KEJANG DEMAM

: 400.7.2.1/ /PKM-TRW/SOP/KP
No.Dokumen
/I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK
Tgl. Mulai Berlaku : 09 Januari 2023
UPTD
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 TETANUS NEONATORUM
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 TETANUS
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 HIV/AIDS TANPA KOMPLIKASI
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 TENSION TYPE HEADACHE
: 400.7.2.1/ /PKM-TRW/SOP/KP
No.Dokumen
/I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 MIGRAIN
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 BELL’S PALSY
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 VERTIGO
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 GANGGUAN SOMATOFORM
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 INSOMNIA
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 BENDA ASING DI KONJUNGTIVA
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 KONJUNGTIVITIS
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 PERDARAHAN SUBKONJUNGTIVA
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 MATA KERING/ DRY EYE
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 BLEFARITIS
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 HORDEOLUM
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 TRIKIASIS
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 EPISKLERITIS
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 HIPERMETROP
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 MIOPIA
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 ASTIGMATISMA
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 PRESBIOPIA
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 BUTA SENJA
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 OTITIS EXTERNA
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 OTITIS MEDIA AKUT
: 400.7.2.1/ /PKM-TRW/SOP/KP
No.Dokumen
/I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 SERUMEN PROP
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 MABUK PERJALANAN
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 FURUNKEL PADA HIDUNG
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 RHINITIS AKUT
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 RHINITIS ALERGIK
: 400.7.2.1/ /PKM-TRW/SOP/KP
No.Dokumen
/I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 RHINITIS VASOMOTOR
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 BENDA ASING DI HIDUNG
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 EPISTAKSIS
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 INFLUENZA
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 PERTUSIS
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 FARINGITIS AKUT
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 TONSILITIS AKUT
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 LARINGITIS AKUT
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 ASMA BRONKIALE
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 BRONKITIS AKUT
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 PNEUMONIA, BRONKOPNEUMONIA
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 TUBERKULOSIS PARU
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 HIPERTENSI ESSENSIAL
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 CANDIDIASIS ORAL
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 ULKUS MULUT/ STOMATITIS ARTOSA REKUENS ( SAR) DAN
STOMATITIS HERPES
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 PAROTITIS
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 INFEKSI PADA UMBILIKALIS
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 GASTRITIS
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 GASTROENTERITIS
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 REFLUKS GASTROESOFAGUS
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 DEMAM THYPOID
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 INTOLERANSI MAKANAN
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 ALERGI MAKANAN
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1
 KERACUNAN MAKANAN
: 400.7.2.1/
No.Dokumen
/PKM-TRW/SOP/KP /I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai
: 09 Januari 2023
UPTD Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
TIRAWUTA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Anamnesa kepada pasien?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada

pasien?
3 Apakah Petugas melakukan penegakkan diagnosa?

4 Apakah Petugas melakukan Penatalaksanaan?

JUMLAH

CR = ……%
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tirawuta,……………….

Pelaksana/Auditor

(……………………….)

1/1