STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEMERIKSAAN FISIK IBU NIFAS

1. Alat dan Bahan

a. Persiapan klien :
1) Menyampaikan salam dengan ramah
2) Menjelaskan tujuan dan prosedur pengkajian.
3) Membuat kontrak
4) Mengatur posisi klien senyaman mungkin.

b. Persiapan alat dan bahan (alat dan bahan didekatkan dengan klien agar mudah
terjangkau)
1) Baki dan alasnya
2) Spignomanometer
3) Stetoskop
4) Termometer
5) Jam detik
6) Bak instrumen berisi 1 pasang sarung tangan
7) Bengkok
8) Larutan klorin 0,5 %
9) Alat tulis
c. Persiapan lingkungan
1) Tutup pintu/jendela/gorden/penghalang.
2) Udara dan pencahayaan yang mendukung.
d. Anamnesa
1) Menanyakan keluhan sekarang : pusing, nyeri, afterpain, gangguan eliminasi urin dll.
2) Menanyakan riwayat kehamilan dan persalinan sekarang : keluhan/ komplikasi
selama kehamilan, berat badan selama hamil, jenis persalinan : spontan, sectio
caesarea, vakum ekstrasi, forseps ekstrasi, penolong, lama persalinan.
 3) Menanyakan riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu: Jumlah dan keadaan
anak, tahun lahir, umur kehamilan, jenis persalinan, penolong/ tempat persalinan,
komplikasi saat kehamilan, persalinan dan nifas.
4) Menanyakan metoda kontrasepsi : metoda apa yang dipakai sebelum hamil, lama
penggunaan, alasan berhenti, keluhan selama menggunakan metoda teresebut,
rencana kontrasepsi yang akan digunakan nanti.
5) Tanyakan kebiasaan sosial budaya yang diyakini klien dan keluarga erat kaitannya
dengan postpartum ; pantangan, kebiasaan diri.

2. PENGKAJIAN PERUBAHAN FISIK

1) Tanda–tanda vital : tensi, nadi, respirasi dan suhu.
2) Kepala dan wajah :
a) Inspeksi kebersihan dan kerontokan rambut, cloasma gravidarum, keadaan sklera,
conjungtiva, kebersihan gigi dan mulut, caries.
b) Palpasi palpebra, odem pada mata dan wajah.
c) Palpasi pembesaran getah bening, JVP, kelenjar tiroid.
3) Dada :
a) Inspeksi irama nafas.
b) Dengarkan bunyi nafas dan bunyi jantung.
c) Hitung frekuensi nafas.
4) Payudara :
a) Inspeksi keadaan puting : menonjol, datar, tertarik kedalam (inverted), bekas
luka/trauma, inspeksi areola dan seluruh mamae : ukuran, pembengkakan,
produksi ASI.

Gambar 1.1 Bentukbentuk puting susu. (Sumber : http://www.pembesarpayudaraalami.com/2016/ 06/gambar

bentukjenisputingsusuwanita.html).

b) Palpasi daerah payudara.

 - Kaji pengeluaran : kolostrum atau ASI dengan cara letakkan jari telunjuk
dan ibu jari didaerah areola, lalu tekan perlahan, kemudian pijat sambil
mengarah ke pangkal puting susu dan lihat cairan yang dikeluarkan.

e. Ekstremitas bagian atas

1) Inspeksi keadaan edema pada jari–jari atau kelainan lain.
2) Ajak klien untuk berjabat tangan dan kaji kekuatan otot.

f. Abdomen
1) Inspeksi : striae, luka/insisi, linea.
2) Letakkan stetoskop p ada setiap kuadran abdomen untuk mendengarkan bising usus
selama 1 menit penuh.

g. Lakukan pengkajian involutio uteri, dengan cara :

1) Letakkan kedua tangan perawat pada bagian abdomen dan supra pubis.
2) Telapak tangan diatas suprapubis meraba daerah vesika urinaria, sedangkan telapak
tangan diatas abdomen meraba dan menemukan tinggi fundus uteri.
3) Tetaplah telapak tangan pada vesika urinaria, sedangkan telapak tangan di daerah
abdomen sedikit terbuka, menghadap kearah umbilikus dan turun menyusuri
abdomen untuk menemukan tinggi fundus uteri, setelah ditemukan kaji : intensitas,
kekuatan kontraksi uterus, posisi/letak uteri.

Gambar 1.2 Pengkajian involusi uteri

 4) Lepaskan kedua telapak tangan secara bersamaan.
5) Simpulkan keadaan involutio uteri : tinggi fundus uteri.

Gambar 1.3 Involusi uteri memperlihatkan tinggi fundus pospartum.

h. Lakukan pengkajian diastasis recti abdomiminus (lakukan jika tidak ada luka
SC) dengan cara :
1) Letakkan dua atau tiga jari tangan perawat secara vertikal, tepat dibawah pusat
klien.
2) Anjurkan klien untuk mengangkat kepala dan bahu tanpa dibantu.
3) Raba dan rasakan berapa jari yang terjepit oleh dinding abdomen ketika klien
duduk.
4) Simpulkan keadaan diastasis recti abdominis.
i. Lakukan pengkajian vulva vagina, fokus pada lokhia dengan cara:
1) Bantu klien membuka celana dalam.
2) Atur klien pada posisi dorsal recumbent.
3) Pasang sarung tangan.
4) Lihat keadaan dan kebersihan vulva serta perineum.
5) Lihat jumlah darah yang terpapar pada pembalut.
 Sangat sedikit : noda darah berukuran 2,5 5 cm = 10 ml

Sedikit : noda darah berukuran ≤ 10 cm = 1025 ml

Sedang : noda darah < 15 cm = 2525 ml

Banyak : Pembalut penuh = 5080 ml

Gambar 1.4 Pengkajian vulva vagina berfokus pada lochia.
6) Tanyakan kapan mengganti pembalut yang terakhir (jam berapa).
7) Simpulkan karakteristik lokhia (rubra, serosa, alba).

j. Lakukan pengkajian perineum fokus pada luka episiotomi, dengan cara :

1) Atur klien pada posisi Sim kiri.
2) Tarik pangkal paha kearah atas oleh tangan kiri dan tarik bagian bawah oleh tangan
kanan.

Gambar 1.5 Pengkajian peritoneum fokus pada luka episiotomi.

3) Lihat keadaan luka episiotomi : jenis episiotomi, jumlah jahitan, keadaan luka
REEDA (Redness, Echymosis, Edema, Discharge, Approximation)

PENILAIAN REEDA SCALE

Nilai Redness Odema Ecchymosis Discharge Approxim

(Kemerahan) (Pembengk (Bercak (Pengelua ation
akan) perdarahan) ran) (Penyatun
luka)
0 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tertutup
1 Kurang dari 0,25cm Pada Kurang dari Serum Jarak kulit
pada kedua sisi perineum, 0,25 cm pada 3 mm atau
laserasi <1cm dri kedua sisi atau kurang
laserasi 0,5 cm pada
satu sisi
2 Kurang dari 0,5cm Pada 0,25-1cm pada serosangui Terdapat
pada kedua sisi perineum kedua sisi atau nus jarak
laserasi atau vulva, 0,5-2cm pada antara kulit
1-2cm dari satu sisi dan lemak
laserasi subkutan
3 Lebih dari 0,5cm Pada >1cm pada Berdarah Terdapat
pada kedua sisi perineum dn kedua sisi atau purulent jarak
laserasi atau vulva, 2cm pad satu antara
>2cm dari sisi kulit,
laserasi lemak
subkutn
dan fasia
Skala REEDA (Redness, Odema, Ecchymosis, Discharge, Approximation) merupakan instrumen
penilaian penyembuhan luka yang berisi lima faktor, yaitu kemerahan, edema, ekimosis,
discharge, dan pendekatan (aproksimasi) dari dua tepi luka. Masing-masing faktor diberi skor
antara 0 sampai 3 yang merepresentasikan tidak adanya tanda-tanda, 30 hingga adanya tanda-
tanda tingkat tertinggi. Dengan demikian, total skor skala berkisar dari 0 sampai 15, dengan skor
yang lebih tinggi menunjukkan penyembuhan luka yang jelek.

4) Simpulkan keadaan luka.

5) Lihat keadaan anus, fokus pada keadaan haemoroid.
6) Simpulkan keadaan haemoroid.
7) Atur kembali klien pada posisi terlentang
8) Bantu klien untuk kembali memakai celana dan pembalut yang baru.
9) Atur klien pada posisi senyaman mungkin.
10) Cuci tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam klorin 0,5 %.
11) Masukkan sarung tangan ke dalam cairan klorin 0,5%.

k. Lakukan pengkajian ektremitas bagian bawah, fokus pada Homans’ Sign,

dengan cara berikut:
1) Letakkan satu telapak tangan pada daerah lutut dan tekan perlahan ketika
tangan yang lainnya melakukan dorsofleksi.
2) Inspeksi adanya warna kemerahan yang menjalar dari paha ke betis dan
sebaliknya.
3) Tanyakan adanya rasa nyeri dan panas yang ditimbulkan oleh warna
kemerahan.
4) Simpulkan.
 Gambar 1.6 . Pengkajian ekstremitas bagian bawah fokus pada Homans’ Sign.

3. PENGKAJIAN PERUBAHAN PSIKOLOGIS

a. Fase taking in, dengan cara :
1) Kaji tingkat ketergantungan klien tentang perawatan diri dan bayinya, klien berpusat
pada dirinya
2) Dengarkan dan respon setiap keluhan atau pertanyaan yang diajukan oleh klien
seputar riwayat persalinan
3) Ketergantungan harus berakhir pada hari kedua
b. Fase taking hold, dengan cara :
1) Kaji tingkat keterlibatan klien yang berpusat pada dirinya.
2) Kaji tingkat keinginannya untuk mendapat pendidikan kesehatan.
3) Kaji tanda–tanda terjadinya depresi atau postpartum blues : gelisah, menangis tiba–
tiba, sulit tidur, marah terhadap anggota keluarga termasuk bayi, cemas.
c. Fase letting go, dengan cara :
1) Kaji tingkat kesiapan ibu untuk merawat dirinya dan bayinya.
2) Kaji pola interaksi dengan keluarga dan lingkungannya.
3) Kaji keinginannya untuk segera keluar dari Rumah Sakit dan ingin merawat bayi dan
keluarganya.
4) Simpulkan perubahan psikologis ibu pada tahap yang mana.
d. Salam terminasi.
e. Cuci tangan.
f. Identifikasi data hasil pemeriksaan laboratorium : HB, Haematokrit dan kadar
elektrolit.
g. Dokumentasikan hasil pengkajian pada lembar kerja/status klien.

DAFTAR PUSTAKA

Bobak &Lowdermilk, J. (2004). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Edisi 4. Jakarta :

EGC.

Chapman, L.& Durham, R. (2010). Maternal–Newborn Nursing: The Critical of Nursing

Care.
Philadelphia: FA Davis Company.

Depkes RI Badan PPSDM Kesehatan. (2009). Pedoman Penyusunan Kurikulum

Pendidikan Tenaga Kesehatan. Jakarta: Depkes RI.

Depkes RI Badan PPSDM Kesehatan. (2007). Panduan Pembelajaran Praktik Klinik

Pendidikan D III Keperawatan. Jakarta: Depkes RI.

Reeder, S., Martin, L.& Griffin, D. (2011). Keperawatan Maternitas Kesehatan

Wanita, Bayi, dan Keluarga. Vol 1. Alih Bahasa Afiyanti, dkk. Jakarta: EGC.

Smith, S., Emily, M., & McKinney, S. (2006). Foundations of Material–Newborn

Nursing. 4th ed.

Gambar Bentuk Puting Susu

Wanitahttp://www.pembesarpayudaraalami.com/2016/06/gambarbentukjenis
putingsusuwanita.html