SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOVITA DWIYANA

NIK : 1218176808920001
Agama : Islam
Alamat : Dusun III Desa Bandar Negeri
Pekerjaan : Tenaga Pendidik di SMKN 1 Bintang Bayu
No Hp : 081269499904

Menyatakan bahwa :
1. Data NIK 3508196411930002 yang ada di BPJS ketenagakerjaan yang terdaftar sebagai
penerima BSU tahun 2022 sebagaimana yang telah di verifikasi dan divalidasi oleh
kemnaker Republik Indonesia adalah benar atas nama saya.
2. Jika dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya maka saya bersedia status saya sebagai penerima BSU 2022 digugurkan dan
saya akan melakukan pengembalian BSU yang telah saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Bintang Bayu, 11
November 2022

Novita Dwiyana