PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan Sambas Nomor 99 Kode Pos 79462
Telepon (0562) 391691 Faksmile (0562) 391691
Email : dinkessambas@yahoo.com

FORM PENGADUAN PUBLIK

Tanggal Pengaduan :………………………………………….

Jenis Pengaduan : Penyelewengan Tugas dan Fungsi

Gratifikasi
Benturan Kepentingan
Melanggar Peraturan dan Perundang-undangan
yang berlaku
Tindak Pidana Korupsi

IDENTITIAS PELAPOR: *Dapat Tidak Disi

Nama Pelapor+* :
Nomor Induk Kependudukan :
Alamat Lengkap Pelapor :
Nomor Telp/ WA Pelapor :
E-mail Pelapor :

IDENTITAS YANG DIAJUKAN

Nama yang diajukan :

Nama Tempat/Alamat Kejadian : RT……………….. RW……………………….
Kelurhan/Desa : ………………………………
Kecamatan: ……………………………………
Kab/Kota: ……………………………………..
Tanggal Kejadian :
Waktu Kejadian :
E-mail Pelapor :