Subscribe to DeepL Pro to edit this document.

Visit www.DeepL.com/pro for more information.

Formulir Pemindahan Pasien

Pusat Kesehatan LakeWood
Baudette, MN 56623
Elemen Inti

Nama belakang: _____________________ Nama depan:__________________ DOB:__________ Usia:_____ Jenis kelamin: L / F Tanggal
transfer:____________
Fasilitas transfer: Fasilitas penerima:
Nama Kontak: Nama Kontak:
Nomor telepon: Nomor telepon:
Nomor Faks: Nomor Faks:
Perawat memberikan Laporan: Penyedia yang bertanggung jawab 1st 24 jam setelah transfer:
Laporan waktu dipanggil: Laporan diberikan kepada (nama):
Nama/hubungan kontak darurat PT: Nomor kontak darurat PT:
Alasan pemindahan/perawatan lanjutan:

Primary
Diagnosis:_____________________________________________________________________________________________
Secondary
Diagnoses:___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
_
Problem
list:__________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Overall Goal for
Patient/Prognosis:_______________________________________________________________________________
Alergi:___________________________________________________________ Tidak Ada Alergi yang Diketahui (NKA)
Status Kode:  Kode Lengkap DNR DNI Petunjuk Perawatan Kesehatan: Tidak Ya (lampirkan jika Ya)
Risiko Tinggi Jatuh Tidak Ya Skor Skala Jatuh Morse:_____________
 Alarm tab Alarm lantai Alarm tempat tidur Alarm sensor Sabuk pangkuan Detektor gerakan
Other safety
devices:___________________________________________________________________________________________
Infeksi:  No Yes, describe __________________________________________________________________________________
Organisme yang resisten terhadap berbagai jenis obat (MRSA, VRE, C-diff, dll.):  Tidak Ya
Jenis/Situs:______________________________________
Isolasi:  Tidak Ya Tindakan pencegahan kontak Tindakan pencegahan percikan Tindakan pencegahan di udara
Other infection
control:_________________________________________________________________________________________
Penilaian Nyeri:  Tidak ada Akut Kronis Intermiten Tajam Tumpul Lainnya: ____________________________________
Lokasi _____________ Intensitas (1-10):________ Waktu penilaian nyeri terakhir:___________
Waktu pemberian obat nyeri terakhir:_________ Obat nyeri yang diberikan/dosis/rute:
_______________________________________________
Status Mental:  Waspada Berorientasi Non-Verbal Tidak responsif Bingung Lainnya:
____________________________________
Status Perilaku:  Agresif Membutuhkan pengalihan Membutuhkan isyarat verbal Ditarik
 Perilaku yang mengganggu, jelaskan ____________________________ Lainnya:
________________________________________________
Kebutuhan komunikasi/defisit sensorik:  Tunanetra Kacamata Cacat penglihatan Tunarungu HOH Afasia (jelaskan)
______________
 Bahasa Juru Bahasa _________________________ Perangkat yang digunakan: ___________________________
Penilaian Kulit dan Tubuh:
 Kulit Utuh Berisiko Kulit Tidak Utuh Skor Skala Braden:_____________
Situs _______________________________________Discovery Date____________
Situs _______________________________________Discovery Date____________
Interventions/Wound Care:___________________________________________ ___
Lihat terlampir:  Perintah dokter Lembar alur luka Catatan perawat
LETAKKAN LABEL PASIEN DI SINI ATAU LENGKAPI
Nama Pasien _________________________________________
Tanggal Lahir _________________________________________
Rekam Medis atau SS # _________________________________
Diet Khusus:  Tidak ada Ya (jelaskan) _________________________________________ Gigi palsu:  Tidak ada Atas Bawah
Sebagian
Pengumpanan Tabung: Kecepatan/Frekuensi: ______________________________________________ Formula:
____________________________
Obat-obatan yang Dipulangkan (Dosis/Frekuensi/Rute):  Lihat Formulir Rekonsiliasi Medik Lihat Daftar Obat Pulang N/A
Obat-obatan Terakhir yang Diterima dan Tanggal/Waktu Terakhir Diberikan: Mohon lampirkan salinan MAR yang masih
berlaku
Laboratorium terbaru: Mohon lampirkan salinan laboratorium terkini
Hasil laboratorium/radiologi yang tertunda (hasil belum kembali):
_________________________________________________________________
Lampirkan perintah pemulangan dari penyedia layanan Tidak tersedia
Lampirkan Riwayat dan Fisik terbaru Tidak tersedia
Elemen Tambahan

Kekhawatiran keamanan tambahan:  Aspirasi Kejang Mengembara/Pengembaraan Lainnya:

______________________________________
Status Pasien Saat Ini
Key family information/support
system:_____________________________________________________________________________
Orang dewasa yang dicurigai rentan:  Tidak Ya, hubungi supervisor atau Pekerja Sosial Berlisensi
Riwayat ketergantungan bahan kimia:  Tidak ada Ya,
jelaskan_________________________________________________________________
Financial
needs:_______________________________________________________________________________________________
Gangguan/Disabilitas:  Tidak Ya, jelaskan:____________________________________________________________________
Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Ambulasi:  Mandiri Supervisi Bantuan Terbatas Bantuan Ekstensif Bantuan Non-Ambulatori dari #_____
 Tongkat Kursi Roda Alat bantu jalan Lainnya
________________________________________________________________________
Pemindahan:  Mandiri Pengawasan Bantuan Terbatas Bantuan Ekstensif Bantuan Ketergantungan Total #_____
Toileting:  Mandiri Pengawasan Bantuan Terbatas Bantuan Ekstensif Bantuan Ketergantungan Total #_____
Mandi: Mandiri Pengawasan Bantuan Terbatas Bantuan Ekstensif Ketergantungan Total
Berpakaian  Mandiri Supervisi Bantuan Terbatas Bantuan Ekstensif Ketergantungan Total
Makan  Mandiri Pengawasan Bantuan Terbatas Bantuan Ekstensif Ketergantungan Total
Mobilitas tempat tidur:  Mandiri Pengawasan Bantuan Terbatas Bantuan Ekstensif Bantuan Ketergantungan Total #_____
Alat Bantu Jangkauan/Penggenggam Tanduk Sepatu Alat Bantu Kaus Kaki Pengangkat Kaki Lain-
lain_______________________________________
Lampirkan catatan Terapi Fisik/Terapi Okupasi/Terapi Wicara Tidak tersedia
Usus/Kandung Kemih:  Kontinen Inkontinensia Ostomi Celana dalam/pembalut yang dipakai
Kateter Foley Tidak Ya Tanggal Pemasangan:_____________ Tanggal Pelepasan:____________ Tanggal BM
terakhir______________
Perawatan Pernapasan: Oksigen:  Tidak ada Ya, LPM:___________ CPAP Lainnya:
_____________________________________________
Pengemasan/ Saluran air: Ya/Tidak
Type:________________________________________________________________________________________________________
Garis Tengah:  Tidak Ya, Jika Ya, Jenis/Lokasi:__________________________________________ Tanggal
penyisipan:________________

Potensi Rehabilitasi: Baik Cukup Buruk LOS yang diharapkan: ________________________________

Status imunisasi
Influenza: Tanggal ____/____/____ Pneumokokus: Tanggal ____/____/____/____
Tetanus/Difteri (Td): Tanggal____/____/____ atau Tetanus, Difteri, & Pertusis Aseluler (TDAP): Tanggal____/___/____
Tes kulit TB: Tanggal ____/____/____ Hasil:__________ Tes kulit TB dua tahap: 2nd Tanggal: ____/____/____/____ Hasil:
__________

Barang-barang berharga yang dikirim bersama pasien:

_____________________________________________________________________________________

Tanda-tanda vital pada saat pemindahan: TEKANAN DARAH: ______ HR: ______ T: ______ RR: ______ O2 sat: ______
Tinggi: ______ Berat badan: ______
FORMULIR INI DIISI OLEH: Nama ____________________________________________ Tanggal _____/_____/_____
Waktu___________

Waktu Pasien Dipindahkan:________________

LETAKKAN LABEL PASIEN DI SINI ATAU LENGKAPI

Nama Pasien _________________________________________
Tanggal Lahir __________________________________________
Rekam Medis atau SS # _________________________________ Hak Cipta (c) 2011 Minnesota Hospital Association. Semua hak cipta dilindungi undang-undang.