria pasien yang tidak memerlukan perawatan di ruang perawatan intensif
a. Prioritas l
Pasien dipindahkan apabila pasien tersebut tidak membutuhkan lagi perawatan
intensif, atau jika:
1) Terapi mengalami kegagalan
2) Prognosa jangka pendek buruk
3) Sedikit kemungkinan untuk pulih kembali
4) Sedikit keuntungan bila perawatan intensif diteruskan
b. Prioritas ll
Pasien dipindahkan apabila hasil pemantauan intensif menunjukan bahwa:
1) Perawatan intensif tidak dibutuhkan
2) Pemantauan intensif selanjutnya tidak diperlukan lagi
c. Prioritas lll
Pasien dipindahkan apabila:
1) Perawatan intensif tidak dibutuhkan lagi
2) Diketahui kemungkinan untuk pulih kembali sangant kecil
3) Keuntungan dari terapi intensif selanjutnya sangat kecil
12
E. Pelaksanaan Orientasi Pasien
1. Monitoring Pasien
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkesinambungan guna
mewujudkan pelayanan Instalasi Rawat Intensif yang aman dan mengutamakan
keselamatan pasien.Monitoring dan evaluasi yang dimaksud harus ditindaklanjuti
untuk menentukan faktor-faktor yang potensial berpengaruh agar dapat
diupayakan penyelesaian yang efektif. Indikator pelayanan Instalasi Rawat Intensif
yang digunakan adalah sistem skor prognosis dan keluaran dari Instalasi Rawat
Intensif. Sistem skor prognosis dibuat dalam 24 jam pasien masuk ke Instalasi
Rawat Intensif. Contoh sistem skor prognosis yang dapat digunakan adalah
APACHE II, SOFA skor. Rerata nilai skoring prognosis dalam periode tertentu
dibandingkan dengan keluaran aktualnya. Pencapaian yang diharapkan adalah
angka mortalitas yang sama atau lebih rendah dari angka mortalitas terhadap rata-
rata nilai scoring prognosis.
2. Prosedur Medik Terlampir di SPO
3. Penggunaan Alat Medik
a.Syring pump
b.Infusion Pump
c.Suction
d.Defibrilator
F.Pelaksanaan Pemberian Asuhan Pasien
1. Melakukan asesmen pasien baik asesmen medis dan asesmen keperawatan atau
asesmen lainnya sesuai kebutuhan
2. Melakukan penegakan diagnosa baik medis dan keperawatan atau kebidanan
3. Membuat NCP (Nursing Care Plant)
4. Melaksanakan tindakan baik tindakan dependen atau independen
5. Melakukan evaluasi (SOAP)
6. Dan melakukan dokumentasi asuhan pada Rekam Medis pasien
G. Pelaksanaan Perawatan Pasien
1. Observasi kondisi pasien setiap shift atau sesuai kebutuhan
2. Pantau intake dan output pasien
3. Berikan penjelasan kepada pasien atau keluarga tentang kondisi maupun
tindakan yang akan dilakukan
4. Identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan
5. Komunikasi efektif melalui metode SBAR
6. Pengawasan penggunaan obat di ruangan
7. Pelaksanaan operasi sesuai prosedur
8. Mencegah infeksi nosokomial dengan cuci tangan sesuai standar WHO
9. Mencegah pasien jatuh
13
10. Kolaborasi dengan dokter dan tim kesehatan yang lain
14
BAB V
LOGISTIK
A. Barang-Barang ATK
NO NAMA BARANG BMHP SATUAN JUMLAH KETERANGAN
1 Pulpen Biru Kotak 40 1 Tahun
2 Pulpen Hitam Kotak 30 1 Tahun
3 Tinta Epson L5190 Hitam Botol 2 1 Tahun
Tinta Epson L5190 2
4 Botol 1 Tahun
Kuning
Tinta Epson L5190 2
5 Botol 1 Tahun
Merah
6 Tinta Epson L5190 Biru Botol 2 1 Tahun
7 Kertas F4 Rim 10 1 Tahun
8 Kertas A4 Rim 10 1 Tahun
9 Spidol Non Permanent Pcs 20 1 Tahun
10 Spidol Permanent Pcs 20 1 Tahun
11 Isi Staples Besar Kotak 10 1 Tahun
12 Isi Staples Kecil Kotak 20 1 Tahun
13 Batrai AA Pcs 160 1 Tahun
14 Isi Cutter Pcs 6 1 Tahun
15 Gunting Besar Pcs 6 1 Tahun
16 Gunting Kecil Pcs 20 1 Tahun
17 Post it Pcs 15 1 Tahun
18 Isolasi Kertas Roll 10 1 Tahun
19 Isolasi Bening Roll 10 1 Tahun
20 Lakban Roll 6 1 Tahun
21 Batrai AAA Pcs 40 1 Tahun
22 Penggaris Besi pcs 4 1 Tahun
23 Staples Besar Pcs 4 1 Tahun
24 Staples Kecil Pcs 4 1 Tahun
25 Binder Klip No. 260 Kotak 12 1 Tahun
26 Binder Klip No. 90 Kotak 20 1 Tahun
27 Double Tape Pcs 20 1 Tahun
Buku Folio Besar 30
28 Pcs 1 Tahun
Bergaris
29 Triagonal Clips Warna Pcs 10 1 Tahun
30 Map Folio Paks 2 1 Tahun
15
B. Barang-Barang BMHP
1 Handscoon L / 100 Box 25 1 Tahun

2 Handscoon M Box 200 1 Tahun
3 Handscoon S Box 250 1 Tahun
4 Surgical Mask Hijab Box 102 1 Tahun
5
6 Polifix 15 x 5 Cm Roll 60 1 Tahun
7 Polifix 5 x 5 Cm Roll 60 1 Tahun
8 Alkohol Swab Box 160 1 Tahun
9 Alkohol 70% Botol 10 1 Tahun
10 Aquades Non Steril Botol 65 1 Tahun
11 Aseptal 500 ml Botol 70 1 Tahun
12 Aseptal Liquid ml Botol 10 1 Tahun
13 Jelly USG Botol 10 1 Tahun
14 Transopfix Pcs 20 1 Tahun
15 Isoplat Roll 10 1 Tahun
16 Kasa Gulung Roll 60 1 Tahun
17 One Clear (Clorin) Botol 5 1 Tahun
18 One Scrub 500 Ml Botol 50 1 Tahun
19 Nurse Cup / 100 Box 24 1 Tahun
20 Kertas EKG Panjang Roll 5 1 Tahun
21 Kertas EKG Pendek Roll 12 1 Tahun
22 Tourniquet Pcs 6 1 Tahun
23 Baju Hasmad Pcs 10 1 Tahun
24 Al Kacide Botol 3 1 Tahun
25 Al Kazim Pak 3 1 Tahun
26 Betadine Botol 6 1 Tahun
C. Barang Cetakan
1 Resep Obat Blok 50 1 Tahun

2 Lab Blok 40 1 Tahun
3 Radiologi Blok 15 1 Tahun
Persetujuan Tindakan Blok 80
4 1 Tahun
Medis
Penolakan Tindakan Blok 15
5 1 Tahun
Medis
16
6 APS Blok 10 1 Tahun
7 Pembelian Obat di Luar Blok 10 1 Tahun
8 Surat Kematian Blok 6 1 Tahun
9 Lembar Observasi Blok 5 1 Tahun
10 Lembar Konsul Blok 15 1 Tahun
11 Lembar Transfer Blok 65 1 Tahun
12 Lembar Rujukan Blok 6 1 Tahun
Lembar Permintaan Blok 40
13 1 Tahun
Darah
14 Lembar Cek HIV Blok 8 1 Tahun
Lembar Permintaan Blok 10
15 1 Tahun
Operasi
Surat Keterangan Blok 20
16 1 Tahun
Istirahat
17 Surat Keterangan Khusus Blok 5 1 Tahun
Persetujuan Rawat Blok 5
18 1 Tahun
Covid
19 Penolakan Rawat Covid Blok 1 1 Tahun
20 Lembar CPPT Blok 60 1 Tahun
Lembar Penundaan Blok 1 1 Tahun
21
Layanan
22 DNR Blok 13 1 Tahun
Permintaan Pelayanan Blok 1
23 1 Tahun
Rohani
17
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. PENGERTIAN
Keselamatan pasien (patient safety) merupakan suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi: assessmen
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem
tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan
yang seharusnya dilakukan.
B. TUJUAN.
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
4. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan
C. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN
1. Keselamatan pasien merupakan hal yang terutama dalam pelayanan Instalasi
Rawat Intensif.
2. Terdapat petugas Instalasi Rawat Intensif yang memahami mengenai
keselamatan pasien.
3. Terdapat sistem pelayanan yang komprehensif, baik medis maupun keperawatan
sehingga meminimalkan terjadinya kasus yang tidak diharapkan (KTD).
4. Identifikasi pasien harus dilakukan secara lengkap, baik berupa status maupun
gelang identitas.
5. Segala bentuk pemindahan pasien, baik ke ruang perawatan atau kamaroperasi
harus sudah teridentifikasi dengan baik, dan diketahui oleh Ketua Tim/PJ
perawat jaga saat itu.
6. Sarana dan prasarana harus mengindahkan keselamatan pasien sterilitas alat,
tabung oksigen, tempat tidur dorong, privacy, dll.
7. Terdapat evaluasi berkala kelengkapan sarana dan prasarana.
8. Terdapat pelaporan kasus yang tidak diharapkan, yaitu :
a. Insidens kesalahan identifikasi kedaruratan pasien.
b. Insidens pasien jatuh.
c. Insidens kejadian infus blong.
d. Insidens kesalahan pemberian obat.
e. Insidens kesalahan cara pemberian obat.
18
f. Insidens kesalahan persiapan operasi.
g. Insidens kesalahan persiapan pemeriksaan penunjang
9. Membangun kesadaran atau budaya akan nilai keselamatan pasien
D. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Area Keselamatan Pasien
Kategori
Perspektif
Sasaran Stategis
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
pasien dengan menggunakan minimal 2 identitas dari 3
identitas pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya.
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi
yang berlaku dirumah sakit.
Dikatakan patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat proses identifikasi : (1)
Pemberian obat, (2) pemberian pengobatan termasuk nutrisi,
(3) pemberian darah dan produk darah, (4) pengambilan
spesimen, (5) sebelum melakukan tindakan diagnostik/terapi.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masingmasing proses
tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indicator yaitu:
Definisi Operasional
1. Kepatuhan pengecekan indentitas pasien sebelum
pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus.
3. Kepatuhan pengecekan indentitas pasien sebelum
pemberian tranfusi darah dan produk darah
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan specimen pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan indetifikasi psien sebelum melakukan
tindakan diagnostic ( contoh: fungsi lumbat, endoskopi, dsb)
dan terapi ( operasi debridement dll)
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
Tujuan
keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu
19
/Analisa Pemilihan risiko paling serius terhadap keselamatan pasien
Indikator
Numerator Jumlah proses yang dilakukan identifikasi dengan benar
Denumerator Jumlah proses pelayanan yang diobservasi
Inklusi Semua pasien
Ekslusi Semua pasien
Jumlah proses yang dilakukan identifikasi dengan benar :
Formula Pengukuran Jumlah proses pelayanan yang diobservasi x 100%
Metologi Observasi
Pengumpulan Data
Cakupan Data(Total Random sampling
Atau Sampel)
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa 3 bulan
Data
Nilai Ambang/Standar 100%
Metologi Analisa Data Grafik data
Sumber Data/Area Rekam medis,check, sensus pada saat pengambilan data
Monitoring observasi
Pj Pengumpul Data Kepala Instalasi IGD,Anggota sub komite keselamatan pasien
Publikasi Laporan dan Rapat
Data/Desiminasi Data
2. Komunikasi Efektif Dengan Menggunakan SBAR

Kelengkapan Pengisian Form Hand Over Pasien Sesuai
Judul Indikator
SBAR
Definisi Operasional Komunikasi yang paling rentan mengalami kesalahan adalah
pemberian instruksi yang dilakukan secara verbal dan atau
melalui telepon.
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien dengan prosedur pelaporan dengan
Tujuan tekhnik READ BACK sesuai SBAR
Komunikasi lisan / via telepon antar PPA adalah proses serah
Dasar Pemikiran terima informasi tentang keadaan pasien yang dilakukan oleh
/Alasan Pemilihan peraat / dokter jaga / penerima instruksi kepada DPJP /
Indikator pemberi instruksi kepada D
Numerator
Catatan terintegrasi yang terisi lengkap sesuai dengan SBAR
20
yang dijadikan sampel
Denumerator Jumlah pelaporan yang dijadikan sampel
Catatan terintegrasi yang terisi lengkap sesuai dengan
Formula Pengukuran SBAR : Jumlah pelaporan x 100%
Metologi
Pengumpulan Data Observasi
Cakupan Data(Total
Atau Sampel) Sampling
Frekuensi
Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Sumber Data /Area Rekam Medis
Monitoring
Kepala Instalasi Rawat Inap, Anggota Sub Komite
Pj Pengumpul Data Keselamatan Pasien
Publikasi
Data/Desiminasi Data Laporan dan Rapat
3. Kepatuhan Pemberian Label HIGH ALERT
Pemasangan Label Hight Allert (Elektrolit Konsentrat, Obat

Judul Indikator
LASA/NORUM) Di Intsalasi Farmasi Rawat Inap
Definisi Operasional Kepatuhan pemberian label obat high alert adalah ketepatan
pemberian label pada obat high alert sesuai dengan standar
yang ditetapkan dirumah sakit
Obat hih alert adalah obat yang memiliki resiko lebih tinggi
untuk menyebabkan/ menimbulkan adanyya komplikasi atau
membahaakan pasien secara signifikan jika terdapat
kesalahan penggunaan dan penimpanan
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien untuk labelisasi obat high alert
Obat High Alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan
insiden ketika tidak dilakukan manajemen yang benar.
Dasar Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi
Pemikiran/Alasan obat High Alert agar diperlakukan sesuai dengan standar
Pemilihan Indikator keamanan yang berlaku.
21
Numerator Jumlah obat high alert yang diberi label
Denumerator Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau
- Penyimpanan obat high alert tidak dilakukan secara benar
(prosedur penimpanan yang benar : obat high alert disimpan
terpisah : elektrolit konsentrasi diberi stiker orange;
NORUM/LASA diberi stiker hijau; insulin dan nutrisi paenteral
dberi stiker kuning; obat sedasai, heparin, agen radiokntrans
IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi stiker ungu )
- Pemberian obat high alert tikda mengunakan prosedur 5
(lima ) benar
- Tidak ada daftra obat high alert dimasing-masing unit
- Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat
Inklusi LASA/NORUM
Ekslusi Obat-obat yan tidak tergolong high alert
(Jumlah obat high alert yang diberi label dibagi jumlah
Formula Pengukuran seluruh obat high alert yang dipantau) x 100%
Metologi
Cakupan Data(Total
Atau Sampel) Total Populasi
Frekuensi
Frekuensi Analisa
Data 3 bulan
Sumber Data/Area
Monitoring Register bagian farmasi, laporan insiden
Kepala instalasi farmasi, anggota sub komite keselamatan
Pj Pengumpul Data pasien
Publikasi
Data/Deiminasi Data Laporan dan Rapat
4. Kepatuhan Proses Sign In, Time In, Dan Sign Out Pasien Operasi
Tidak adanya kejadian salah tindakan saat operasi
Judul Indikator
dengan penandaan daerah operasi
Definisi Operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian

22
pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan.
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
Tujuan kesesuaian tindakan operasi dengan rencana yang telah
ditetapkan
Dimensi Mutu Tepat
Dasar Pemikiran/Alasan Penandaan/site marking yang benar akan meminimalkan

Pemilihan Indikator risiko insiden salah tempat operasi
Jumlah pasien yang dioperasi dengan site marking yang
Numerator
dijadikan sampel
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi yang dijadikan
Denumerator
sampel
Jumlah pasien yang dioperasi dengan site marking yang
Formula Pengukuran dijadikan sampel : jumlah seluruh pasien operasi yang
dijadikan sampel X 100%
Metologi Pengumpulan
Observasi
Data
Cakupan Data (Total Atau
Sampling
Sampel)
Frekuensi Pengumpulan
1 bulan
Data
Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Sumber Data/Area
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Monitoring
Pj Pengumpul Data Kepala IBS
Publikasi Data/Desiminasi
Laporan dan Rapat
Data
5. Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene

Judul Indikator Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usahan
yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara
kasat mata terlihat dan pengankatan mikroogranisme yang
23
tinggal sementara ditangan dengan menggunakan sabun dan
air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alcohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)
Audit keberhasilan tangan adalah prosedur penilaian
kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5
indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
invasi dan aseptic, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan
setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, dan setelah
kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap
teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan :
1. Sebelu kontak dengan pasien yaitu sebelum masuk
ruangan perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh
pasien, baju atau pakaian
3. Prosedur aseptic contoh : tindakan tranfusi, perawatan
luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan
daerah tindakan invasive
4. Tindakan invasive contohnya pemasangan kateter
intravena ( vena pusat/ vena perier), kateter arteri.
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah,
urin, fases, produksi drain, dll
6. Menyuntuh lingkungan meliputi; menyentuh tempat
tidur pasien, linen ang terpasang ditempat tidur,
alatalat di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yyang
ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai
WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan selasela ajri tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan selasela jari
4. Jari-jari sela dalam diri kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam gengaman tangan
kanan dan lakukan ssebaliknya
6. Gosokkan dengan menutar ujung jarijari tangan kanan
24
ditelapak tangan kiri dan sebalikna, telapak tangan kiri
dan sebagiknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang
bertugas diruangan ( dokter, perawat, peserta didi, pekarya.
Cleaning service).
Tercapainya Kepatuhan Hand Hygiene Tenaga Kesehatan
Tujuan Pada 5 Momen
Dasar Pemikiran /
Alasan Pemilihan Kepatuhan melakukan Hand Hygiene akan mencegah
Indicator kejadian infeksi selama di rumah sakit
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
Denumerator Peluang kebersihan tangan
Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
Ekslusi
Total kebersihan tangan yang dilakukan dibagi peluang
Formula Pengukuran kebersihan tangan dikali 100%
Metologi
Cakupan Data(Total
Frekuensi
Frekuensi Analisa
Data 3 bulan
Metologi Aanalisa
Data Grafik data
Sumber Data/Area
Monitoring Checklist cuci tangan oleh PPI
Pj Pengumpul Data PPI,IPCN
Publikasi
6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cidera Akibat Pasien Jatuh Pada Rawat
Inap
Judul Indikator Tidak Adanya Pasien Jatuh
Area Keselamatan Pasien
25
Kategori
Perspektif
Definisi Operasional Kepatuhan pencegahan pasien jatuh adalah ketepatan
pelayanan pencegahan pasien jatuh (risiko tinggi jatuh) baik
pasien dewas, anak dan bayi. Kegiatan pencegahan jatuh
terdiri dari 5 : pemasangan klip gelang kuning, pemasangan
segitiga kuning pada tempat tidur, pemasangan handrail/
penghalangan tempat tidur, pelaksanaan edukasi risiko jatuh,
pelaksanaan pengkajian ulang risiko jatuh (risiko sedang tiap
shift dan risiko tinggi tiap 3 jam).
Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat alan/IGD
2. Asesment awal resiko jatuh
Asesment awal resiko jatuh adalah….
1. Assessment ulang resiko jatuh
Assessment ulang resiko jatuh adalah…..
1. Edukasi pencegahan pasien jatuh
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah ……
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaa
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan
standar yang ditentukan oleh RS.
Catatan :……
1. Assessment awal hana dilakukan pada pasien rawat
inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening
Tujuan Mencegah Terjadinya Insiden Pasien Jatuh
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Dasar Keselamatan Pasien
Pemikiran/Analisa perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien
Pemilihan Indikator yang berisiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan
untuk meminimalkan risiko
Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaa pencegahan
Numerator pasien jatuh
Denumerator Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh
Inklusi Semua kasus resiko jatuh

Ekslusi Pasien yang tidak dapat dilakukan assesment ulang maupun
26
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa
yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaa pencegahan
pasien jatuh dibagi Jumlah kasus semua pasien yang berisiko
Formula Pengukuran jatuh dikali 100%
Metologi
Cakupaan Data(Total
Frekuensi
Frekuensi Analisa
Data 3 bulan

Sumber Data/Area
Monitoring Laporan keselamatan pasien, rekam medis pasien rawat inap
Keselamatan pasien, anggota sub komite keselamatan
Pj Pengumpulan Data pasien
Publikasi
E. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Insiden keselamatan pasien adalah semua kejadian atau situasi yang
berpotensi atau mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian,
kerugian dan lain-lain), hal tersebut dapat dicegah bahkan seharusnya tidak
terjadi karena sudah dikategorikan sebagai suatu disiplin. Dalam Permenkes RI
No. 1691/ MENKES/ PER/ VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
insiden keselamatan pasien adalah segala sesuatu yang terjadi secara sengaja
atau tidak sengaja dan kondisi mengakibatkan atau berpotensi untuk
menimbulkan cidera pada pasien, yang terdiri dari Kejadian tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC). Insiden keselamatan pasien sewaktu-waktu
dapat terjadi tanpa direncanakan yang dapat membahayakan pasien dan tidak
terpenuhi outcome dalam penyembuhan pasien.
Salah satu pilar utama dalam proses perbaikan pelayanan kesehatan suatu
rumah sakit adalah dengan belajar melalui insiden Keselamatan Pasien yang
27
terjadi, menganalisis dan kemudian menerapkan solusi perbaikan dan tindak
lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi. Untuk itulah perlu disusun
suatu panduan untuk pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien,
sehingga alur proses pembelajaran dapat berlangsung dengan tertib dan
sistematik.
Pencatatan dan pelaporan insiden adalah pelaporan secara tertulis setiap
kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa pasien, keluarga
pengunjung, maupun karyawan yang terjadi dirumah sakit. Insiden keselamatan
pasien dirumah sakit adalah setiap kejadian yang tidak sengaja dan kondisi yang
mengakibatkan cidera yang dapat di cegah pada pasien, terdiri dari KPC, KNC,
KTC, KTD dan Sentinel Event.
B. Tujuan Panduan Insiden Keselamatan Pasien
1. Staf rumah sakit memahami tentang Insiden Keselamatan Pasien.
2.Staf rumah sakit memahami cara melaporkan suatu Insiden Keselamatan Pasien.
3.Staf rumah sakit memahami alur pengelolaan laporan Insiden Keselamatan
Pasien.
4. Analisis Laporan Insiden Keselamatan Pasien dapat berjalan dengan
lancar,teratur dan segera membuahkan suatu solusi perbaikan.
5. Insiden Keselamatan Pasien dapat tercatat dan teridentifikasi dengan
baik,sehingga terjadinya insiden yang sama dapat dihindari.
C. Ruang Lingkup
1. Jenis Insiden yang dilaporkan
a) KPC/ Kondisi Potensial Cidera (Reportable circumstance) Adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi
insiden.
b) KNC/ Kondisi Nyaris Cidera (Near miss, Close call ) Adalah terjadinya
insiden yang belum sampai terpapar kepasien.
c) KTC/ Kejadian Tidak Cidera (No harm incident ) Adalah insiden yang
terpapar kepasien, tetapi tidak menimbulkan cidera.
d) KTD/ Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse event) Adalah insiden yang
mengakibatkan cidera pada pasien.
e) Sentinel Event Adalah kejadian tak terduga (KTD) yang mengakibatkan
kematian atau cidera yang serius.
2. Pelaporan Insiden Internal dan Eksternal
a) Laporan Insiden Internal
Laporan Insiden RS (Internal) adalah pelaporan secara tertulis setiap kondisi
potensial cedera dan insiden (KNC, KTC, KTD, Kejadian Sentinel) yang
menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di
rumah sakit.
28
b) Laporan Insiden Eksternal
Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (eksternal) adalah pelaporan
secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kondisi potensial cedera dan
insiden (KNC,KTC, KTD, Kejadian Sentinel) keselamatan pasien yang terjadi
pada pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan
solusinya.
3. Analisis Matriks Risiko/Matrix Grading
a) Penilaian matriks risiko
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
b) Dampak (Consequence)
Penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cidera sampai meninggal.
c) Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood
Penilaian Probabilitas/ Frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi.
d) Band Resiko
Band Risiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu
: Biru, Hijau, Kuning dan Merah “Bands“ akan menentukan investigasi yang
akan dilakukan.
4. Investigasi
a) Investigagsi sederhana
Investigasi sederhana dilakukan bila ditemukan band grading resiko biru dan
hijau. Sedangkan waktu investigasi sederhana bila dengan band warna biru
maksimal 1 (satu) minggu dan hijau maksimal 2 (dua) minggu.
b) Investigasi Komprehensif
Investigasi komprehensif dilakukan bila ditemukan band grading resiko kuning
dan merah dengan waktu maksimal 45 (empat puluh lima) hari.
5. Rekomendasi
Kesimpulan, pendapat, dan sarana yang disusun berdasarkan hasil dari
investigasi, yang ditujukan kepada orang dan atau badan yang berwenang untuk
melakukan tindakan dan atau perbaikan untuk peningkatan mutu.
6. Tindak lanjut
Dimana suatu aksi atau tindakan koreksi (corrective action) sebagai lanjutan
langkah dalam mencapai perbaikan dan atau mengembalikan segala kegiatan
pada tujuan yang seharusnya.
7. Sosialisasi
29
Interaksi sosial langsung maupun tidak langsung yang berlangsung melalui
kelompok dengan informasi tentang hasil kegiatan keseluruh unit rumah sakit
melalui pertemuan, informasi secara tertulis dengan bukti notulen, daftar hadir
atau form/ buku yang telah ditanda tangani.
8. Pelaporan insiden internal
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke TKP-RS setiap Kondisi Potensial
Cedera dan Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi pada pasien, dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
9. Evaluasi
Evaluasi adalah kegiatan yang perlu dilakukan untuk menghindari kesalahan
yang sama, serta memilih strategi yang baik dari berbagai alternatif strategis
yang ada, meningkatkan efisiensi secara general, dan melihat apakah tujuan
kegiatan sudah tercapai atau sudah dilaksanakan
D. Tata Laksana
A. Penemuan Insiden dari Unit

1. Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insiden oleh petugas yang
pertama mengetahui insiden dan atau oleh petugas yang terlibat dalam
insiden, dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift
dan diserahkan kepada Atasan langsung, dalam waktu 2x24 jam.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor.Yang dimaksud dengan atasan langsung pelapor adalah Kepala Unit
dimana bpelapor bekerja.
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan, memperjelas duduk masalah
insiden, berkoordinasi dengan kepala unit lain yang terkait, dan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan Tabel penilaian dampak
klinis/konsekuensi/severity, tabel penilaian porbabilitas/frekuensi, dan tabel
matriks grading risiko terlampir.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut:
a) Grading biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu
b) Grading hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu
c) Grading Kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA
oleh tim RCA yang terdiri dari tim KKPRS dan staff lain yang diperlukan,
waktu maksimal 45 hari
30
d) Grading Merah : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA
oleh tim RCA yang terdiri dari tim KKPRS dan staff lain yang diperlukan,
waktu maksimal 45 hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil Investigasi,
Solusi, Tindaklanjut, dan Evaluasi (laporan ISTE) dilaporkan kepada KKPRS.
7. KKPRS akan menganalisis kembali hasil ISTE untuk menentukan apakah
perlu dilakukan investigasi lanjutan dan melakukan regarding apabila
diperlukan.
8. Untuk grading kuning dan merah, dibentuk tim RCA yang terdiri dari tim
KKPRSdan staff lain yang diperlukan, maksimal 45 hari.
9. Setelah melakukan RCA, tim RCA akan membuat laporan dan rekomendasi
untukperbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk/safety alert untuk
mencegahkejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
KomitePeningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Dayaku Raja.
11. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan sebagai umpan
balikkepada unit kerja terkait.
12. Unit kerja terkait dan Komite PMKP membuat analisis dan trend kejadian
yangsama.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Komite KKPRS.
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
31
PMK no.66 Tahun 2016 Keselamatan Kerja adalah upaya yang dilakukan untuk
mengurangi terjadinya kecelakaan, kerusakan dan segala bentuk kerugian baik
terhadap manusia, maupun yang berhubungan dengan peralatan, obyek kerja,
tempat bekerja, dan lingkungan kerja, secara langsung dan tidak langsung. 2.
Kesehatan Kerja adalah upaya peningkatan dan pemeliharaan derajat kesehatan
yang setinggi-tingginya bagi pekerja di semua jabatan, pencegahan penyimpangan
kesehatan yang disebabkan oleh kondisi pekerjaan, perlindungan pekerja dari risiko
akibat faktor yang merugikan kesehatan, penempatan dan pemeliharaan pekerja
dalam suatu lingkungan kerja yang mengadaptasi antara pekerjaan dengan
manusia dan manusia dengan jabatannya. 3. Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit yang selanjutnya disingkat K3RS adalah segala kegiatan untuk
menjamin dan melindungi keselamatan dan kesehatan bagi sumber daya manusia
rumah sakit, pasien, pendamping pasien, pengunjung, maupun lingkungan rumah
sakit melalui upaya pencegahan kecelakan kerja dan penyakit akibat kerja di rumah
sakit.Undang-undang nomor 36 tahun 2009 pasal 164 ayat 1 menyatakan bahwa
upaya kesehatan kerja ditujukan untuk melindungi pekerja agar hidup sehat dan
terbebas dan gangguan kesehatan serta pengaruh buruk yang diakibatkan oleh
pekerjaan. Rumah sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori tersebut
di atas, berarti wajib menerapkan upaya kesehatan dan keselamatan kerja.
Program kesehatan dan keselamatan kerja di tim pendidikan pasien dan keluarga
bertujuan melindungi karyawan dan kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam
dan di luar rumah sakit.
Dalam undang-undang dasar 1945 pasal 27 ayat 2 (dua) disebutkan bahwa
setiap warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang Iayak bagi
kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang
bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dan kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup
layak sesuai dengan martabat manusia.
Kesehatan dan Keselamatan Kerja atau K3 merupakan bagian integral dan
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini unit gizi dan perlindungan terhadap
rumah sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit adalah:
1. Undang-undang no 1 tahun 1970 tentang keselamatan kerja dimaksudkan
untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara tepat dan
efisien.
32
c. Agar proses produksi dapat berjalan lancar tanpa hambatan.
2.Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu:
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja
c. Peranan dan kualitas manajemen
3.Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila:
a. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas
b. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi
c. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas atau terlalu dingin.
d. Tidak tersedia alat-alat pengaman.
e. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dan
lain-lain.
4. Perlindungan kesehatan dan keselamatan kerja dan petugas kesehatan
a. Petugas kesehatan yang merawat pasien menular harus mendapatkan
pelatihan mengenai cara penularan dan penyebaran penyakit, tindakan
pencegahan dan pengendalian infeksi yang sesuai dengan protokol jika
terpajang.
b. Petugas yang tidak terlibat langsung dengan pasien harus diberikan
penjelasan umum mengenai penyakit tersebut.
c. Petugas kesehatan yang kontak dengan pasien penyakit menular melalul
udara harus menjaga fungsi saluran pernafasan (tidak merokok, tidak minum
dingin) dengan baik dan menjaga kebersihan tangan.
5.Petunjuk pencegahan infeksi untuk petugas kesehatan.
a. Untuk mencegah transmisi penyakit menular dalam tatanan pelayanan
kesehatan, petugas harus menggunakan APD yang sesuai untuk
kewaspadaan standar dan kewaspadaan isolasi (berdasarkan penularan
secara kontak, droplet atau udara) sesuai dengan penyebaran penyakit.
b. Semua petugas kesehatan harus mendapatkan pelatihan tentang gejala
penyakit menular yang sedang dihadapi.
c. Semua petugas kesehatan dengan penyakit seperti flu harus dievaluasi untuk
memastikan agen penyebab. Dan ditentukan apakah perlu dipindah tugaskan
dan kontak Iangsung dengan pasien, terutama mereka yang bertugas di
instalasi perawatan intensif, ruang rawat anak, ruang bayi.
d. Semua petugas harus menggunakan apron, penutup kepala dan pelindung
kaki (sandal/sepatu boot), sebelum masuk ruangan yang berpenyakit menular.
33
Termasuk harus mengenakan APD tersebut hal ini bertujuan untuk
mengurangi kontaminasi atau penularan.
6.Prinsip keselamatan kerja karyawan dalam proses penyelenggaraan pelayanan
pasien
a. Pengendalian teknis mencakup:
1) Letak, bentuk dan konstruksi alat sesuai dengan kegiatan dan memenuhi
syarat yang telah ditentukan.
2) Perlengkapan alat kesehatan yang cukup disertai tempat penyimpanan
yang praktis
3) Penerapan dan ventilasi yang cukup memenuhi syarat.
4) Tersedianya ruang istirahat untuk karyawan.
b. Adanya pengawasan kerja yang dilakukan oleh penanggung jawab dan
terciptanya kebiasaan kerja yang baik oleh karyawan.
c. Pekerjaan yang ditugaskan hendaknya sesuai dengan kemampuan kerja dan
karyawan.
d. Volume kerja yang dibebankan disesuaikan dengan jam kerja yang telah
ditetapkan.
e. Maintenance (perawatan) alat dilakukan secara rutin oleh petugas instalasi
pemeliharaan sarana sesuai jadwal.
f. Adanya pendidikan mengenai keselamatan kerja bagi karyawan.
g. Adanya fasilitas atau peralatan pelindung dan peralatan pertolongan pertama
yang cukup.
7. Prosedur keselamatan kerja
a. Keamanan kerja di ruang ini meliputi:
1) Menggunakan alat pembuka peti/bungkus menurut cara yang tepat.
2) Barang yang berat selalu ditempatkan dibagian bawah dan angkatlah
dengan alat pengangkut yang tersedia untuk barang tersebut.
3) Tidak diperkenankan merokok di ruang perawatan
4) Lampu harus dimatikan bila tidak dipergunakan/diperlukan.
5) Tidak mengangkat barang berat, bila tidak sesuai dengan kemampuan.
6) Tidak mengangkat barang dalam jumlah yang besar, yang dapat
membahayakan badan dan kualitas barang.
7) Membersihkan bahan yang tumpah atau keadaan 11cm di ruang perawatan
A. Keselamatan Kerja Di Instalasi Rawat Intensif

Instalasi Rawat Intensif harus memiliki pemahaman akan pentingnya
keamanan kerja di Instalasi Rawat Intensif. Hal ini mutlak perlu diperhatikan karena
mempunyai dampak kesehatan langsung bagi petugas dan dampak tidak langsung
34
terhadap masyarakat lingkungan disekitar Instalasi Rawat Intensif. OIeh karena itu
pentingnya mengurangi bahaya yang terjadi. Instalasi Rawat Intensif harus
mempunyai sarana keamanan kerja yang sesuai dengan Pedoman keamanan
Instalasi Rawat Intensif mikrobiologi dan biomedis yang sesuai dengan sandart
DepKes RI:
1. Ruangan di Instalasi Rawat Intensif
a. Seluruh ruangan dalam Instalasi Rawat Intensif mudah dibersihkan
b. Permukaan meja kerja tidak tembus air, tahan asam, alkali larutan 48 olytec
dan panas yang sedang
c. Perabot yang digunakan terbuat dan bahan yang kuat
d. Ada jarak antara meja kerja. lemari dan alat sehingga mudah dibersihkan
e. Ada dinding pemisah antara ruang pasien dan Instalasi Rawat Intensif
f. Penerangan Instalasi Instalasi Rawat Intensif sudah cukup memenuhi standar
g. Permukaan dinding, langit-langit dan Iantai harus rata agar mudah
dibersihkan, tidak tembus cairan serta tahan terhadap desinfektan.
h. Tersedianya wastafel dengan air mengalir dekat pintu keluar
i. Pintu Instalasi Instalasi Rawat Intensif dilengkapi pintu otomatis dan diben
label bahan infeksi.
j. Denah Instalasi Rawat Intensif yang Iengkap digantungkan ditempat yang
mudah terlihat
k. Tempat sampah dilengkapi dengan kantong 48 olytec
l. Tempat sampah dipisahkan antara sampah medis dan non medis (sampah
medis kantong 48 olytec warna kuning dan sampeh non medis kantong 48
olytec warna hitam)
2. Koridor, gang dan lantai
a. Lantai Instalasi Rawat Intensif harus bersih, kering dan tidak licin
b. Koridor dan gang harus bebas dari halangan
c. Penerangan dikoridor dan gang cukup
3. Sistem Ventilasi
a. Ventilasi Instalasi Instalasi Rawat Intensif harus cukup
b. Udara diruangan Instalasi Rawat Intensif dibuat mengalir searah
4. Fasilitas Air dan Ustrik
a. Tersedianya aliran listrik dan generator dengan kapasitas yang memadai
b. Tersedianya fasilitas air PAM dengan kualitas air yang memadai sesuai
dengan kebutuhan Instalasi Rawat Inap
5. Peralatan keamanan kerja Instalasi Rawat Intensif
a. Alat olyt pipet (Pusball)
b. Otoklaf
c. Botol dengan tutup berulir
35
d. Jas Instalasi Rawat Inap
e. Inkas
f. Lemari asam
36
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
A. Indikator Mutu Nasional

INDIKATOR MUTU NASIONAL RUMAH SAKIT
MUTU NASIONAL
No Judul Defenisis Standart Unit Penangung
Indikator Operasional Jawab
1. Kepatuhan Kebersihan ≥85% Instalasi Kepala Inst.
kebersihan tangan dilakukan Rawat Rawat
tangan dengen mencuci Intensif Intensif
tangan
menggunakan
sabun dan air
mengalir bila
tangan tampak
kootor atau
terkena cairan
tubuh, atau
menggunakan
alcohol (Alcohol
based handrubs)
dengan
kandungan
alcohol 60-80%
bilatangan tidak
tampak kotor.
2. Kepatuhan Kepatuhan 100% Instalasi Kepala Inst.

penggunaan penggunaan APD Rawat Rawat
APD adalah kepatuhan Intensif Intensif
petugas dalam
menggunakan
APD dengan tepat
sesuai dengan
indikasi ketika
melakukan
tindakan yang
memungkinkan
37
tubuh atau
membrane
mukosa terkena
atau terpercik
darah atau cairan
tubuh atau cairan
infeksius lainnya
berdasarkan jenis
risiko tranmisi
(kontak, droplet,
dan airborne).
3. Kepatuhan Identifikasi pasien 100% Instalasi Kepala Inst.

Identifikasi secara benar Rawat Rawat
Pasien adalah proses Intensif Intensif
identifikasi yang
dilakukan pemberi
pelayanan dengan
menggunakan
minimal dua
penanda identitas
seperti : nama
lengkap, tanggal
lahir, nomor rekam
medic, NIK sesuai
dengan yang
ditetapkan di
Rumah Sakit.
4. Waktu Waktu tanggap ≥80% Instalasi Kepala Inst.

tanggap operasi seksio Bedah Bedah
operasi sesarea Sentral
seksio emergensi adalah
sesarea waktu yang
emergensi dibutuhkan pasien
untuk
mendapatkan
tindakan seksio
sesarea
38
emergensi sejak
diputuskan
operasi sampai
dimulainya insisi
operasi dikamar
operasi yaitu ≤ 30
menit.
5. Waktu Waktu tunggu ≥80% Instalasi Kepala Inst.

tunggu rawat rawat jalan adalah Rawat Jalan Rawat Jalan
jalan waktu yang
dibutuhkan mulai
saat pasien kontak
dengan petugas
pendaftaran
sampai mendapat
pelayanan dokter/
dokter spesialis.
6. Penundaan Penundaan ≤5% Instalasi Kepala Inst.

operasi operasi elektif Bedah Bedah
elektif adalah tindakan Sentral
operasi yang
tertunda lebih dari
1 jam dari jadwal
operasi yang
ditentukan.
7. Ketepatan Waktu visite ≥80% Instalasi Kepala Inst.
waktu visite dokter adalah Rawat Inap Rawat
dokter waktu kunjungan Intensif
dokter untuk
melihat
perkembangan
pasien yang
menjadi tanggung
jawabnya.
8. Pelaporan Waktu lapor hasil 100 % Laboratorium Kepala Inst.
hasil kritis kritis laboratorium Laboratorium
Laboratorium adalah waktu yang
39
dibutuhkan sejak
hasil pemeriksaan
keluar dan telah
dibaca oleh
dokter/analis yang
diberi
kewenangan
hingga dilaporkan
hasilnya kepada
dokter yang
meminta
pemeriksaan.
9. Kepatuhan Kepatuhan ≥80% Farmasi Kepala Inst.

penggunaan penggunaan Farmasi
Formularium Formularium
nasional Nasional adalah
peresepan obat
(R/: recipe dalam
lembar resep) oleh
DPJP kepada
pasien seusi
daftar obat di
Formularium
Nasional dalam
penyelenggaraan
program jaminan
kesehatan.
10. Kepatuhan Kepatuhan ≥80% Instalasi Kepala Inst.
terhadap alur terhadap clinical Rawat Rawat
klinis pathway adalah Intensif Intensif
(Clinical proses Profesional
Patyhway) Pemberi Asuhan
(PPA) kepada
pasien yang
sesuai dengan
clinical pathway
yang ditentukan
Rumah Sakit.
40
11. Kepatuhan Kepatuhan upaya 100 % Instalasi Kepala Inst.
upaya pencegahan risiko Rawat Rawat
pencegahan pasien jatuh Intensif Intensif
risiko pasien adalah
jatuh pelaksanaan
ketiga upaya
pencegahan jatuh
pada psaien rawat
inap yang berisiko
tinggi jatuh sesuai
dengan standar
yang ditetapkan
rumah sakit.
12. Kecepatan Kecepatan waktu ≥80% Instalasi Kepala Inst.

waktu tanggap complain Rawat Inap Rawat Inap
tanggap adalah rentang
komplain waktu rumah sakit
dalam
menanggapi
keluhan tertulis,
lisan atau melalui
media massa
melalui tahapan
identifikasi,
penetapkan
grading resiko,
analisis hingga
tindak lanjut.
13. Kepuasan Kepuasan pasien ≥76,61% Instalasi Kepala Inst.

pasien adalah hasil Rawat Rawat
pendapat dan Intensif Intensif
penilaian pasien
terhadap kinerja
pelayanan yang
diberikan oleh
fasilitas pelayanan
kesehatan.
41
B. Indikator Mutu Pelayanan Instalasi Rawat Intensife
1. Pemberi pelayanan intensif
Judul Indikator Pemberi pelayanan intensif
Dasar Pemikiran - Peraturan bupati kutai kartanegara nomor 17 tahun

2018 tentang standar pelayanan rumah sakit umum
daerah dayaku raja
- Buku pedoman penyusunan standar pelayanan
minimum dirumah sakit ( direktorat jendral bina upaya
kesehatan kementrian kesehatan RI, jakarta 2012)
- Menteri Kesehatan republik Indonesia No :
129/Menkes/SKII/2008, tentang standar pelayanan
minimal rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan

intensif
Definisi Operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Spesialis,

dokter umum dan perawat yang mempunyai kompetensi
sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas
rumah sakit
Jenis Indikator Proses dan outcome
Numerator ( Pembilang) Jumlah tim yang tersedia
Denominator (Penyebut) 1
Standar Sesuai dengan standar kelas rumah sakit
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber Data Unit pelayanan intensif
Frekuensi pengumpulan 3 bulan

data
Periode analisis 3 bulan
42
Metode Pengumpulan Retrosfektif
Data
Sample Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample =

10%, tetapi jika ukuran populasinya ≥ 100, samplenya
paling sedikit 30%, dan jika ukuran populasinya ˂ 100,
maka sampelnya harus 100%
Metodologi Analisis Data Menggunakan run chart, run chart digunakan untuk
menampilkan data dari waktu ke waktu
Instrumen Pengambilan Data kepegawaian

Data
Publikasi Data Secara internal Laporan dan rapat, secara eksternal

kepemilik/ PEMDA atau benchmark dengan RS lain.
Penanggung Jawab Kepala instalasi ICU
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruangan ICU
Judul Indikator Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang ICU

daerah dayaku raja
minimum dirumah sakit ( direktorat jendral bina
upaya kesehatan kementrian kesehatan RI, jakarta
2012)
minimal rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk

memberikan pelayanan ICU
Definisi Operasional Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah
ruang,mesin,dan peralatanyang harus tersedia untuk
pelayanan intensif baik sesuai dengan persyaratan kelas
43
rumah sakit.
Jenis Indikator Proses, outcome
Numerator ( Pembilang) Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan

intensif
Denominator (Penyebut) 1
Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber Data Data inventaris ruangan ICU

data
Metode Pengumpulan Observasi

Data
Sample Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample =

10%, tetapi jika ukuran populasinya ≥ 100, samplenya
paling sedikit 30%, dan jika ukuran populasinya ˂ 100,
maka sampelnya harus 100%
Instrumen Pengambilan Data inventaris ruangan

Data

44
3. Ketersediaan tempat tidur dengan monitoring dan ventilator
Judul Indikator Ketersediaan tempat tidur dengan monitoring dan

ventilator

daerah dayaku raja
minimal rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk

memberikan pelayanan ICU
Definisi Operasional Tempat tidur ruang intensif adalah tempat tidur yang dapat
diubah posisi yang dilengkapi dengan monitoring dan
ventilator.
Jenis Indikator Outcome
Numerator ( Pembilang) Jumlah tempat tidur yang dilengkapi dengan peralatan

monitoring dan ventilator
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh tempat tidur
Standar Sesuai dengan standar kelas rumah sakit
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber Data Data inventaris ruangan
Frekuensi pengumpulan 3 Bulan

data
45
Data
Sample Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,

tetapi jika ukuran populasinya ≥ 100, samplenya paling
sedikit 30%, dan jika ukuran populasinya ˂ 100, maka
sampelnya harus 100%

Data

4. Kepatuhan terhadap hand hygiene
Judul Indikator Kepatuhan terhadap hand hygiene
Dasar Pemikiran Permenkes No.11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien
Dimensi Mutu keselamatan
Tujuan Menjamin hygiene dalam melayani pasien di ruang intensif
Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah prosedur cuci

tangan sesuai dengan ketentuan 6 langkah cuci tangan
Jenis Indikator Proses, proses dan outcome
Numerator ( Pembilang) Jumlah perawat yang diamati dan mematuhi prosedur

hand hygiene
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh perawat yang diamati
Standar 100%
Kriteria Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi -
Formula N/D x 100%
46
Sumber Data survei

data
Metode Pengumpulan Concurrent dengan observasi langsung

Data

Instrumen Pengambilan Formulir monitoring kebersihan tangan ( hand hgiene)

Data

Penanggung Jawab kepala instalasi ICU
5. Kejadian infeksi nosokomial di ruang ICU
Judul Indikator Kejadian infeksi nosokomial

2018 tentang sntandar pelayanan rumah sakit umum
daerah dayaku raja
- Standar pelayanan minimal rumah sakit tahun 2012
- Standar akreditasi rumah sakit
- PerMenKes No. 27 tahun 22017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Keselamatan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial diruang

ICU
Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien
47
yang diperoleh selama di RS yang meliputi dekubitus,
phlebitis, sepsis dan infeksi luka operasi
Jenis Indikator Proses, outcome
Numerator ( Pembilang) Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial
dalam 1 bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien rawat inap dalam periode yang sama
Standar ≤9%
Kriteria Inklusi infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama di
RS yang meliputi dekubitus, phlebitis, dan infeksi luka
operasi
Kriteria Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber Data Rekam medis pasien, lembar surveilans

data
Metode Pengumpulan Observasi langsung

Data

Instrumen Pengambilan Formulir surveilans infeksi rumah sakit

Data

Penanggung Jawab kepala instalasi ICU
48
6. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama ˂
72 jam
Judul Indikator Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif

dengan kasus yang sama ˂ 72 jam

daerah dayaku raja
minimal rumah sakit
Dimensi Mutu Efektiftas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan Intensif
Definisi Operasional Pasien kembali keperawatan intensif dari ruangan rawat

inap dengan kasus yang sama dalam waktu ˂ 72 jam
Numerator ( Pembilang) Jumlah pasien yang kembali keperawatan intensif dengan

kasus yang sama ˂ 72 jam dalam 1 bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh pasien yang dirawat diruangan intersif

dalam periode yang sama
Standar ≤ 3%
Kriteria Inklusi Pasien yang kembali keperawatan Intensif dari ruang

rawat inap dengan kasus yang sama ˂ 72 jam
Kriteria Eksklusi Pasien kembali ke instlasi pelayyanan intensif atas

permintaan sendiri
Pasien kleuar dari instalasi pelayanan intensif atas

permintaan sendiri
Formula N/D x 100%
Sumber Data Rekam medik
49
data
Metode Pengumpulan Sensus harian

Data

Instrumen Pengambilan Formulir sensus harian indicator mutu bagian ICU

Data
Formulir rekapitulasi bulanan

Penanggung Jawab Komite medik/mutu
7. Kepuasan pasien dan keluarga di ICU
Judul Indikator Kepuasan pasien dan keluarga di ICU
Dasar Pemikiran UU No 25/2014 tentang pelayanan public
UU No 44/2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan

persalinan
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh

pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh RS.
Numerator ( Pembilang) Jumlah kumulati hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
50
disurvei (dalam persen)
Denominator (Penyebut) Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50 )
Standar ≥70%
Kriteria Inklusi Pasien / keluarga pasien di ICU
Kriteria Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber Data Hasil survey

data
Metode Pengumpulan Melakukan survey kepuasan pasien dan keluarga dengan

Data alat bantu kuesioner

Metodologi Analisis Data Hasil akhir kuesioner
Menggunakan run chart, run chart digunakan untuk

Instrumen Pengambilan 1. formulir kuesioner untuk responden

Data 2. formulir rekapitulasi responden sebanyak sample
yang diambil
3. formulir survey kepuasa pelangan (IKM)
Penanggung Jawab Ketua komite mutu/tim mutu
8. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
51
Judul Indikator Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat ianp

daerah dayaku raja
minimal rumah sakit
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas
Tujuan Tergambarnya kelengkapan asesmen medis lengkap

dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
Definisi Operasional Yang dimaksud asemen medis lengkap dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk rawat inap adalah :
1. Proses kegiatan mengevaluasi pasien
2. Oleh tenaga medis
3. Paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
4. Meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa
informasi dan membuat rencana pelayanan untuk
memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah di
identifikasi
Jenis Indikator Proses
Numerator ( Pembilang) Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga

medis dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
dalam waktu 1 bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu
24 jam, dalam waktu 1 bulan
Standar 100%
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah

pasien masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk
sebelum waktu 24 jam
Formula N/D x 100%

52
Sumber Data Rekam medk pasien

data
Metode Pengumpulan Retrespektif

Data

Instrumen Pengambilan Formulir sensus harian

Data

Penanggung Jawab Kepala instalasi rekam medic , kepala ruangan rawat inap
9. Ketersediaan obat-obatan emergency di ICU
Judul Indikator Ketersediaan obat-obatan emergency di ICU

daerah dayaku raja
minimal rumah sakit
Dimensi Mutu Proses dan outcome
Tujuan Kesiapan untuk memberikan pengobatan emergency pada

53
pasien ICU
Definisi Operasional Ketersediaan obat-obatan emergency yang harus tersedia
sesuai dengan daftar obat di troli emergency
Numerator ( Pembilang) jumlah obat-obatan emergency yang tersedia di troli

emergency
Denominator (Penyebut) Jumlah obat-obatan emergency yang harusnya tersedia
sesuai dengan daftar ditroli emergency
Standar 100%
Kriteria Inklusi Jumlah obat-obatan emergency yang tersedia di troli

emergency yang sesuai dengan jumlah obat yangbhrus
tersedia sesuai daftra obat troli emergency
Kriteria Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber Data Data inventaris ruangan
Frekuensi pengumpulan 3 Bulan

data

Data


Data

54
10. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah

selesai pelayanan

daerah dayaku raja
minimal rumah sakit
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan

informasi rekam medik
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang
telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah rawat
inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas
pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut, dan resume.
Numerator ( Pembilang) Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang
diisi lengkap
Denominator (Penyebut) Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
Standar 100%
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Formula N/D x100%
Sumber Data survei
55
data
Metode Pengumpulan Survey

Data

tetapi jika ukuran populasinya ≥ 100, samplena paling
sedikit 30%, dan jika ukuran populasina ˂ 100, maka
sampelna harus 100%

Data

Penanggung Jawab Kepala instalasi rekam medik
11. Kelengkapan informend consent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Judul Indikator Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan

informasi yang jelas

daerah dayaku raja
minimal rumah sakit
Dimensi Mutu keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan

informasi kepada pasien dan mendapatkan persetujuan
56
dari pasien akan tindakan medik yang akan dilakukan
Definisi Operasional Informed consend adalah persetujuan yang diberikan

pasien /keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.
Numerator ( Pembilang) Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang

disurvei yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan Tindakan medik dalam 1 bulan.
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvei dalam 1 bulan
Standar 100%
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang mendapatkan informed concent
Kriteria Eksklusi -
Formula N/Dx 100%
Sumber Data survei

data
Metode Pengumpulan Pengumpulan data secara retrospektif

Data

tetapi jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnyaa paling
Instrumen Pengambilan Formulir informend conset di rekam medis pasien

Data

57
Penanggung Jawab Kepala instalasi rekam medik
12. Insiden kesalahan setting Ventilator
Judul Indikator Insiden kesalahan setting Ventilator

daerah dayaku raja
minimal rumah sakit
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya

kesalahan setting pada ventilator
Definisi Operasional Terjadinya insiden pada pasien yang menyebabkan

perubahan pada kondisi pasien akibat kesalahan setting
pada ventilator yang digunakan oleh pasien
Jenis Indikator proses
Numerator ( Pembilang) Insiden kesalahan setting ventilator
Denominator (Penyebut) Jumlah total insiden kesalahan setting ventilator dalam

bulan tersebut
Standar 0%
Kriteria Inklusi Terjadinya insiden pada pasien yang dirawat di ICU yang
disebabkan oleh kesalahan setting pada alat ventilator
Kriteria Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber Data Rekam medis dan laporan insiden
Frekuensi pengumpulan Bulanan

data
58

Data

sampelna harus 100%

Data
Laporan insiden

13. Insiden vegal reflek pada pemasangan ETT
Judul Indikator insiden vegal reflek pada pemasangan ETT

daerah dayaku raja
minimal rumah sakit
Tujuan Tercapaiannya keselamatan pasien dengan mengurangi

terjadinya vagal reflek pada pemasangan ET
Definisi Operasional Terjadinya insiden yang menimbulkan reaksi terjadinya
59
vagal reflek pada pemasangan ET
Jenis Indikator proses
Numerator ( Pembilang) Jumlah insiden vagal reflek pada pemasangan ET
Denominator (Penyebut) Jumlah total insiden vagal reflek pada pemasangan ET
pada bulan tersebut
Standar 0%
Kriteria Inklusi Terjadinya vagal reflek pada saat pemasangan ET

terhadap pasien yang dirawat di ICU
Kriteria Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber Data Rekam medis dan laporan insiden
Frekuensi pengumpulan Bulanan

data

Data

sampelna harus 100%

Data
Laporan insiden

Penanggung Jawab Kepala Instalasi ICU
60
14.Ketidaklengkapan catatan medis pasien
Judul Indikator ketidaklengkapan catatan medis pasien

daerah dayaku raja
minimal rumah sakit
- Catatan rekam medis pasien merupakan dokumen
penting yang berkaitan aspek legal (UU nomor 29
Tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran)
Dimensi Mutu Kesinambungan keselamatan
Tujuan Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat yang

merawat pasien pada periode tertentu dalam mengisi
catatan medis
Definisi Operasional Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi

seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan formular
yang disediakan, khususnya resume medis dan resum
keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan
penunjang, dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari
rumah sakit
Numerator ( Pembilang) Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan
benar dalam 14 hari perbulan
Denominator (Penyebut) Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut
Standar 1%
Kriteria Inklusi Identitas pasien, data perjalan penyakit

(amamnesa,pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
diagnosis, terapi, Tindakan yang dilengkapi dengan
infomend consent, laporan), tanda tangan dokter
Kriteria Eksklusi -
61
Formula N/D x 100%
Sumber Data Rekam medis pasien

data

Data

sampelna harus 100%

Data
Laporan insiden

Penanggung Jawab Kepala Intalasi ICU
15. Kejadian reaksi tranfusi
Judul Indikator Kejadian reaksi tranfusi

62
daerah dayaku raja
minimal rumah sakit
- PP. Nomor 7 tahun 2011 tentang Pelayanan Darah
- PMK RI Nomor 91 tahun 2015 tentang standar
pelayanan tranfusi darah
Tujuan Menggambarkan ketelitian persiapan pemberian darah

dan pelaksanaan tranfusi darah
Definisi Operasional Reaksi tranfusi adalah reaksi gejala yang terjadi akibat
tindakan pemberian darah atau komponen darah kepada
pasien yang terdisi dari :
1. Rekasi akut adalah reaksi yang terjadi selama tranfusi

sampai 24 jam setelah tranfusi
a. Ringan : prurir, urtika, rash
b. B. sedang-berat : gelisah, kemerahan dikulit,
demam, uerik, takikardi, sampai kaku otot.
c.Reaksi anafilaktif : timbul beberapa menit awal
tranfusi dengan tanda-tanda syok dan distress
pernapasan (tidak demam)
d. Reaksi hemolitik intravascular: timbul beberapa
menit awal tranfusi dengan tanda-tanda hipotensi,
oenurunan kesadaran, perdarahan tidak terkontrol.
e. TRALI ( tranuse associatat acublung injuri), terjadi
1-4 jam sejak awal tranfusi, ditandai dengan gagal
bapas dengan gambaran torax foto kesuraman yang
difus.
2. Reaksi lambat adalah reaksi yang terjadi 5-10 hari
paska tranfusi :
A. Reaksi hemolitik lambat : demam, anemia, ikrerik
dn hemoglobinuri
B. Pupura : pendarahan dan trombositopeni berat
63
(˂100.000 uL)
Numerator ( Pembilang) Jumlah pasien yang mengalami reaksi tranfusi
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien yang mendapat tindakan tranfusi
Standar ≤0,01%
Kriteria Inklusi Pasien yang mendapat tindakan tranfusi
Kriteria Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Laporan bulanan laboratorium

Sumber Data
Rekam medis
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Metode Pengumpulan
Restrofektif
Data
Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,

Sample
sampelna harus 100%
Menggunakan run chart, run chart digunakan untuk

Metodologi Analisis Data
Instrumen Pengambilan
Formulir/ sensus kejadian reaksi tranfusi
Data
Secara internal Laporan dan rapat, secara eksternal

Publikasi Data
Penanggung Jawab Kepala bank darah
C. Indikator Area Keselamatan Pasien

INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN
No Judul Indikator Defenisi Operasional Standart Unit
64
1 Kepatuhan identifikasi Identifikasi pasien adalah 100%
pasien proses pengecekan identitas
pasien dengan menggunakan
minimal 2 identitas dari 3
identitas pada gelang atau
bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku dirumah
sakit. Dikatakan patuh bila
proses identifikasi pasien
dilakukan secara benar oleh
petugas. proses identifikasi :
(1) Pemberian obat, (2)
pemberian pengobatan
termasuk nutrisi, (3)
pemberian darah dan produk
darah, (4) pengambilan
spesimen, (5) sebelum
melakukan tindakan
diagnostik/terapi
Pengukuran dilakukan terpisah

untuk masing-masing proses
tersebut diatas dan
menghasilkan lima sub
indicator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan
identitas pasien sebelum
pemberian obat
pengobatan termasuk
pemberian nutrisi pada diet
khusus
pemberian tranfusi darah
dan produk darah
65
infentitas pasien sebelum
2 komunikasi elektif Komunikasi yang paling rentan 100%

dengan menggunakan mengalami kesalahan adalah
SBAR pemberian instruksi yang
dilakukan secara verbal dan
atau melalui telepon.
3 Kepatuhan pemberian Kepatuhan pemberian label 100%

label high alert obat high alert adalah
ketepatan pemberian label
pada obat high alert sesuai
dengan standar yang
ditetapkan dirumah sakit
Obat high alert adalah obat
yang memiliki resiko lebih
tinggi untuk menyebabkan/
menimbulkan adanyya
komplikasi atau membahaakan
pasien secara signifikan jika
terdapat kesalahan
penggunaan dan penyimpanan
4 Kepatuhan proses sign Ceklist bedah adalah 100 %
in, time in, dan sign out pendataan yang dilakukan
pasien operasi mencakup data sign in,
(sebelum pasien dilakukan
tindakan anestesi time out
(sebelum operasi melakukan
tindakan sayatan operasi) dan
sign out (dilakukan sebelum
pasien meninggalkan ruang
operasi)
Kreteria lengkap adalah
- Cheklist sign in
- Checklist time out
- Checklist sign out
- Tanda tangan dokter
anastesi dan operator
66
5 Kepatuhan terhadap Kebersihan tangan (hand 85%
hand hygiene hygiene) adalah segala
usahan yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang
secara kasat mata terlihat dan
pengankatan mikroogranisme
yang tinggal sementara
ditangan dengan
menggunakan sabun dan air
mengalir (hand wash) atau
dengan cairan berbasis
alcohol (handrub) dalam 6
langkah (WHO,2009)
Audit keberhasilan tangan

adalah prosedur penilaian
kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5
indikasi dari WHO yaitu
sebelum kontak dengan
pasien, setelah kontak dengan
pasien, sebelum melakukan
tindakan invasi dan aseptic,
setelah kontak dengan cairan
tubuh, dan setelah kontak
dengan cairan tubuh pasien,
dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan
menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan
6 Kepatuhan upaya Kepatuhan pencegahan 100%

pencegahan resiko pasien jatuh adalah ketepatan
cidera akibat pasien pelayanan pencegahan pasien
jatuh pada rawat inap jatuh (risiko tinggi jatuh) baik
pasien dewas, anak dan bayi.
Kegiatan pencegahan jatuh
terdiri dari 5 : pemasangan klip
gelang kuning, pemasangan
segitiga kuning pada tempat
67
tidur, pemasangan handrail/
penghalangan tempat tidur,
pelaksanaan edukasi risiko
jatuh, pelaksanaan pengkajian
ulang risiko jatuh (risiko
sedang tiap shift dan risiko
tinggi tiap 3 jam).
BAB IX
PENUTUP
Pedoman pelayanan Instalasi Rawat Intensif di rumah sakit ini diharapkan dapat
menjadi panduan bagi seluruh petugas pemberi layanan yang menyelenggarakan
pelayanan pada pasien Instalasi Rawat Intensif. Berdasarkan klasifikasi sumber daya,
68
sarana, prasarana dan peralatan pelayanan Instalasi Rawat Intensif di RSUD Dayaku
Raja Kota Bangun dapat dikategorikan sebagai Instalasi Rawat Intensif primer.
Oleh karena itu rumah sakit diharapkan akan terus mengembangkan pelayanan sesuai
dengan ketentuan pedoman standart Instalasi Rawat Intensif sesuai dengan situasi dan
kondisi yang kondusif bagi setiap program pengembangan layanan Instalasi Rawat
Intensif RSUD Dayaku Raja Kota Bangun.
69

PEDOMAN PELAYANAN RAWAT iNTENSIVE BARU YANG SEBENARNYA (Repaired)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN RAWAT iNTENSIVE BARU YANG SEBENARNYA (Repaired)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

NAMA JABATAN KUALIFIKASI FUNGSI JUMLAH

Kepala Instalasi S1 Profesi Ners Managerial 1

Ka.Perawat D3 keperawatan Managerial 1

Penanggung D3 keperawatan Melakukan Administrasi 4

Perawat D3 keperawatan Melakukan tindakan- 9

1 Dinas Pagi Senin s/d 4 Orang 4 Orang 1 Orang

RUANG TUNGGU KELUARGA PASIEN

1. Bed elektrik 4 buah dan standar infus 6 buah

2. Bedside monitor 4 buah

3. Alat pengukur suhu tubuh pasien 1 buah

4. Alat pengisap suction 2 buah

5. AmbuBag Anak 2 buah

6. AmbuBag Dewasa 3 buah

8. Film Viewer 1 buah

9. EKG 12 Chanel 1 buah

10. Instrumen Trolly SS 4 buah

11. Laringoscope anak 1 buah

12. Laringoscope dewasa 1 buah

13. Meja makan pasien 7

14. Nierbeken Bengkok 4 buah

15. Patient monitor 4 buah

16. Pulse oximeter 1 buah

17. Syaringe pump 9 buah

18. Infus Pump 6 buah

19. Tongue spatel 1 buah

20. Torniquet 1 buah

21. Kasur dekubitus 3 buah

22. Blood warmer 1 buah

24. Tensi digital 1 buah

25. Examination Ligh sim 1 buah

A. Pelaksanaan Penerimaan Pasien

NO NAMA BARANG BMHP SATUAN JUMLAH KETERANGAN

1 Handscoon L / 100 Box 25 1 Tahun

NO NAMA BARANG BMHP SATUAN JUMLAH KETERANGAN

1 Resep Obat Blok 50 1 Tahun

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

2. Komunikasi Efektif Dengan Menggunakan SBAR

3. Kepatuhan Pemberian Label HIGH ALERT

Pemasangan Label Hight Allert (Elektrolit Konsentrat, Obat

Definisi Operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian

Dimensi Mutu Tepat

Dasar Pemikiran/Alasan Penandaan/site marking yang benar akan meminimalkan

Frekuensi Analisa Data 3 bulan

Nilai Ambang/Standar 100%

Metologi Analisa Data Grafik data

Pj Pengumpul Data Kepala IBS

5. Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene

Inklusi Semua peluang kebersihan tangan

Denumerator Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh

Inklusi Semua kasus resiko jatuh

Nilai Ambang/Standar 100%

Metologi Analisa Data Grafik data

E. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

A. Penemuan Insiden dari Unit

A. Keselamatan Kerja Di Instalasi Rawat Intensif

A. Indikator Mutu Nasional

2. Kepatuhan Kepatuhan 100% Instalasi Kepala Inst.

3. Kepatuhan Identifikasi pasien 100% Instalasi Kepala Inst.

4. Waktu Waktu tanggap ≥80% Instalasi Kepala Inst.

5. Waktu Waktu tunggu ≥80% Instalasi Kepala Inst.

6. Penundaan Penundaan ≤5% Instalasi Kepala Inst.