SURAT PERNYATAAN FAKTA INTEGRITAS

PPDB KABUPATEN BANDUNG TAHUN AJARAN 202312024

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini

: 3273160212810011
NIK
: RANO NUGRAHA
Nama Orang Tua I Wali
: Wiraswasta
Pekeriaan
: Babakan Nanjung, Rt.04/1'1 , RT. 4 RW. 1 1
Alamat Rumah Boiongpulus, Desa Rancaekek Wetan, Kec.
Rancaekek
Koordinat Map
-6.9619956282239,'107.76335836289

Adalah Orang Tua lYVali Calon peserta didik

NISN 0104254074

NIK 327316551 1 100003

Nama Lengkap SYALWA DZULHIJAN,I.

Tempat, Tanggal Lahir BANDUNG, 15 November 2010

Sehubungan dengan Penerimaan Peserta Didik Baru Kabupaten Bandung Tahun Alaran 2023t2024 serta
jaminan kepastian ketertiban adminisirasi berkaitan dengan mekanisme penerimaan yang telah disepakati.
Maka dengan ini saya menyatakan bahwa titik koordinat telah sesuai dengan alamat domisili pada dokumen
administrasi kependudukan, jika saya meiakukan penipuan / pemalsuan data, saya siap menerima sanksi
administralif yaitu didiskualifikasi sebagai Calon Pendafiar Penerimaan Peserta Didik Baru pada Sekolah
yang Ditu.iu. Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan semestinya, secara sadar, penuh
tanggunq iawab dan tanpa paksaan berbagai pihak.
, ..................... 2023

Yang membuat Pernyataan

Scan untuk Cek

E
Scan untuk Navigasi
Keaslian Dokumen lni ke Lokasi Rumah

Bojongpulus,
Desa Rancaekek Wetan Kec. RancaEkek
Titik Koordinat Lokasi Rumah
{-6.961 9956282239,1 07.76335836289)