JUDUL INDIKATOR :

Ketidaklengkapan
Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis Rawat Inap ≤ 24 Jam (IAK1)
Jam  (IAK1)
PLAN DO STUDY ACTION
Mengupayakan a. Mengadakan Capaian target a. Mempertahankan
capaian target 0%  perbaikan formulir sampai dengan bulan dan meningkatkan
asesmen rawat inap Desember adalah standar capaian
 b. Sosialisasi formulir 0,02% hingga 0%
 baru asesmen  b. Sosialisasi
rawat inap kepatuhan SPO
c. Sosialisasi asesmen rawat inap
kepatuhan SPO c. Perawat ruangan
asesmen rawat inap mengingatkan DPJP
d. Perawat ruangan untuk melakukan
mengingatkan asesmen rawat inap
DPJP untuk dan mengisi
melakukan formulir dengan
asesmen awal lengkap
rawat inap 24 jam

JUDUL INDIKATOR :
Waktu Pelaporan Nilai Kritis ≤ 5 menit 
menit  (IAK2)
PLAN DO STUDY ACTION
Mengupayakan a. Usulan perhitungan Capaian target a. membuat surat ke
capaian target > 90% hasil indikator triwulan 4 mencapai Wadir YanMed
dengan sistem 80%  b. Sosialisasi dengan
 b. Sosialisasi ulang seluruh petugas
indikator prioritas c. Penambahan job desc
c. PJ shift ditunjuk PJ shift di
sebagai petugas Laboratorium
untuk memonitor
indikator prioritas
 d. Usulan penambahan
dokter Sp. PA
e. Monitoring perawa
tan alat

JUDUL INDIKATOR :
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax< 3 Jam (IAK 3)

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan a. Mengupayakan a. Pada bulan Juni Perbaikan alat harus
angka Waktu tunggu  penambahan dokter dan Juli angka segera dilakukan
hsil pelayanan Foto Sp. Radiologi capaian waktu
thorax < 3 Jam > 90  b. Mengupayakan tunggu pelayanan
% stabilisasi aliran foto thorax
listrik mencapai
c. Monitoring  b. Pada bulan agustus
 perawatan alat
d. Supervisi kepala
ruangan terhadap
kepatuhan SPO

JUDUL INDIKATOR :
Site Marking (IAK 4)
PLAN DO STUDY ACTION
Mengupayakan a. Mengadakan Angka capaian site a. meningkatkan standar
angka site marking  perbaikan formulir marking di tahun 2018 capaian hingga 90%
mencapai 90 % asesmen rawat inap masih belum  b. Sosialisasi kepatuhan
 b. Sosialisasi formulir mencapai target yang SPO Site Marking
 baru asesmen rawat sudah ditentukan. c. Perawat ruangan
inap mengingatkan DPJP
c. Sosialisasi untuk melakukan
 kepatuhan site  penandaan operasi
marking
d. Perawat ruangan
mengingatkan DPJP
untuk melakukan
site marking

JUDUL INDIKATOR :
Penulisan Resep Sesuai Formularium (IAK 5)
PLAN DO STUDY ACTION
Mengupayakan a. Membuat Angka penulisan resep a. Mempertahankan dan
angka penulisan sosialisasi kepada sesuai formularium meningkatkan standar
resep sesuai seluruh dokter terus mengalami capaian hingga 100%
formularium tentang  peningkatan dan  b. Melakukan sosialisasi
mencapai 100% formularium RSU hampir mencapai kepada seluruh dokter
Mitra Sejati 100% tentang formularium
RSU Mitra Sejati

JUDUL INDIKATOR :
Kejadian Nyaris Cedera Pembacaan Resep (Medication Error)
PLAN DO STUDY ACTION
a. Mengupayakan a. Telaah resep a. tidak ada laporan a. Pengecekan resep oleh
supaya tidak  b. Pemanggilan nama tentang kejadian masing-masing petugas
terjadi kesalahan  pasien harus lengkap nyaris cedera skrining, etiket dan
dalam pemberian dan disertai nomor karena peresepan  penyerahan
obat kepada c. Penulisan resep obat  b. Hitung kembali jumlah
 pasien rajal atau harus lengkap obat yang akan
ranap (sesuai d. Tulisan harus jelas diserahkan
dosis, signa, tepat c. Peningkatan
 pasien) komunikasi efektif
 b. Mengupayakan  pada saat serah terima
supaya tidak ke pasien
terjadi kesalahan d. Obat high alert diberi
 dalam bentuk label
racikan jenis obat
c. Mengupayakan
supaya tidak
tertukar obat antar
 pasien

JUDUL INDIKATOR :
KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI DARAH
PLAN DO STUDY ACTION
Mengupayakan agar a. Memastikan Capaian target a. Mempertahankan
tidak terjadi reaksi identitas pasien saat sampai bulan standar capaian 0 %
transfusi darah  pengambilan sampel Desember adalah  b. Memastikan identitas
darah 0% (tidak ada  pasien saat
 b. Memastikan kejadian)  pengambilan sample
identitas pasien yang darah dan identitas
tertera di kantong yang tertera di kantong
darah darah
c. Melakukan c. Mensosialisasikan
 permintaan darah kepatuhan SPO
 jenis WRC jika transfusi darah
terdapat reaksi
 positif dalam
screening di PMI
d. Mensosialisasikan
kepatuhan SPO
transfusi darah
e. Menunda transfusi
darah jika kondisi
 pasien demam
JUDUL INDIKATOR :
Kelengkapan Pengisian Pengkajian Pre Anastesi pada Pasien dengan General Anastesi
(IAK 7)
PLAN DO STUDY ACTION
a. Angka kelengkapan Melakukan Pendekatan Capaian kelengkapan a.Mempertahankan dan
 pengisian tercapai dengan dokter  pengkajian pre meningkatkan standar
100% Spesialis Anastesi anastesi sudah capaian hingga 100%
mencapai 100%  b. Sosialisasi kepatuhan
SPO asesmen Pre
anastesi
c. Perawat ruangan
mengingatkan dokter
anastesi untuk mengisi
 pengkajian anastesi
dengan lengkap

JUDUL INDIKATOR :
Angka Kejadian Plebitis
PLAN DO STUDY ACTION
Mengupayakan a. Meningkatkan Capaian angka a. Meningkatkan
angka kejadian kepatuhan terhadap  phlebitis < 5‰ kepatuhan terhadap
 phlebitis berkurang SPO memasang SPO memasang infus
infus  b. Meningkatkan
 b. Kepatuhan hand kepatuhan hand
hygiene hygiene
c. Mengusulkan c.Mengusulkan
 pengadaan IV  pengadaan IV chateter
chateter yang sesuai sesuai standard
standard d. Penggantian infus tiap
d. Penggantian infus 3 hari
tiap 3 hari e.Monitoring dan
e. Monitoring dan evaluasi infus tiap hari
evaluasi infus tiap oleh IPCN
 hari oleh IPCN f. Pemberian tanggal dan
f. Pemberian tanggal  jam pada dressing
dan jam pada infus
dressing infus

JUDUL INDIKATOR :
KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL ISK < 1,5 ‰

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan laju a. Sosialisasi hand Capaian angka ISK < Meningkatkan
ISK < 1,5 ‰ hygiene 1,5 ‰  penggunaan APD dan
 b. Sosialisasi SPO monitoring evaluasi hand
 pemasangan chateter hygiene serta penerapan
folley SPO pemasangan
c. Monitoring dan chateter
evaluasi hand
hygiene serta SPO
d. Sosialisasi
 pemakaian APD

JUDUL INDIKATOR :
Kelengkapan obat-obatan dan Alkes Emergensi di Ruang Resusitasi IGD (IAM 1)

PLAN DO STUDY ACTION

Obat harus tersedia a. Pengecekan stock Capaian kelengkapan a. Mempertahankan
(obat yang masuk obat (dibuat stok obat-obatan dan alkes capaian 100%
fornas) sesuai minimal dan emergensi di ruang a. Mengusulkan
kebutuhan pasien maksimal, jumlah resusitasi IGD sudah indikator baru
sehingga tidak ada stok obat) mencapai 100%
obat pasien yang . Bila obat tidak
tidak terlayani tersedia dibuat
usulan untuk
  pengadaan/
 pembelian langsung

JUDUL INDIKATOR :
TERLAKSANANYA KALIBRASI ALAT MEDIS 100% (IAM 2)
Pencapaian tahun 2018 100%

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan a. Unit ikut Capaian indikator  b. Mengupayakan
capaian target mengidentifikasi selama tahun 2018 capaian hingga 100%
kalibrasi 100% alat yang belum c. Mendata kembali
terkalibrasi seluruh alat di rumah
 b. Pendataan ulang sakit
seluruh alat di
rumah sakit
c. Supervisi ruangan
terhadap semua alat
 per ruangan

JUDUL INDIKATOR :
Pemanfaatan Alat CT Scan Kepala Untuk Penegakan Diagnosa

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan Meningkatkan Angka capaian a. Mengupayakan
capaian pemanfaatan komunikasi dan  pemanfaatan alat ct- capaian hingga 90%
alat ct scan kepala koordinasi antar scan kepala untuk  b. Melakukan kordinasi
untuk penegakan  petugas diharapkan  penegakan diagnosa antar petugas
diagnosa mencapai  pelayanan lancar dan mencapai
target 90% mengingkatkan mutu
 pelayanan rumah sakit.
JUDUL INDIKATOR :
KEPUASAN PERAWAT > 80% (IAM 6)

PLAN DO STUDY ACTION

JUDUL INDIKATOR :
PEGAWAI YANG TERLATIH DALAM PENGGUNAAN APAR 100% (IAM 8)
PLAN DO STUDY ACTION
Tetap memahami cara Uji/simulasi berkala Diharapkan Penambahan sampel
 penggunaan APAR mengenai penggunaan  pencapaian indikator  penggunaan APAR
 baik secara teori APAR secara rutin setiap  penggunaan APAR yang dilakukan uji coba
maupun praktek 3 bulan maupun dalam agar tetap mencapai ke pegawai menjadi
forum tertentu 100% 100%

JUDUL INDIKATOR :
KEPATUHAN PEMAKAIAN GELANG DI RAWAT INAP 100% (SKP 1)

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan a. Sosialisasi terhadap Capaian target a. Mempertahankan
capaian target 100% SPO identifikasi pasien sampai dengna bulan standar capaian 100%
. Sosialisasi kepatuhan Agustus mencapai  b. Sosialisasi SPO
terhadap SPO 100% identifikasi pasien
 pemasangan gelang dan pemasangan
identitas gelang identitas
c. Supervisi kepala c. Supervisi kepala unit
ruangan dan kepala unit d. Pelatihan mutu dan
d. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien
kesehatan pasien untuk semua pegawai
JUDUL INDIKATOR :
Ketepatan Perawat Melakukan Read Back 100% (SKP 2)
PLAN DO STUDY ACTION
Mengupayakan a. Sosialisasi SPO konsul Capaian target a. Meningkatkan standar
capaian target 100%  pasien dari dokter sampai dengan bulan capaian hingga 100%
umum ke dokter agustus adalah  b. Sosialisasi SPO
spesialis identifikasi pasien
 b. Perawat ruangan dan pemasangan
mengingatkan DPJP gelang identitas
untuk melakukan
verifikasi konsultasi
c. Perawat ruangan
mengingatkan dokter
umum untuk
menggunakan
format/stempel
konsultasi
d. Pelatihan komunikasi
efektif

JUDUL INDIKATOR :
PELAKSANAAN PELABELAN OBAT HIGH ALERT DAN LASA SESUAI
KETENTUAN DI INSTALASI FARMASI 100% (SKP 3)
PLAN DO STUDY ACTION
Pencapaian label Sosialisasi SPO tentang Pencapaian label a. Mempertahankan
HIGH ALERT dan HIGH ALERT dan HIGH ALERT dan  pencapaian
LASA 100% LASA kepada semua LASA di bulan  pelabelan obat
(semua obat HIGH staff Farmasi September 100% HIGH ALERT dan
ALERT dan LASA LASA 100%
sudah tertempel label)  b. Sosialisasi ulang
tentang SPO obat
HIGH ALERT dan
LASA
 c. Melakukan
 pengecekan obat
 baru bila termasuk
obat LASA dan
HIGH ALERT
langsung dilabel

JUDUL INDIKATOR :
KEPATUHAN CUCI TANGAN 100% (SKP 5)

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan a. Sosialisasi kepatuhan Capaian target a. Mempertahankan
capaian target 100% cuci tangan (5 momen kepatuhan cuci dan meningkatkan
6 langkah cuci tangan pada standar capaian
tangan) pada saat triwulan 3 hingga 100%
apel, rapat dan operan mencapai 90%  b. Mengintensifkan
dinas sosialisasi dan
 b. Sosialisasi di ruang monitoring
oleh Tim PPI kepatuhan cuci
c. Lomba cuci tangan tangan
antar unit
d. Pemasangan banner
kepatuhan cuci
tangan
e. Monitoring dan
evaluasi kepatuhan
cuci tangan
JUDUL INDIKATOR :
PASIEN JATUH YANG MENGAKIBATKAN KECACATAN ATAU KEMATIAN 0%
(SKP 6)

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan tidak a. Membuat form Selama bulan Juni Menindaklanjuti
adanya insiden monitoring asesmen  –  Agustus belum hasil RCA setiap
 pasien jatuh yang risiko jatuh ada kejadian kejadian pasien jatuh
mengakibatkan . Meningkatkan  pasien jatuh yang
kecacatan/kematian kepatuhan asesmen dilaporkan
risiko jatuh
c. Supervisi kepada unit
d. Supervisi PKRS
e. Memberikan tanda
kuning pada pasien
risiko jatuh