SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

No. KTP :

Alamat Lengkap :

 Dengan ini menyatakan dengan keseriusannya bahwa :

1. Sampai saat ini saya belum terikat ikatan atau kontrak kerja dengan organisasi,
partai politik atau ikatan kedutaan lain dimanapun.
2. Saya bersedia untuk menjadi Duta GenRe yang siap hadir dalam kegiatan
apapun dan dimanapun di seluruh wilayah Indonesia.
3. Saya bersedia dan mampu untuk bertugas dalam jangka waktu yang ditetapkan.
4. Saya tidak akan mengundurkan diri sebelum berakhirnya masa kontrak kerja
saya disertai alasan apapun.
5. Saya akan mematuhi seluruh peraturan organisasi dan menjaga nama baik
GenRe Kota Banjarmasin selama masa tugas kerja saya.
6. Saya bersedia menerima sanksi pencabutan gelar apabila suatu hari saya terbuki
melakukan pelanggaran administrasi dan bentuk pelanggaran lainya serta
menyerahkan seluruh atribut kepada GenRe Kota Banjarmasin
Demikianlah surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak siapa saja. Apabila nanti kemudian hari saya ternyata melakukan pelanggaran
atau pernyataan ini tidak sesuai maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Banjarmasin, April
2023

MATERAI

10000
 ( ...............................................)
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

No. KTP :

Alamat Lengkap :

Adalah orang tua dari peserta :

Nama :
No. KTP :
Asal Provinsi :

Dengan ini mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan Pemilihan Duta GenRe
Kota Banjarmasin yang akan dilaksanakan di Banjarmasin, pada tanggal dan waktu
yang telah ditetpkan dan mengizinkan anak saya untuk melakukan penugasan apabila
terpilih menjadi juara.

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, April 2023

( ...............................................)