LEMBAR BANTUAN PENGAMATAN MENYUSUI

Nama Ibu : ……………………………………… Tanggal : ………………………………

Nama bayi : ……………………………………… Umur bayi : ……………………………….

Tanda menyusui berjalan baik: Tanda mungkin ditemukan kesulitan:

UMUM IBU

Ibu tampak sehat Ibu tampak sakit atau depresi

Ibu tampak rileks dan nyaman Ibu tampak tegang dan tidak nyaman
Terlihat tanda bonding ibu-bayi Tidak ada kontak mata ibu-bayi

UMUM BAYI

Bayi tampak sehat Bayi tampak mengantuk atau sakit

Bayi tampak tenang dan rileks Bayi tampak gelisah atau menangis

Bayi mencari payudara (rooting) bila lapar Bayi tidak mencari payudara (rooting)

PAYUDARA

Payudara tampak sehat Payudara tampak merah, bengkak

Putting keluar dan lentur Putting datar/terbenam

Terasa nyaman, tak nyeri Payudara atau putting nyeri

Payudara ditopang dengan baik oleh Payudara ditopang dengan jari-jari di areola

jari-jari yang jauh dari putting

POSISI BAYI

Telinga dan bahu bayi dalam garis lurus Leher dan kepala bayi terputar

Bayi dipeluk dekat badan ibu Bayi tidak dipeluk dekat badan ibu

Seluruh badan bayi ditopang Hanya leher dan kepala bayi ditopang

Bayi dekat ke payudara, hidung berhadapan denagn puting Bayi dekat ke payudara, hidung tidak berhadapan dengan puting

PELEKATAN BAYI

Tampak lebih banyak areola di atas bibir Tampak lebih banyak areola dibawah bibir

Mulut bayi terbuka lebar Mulut bayi tak terbuka lebar

Bibir bawah terputar keluar Bibir bawah terputar kedalam

Dagu bayi menempel pada payudara Dagu bayi tak menempel pada payudara

MENGHISAP

Hisapan lambat, dalam dengan istrahat HIsapan dangkal dan cepat

Pipi membulat waktu menghisap Pipi tertarik kedalam waktu menghisap

Bayi melepaskan payudara waktu selesai Ibu melepaskan bayi dari payudara

Ibu merasakan tanda-tanda reflex oksitosin Tidak tampak tanda oksitosin yang jelas

CATATAN
 FORMULIR KAJIAN RIWAYAT MENYUSUI

Nama Ibu : …………………………………. Nama bayi : ……………………………… Tanggal lahir: …………………………...

Alasan berkonsultasi : …………………………………………………………………………………………………………………

1.Makanan bayi Menyusui Siang,……………………….malam

Sekarang : Berapa sering

(tanyakan lamanya menyusui

Semua butir) waktu terlama antara menyusui (lamanya ibu

Meninggalkan bayi).

Satu payudara atau keduanya

Makanan tambahan (dan air) Empeng

apa yang diberikan Ya / Tidak

Mulai kapan

Berapa banyak

Dengan cara apa

2.Kesehatan dan berat badan lahir Berat sekarang

perilaku bayi Prematur Pertumbuhan

(tanyakan Buang air kecil (lebih/kurang dari 6 Kembar

semua butir) kali per hari)

Kotoran (lunak dan kuning/coklat; atau keras

atau hijau; frekuensi)

Kebiasaan makan (selera, memuntahkan)

Kebiasaan tidur

Penyakit Kelainan

3.Kehamilan, Perawatan kehamilan (hadir/tidak) mendiskusikan soal menyusui

persalinan, persalinan ada kontak dini (1/2-1 jan pertama)

pemberian Rawat gabung

makanan awal pemberian makanan pra-menyusui kapan pertama menyusui

apa yang diberikan? Cara memberikannya

kepada Ibu

Bantuan pasca lahir untuk menyusui

4.Kondisi Ibu Umur Kondisi payudara

dan keluarga kondisi kesehatan motivasi untuk menyusui

Berencana Metode KB minum alcohol, merokok, kopi, obat lainnya

5.Pengalaman jumlah bayi sebelumnya

Pemberian berapa yang disusui pengalaman baik atau buruk

makanan bayi pemakaian botol alasannya

Sebelumnya

6.Situasi Situasi pekerjaan Pendidikan

Keluarga dan social situasi ekonomi

Sikap ayah bayi terhadap menyusui

Sikap anggota keluarga terhadap menyusui

Bantuan perawatan anak

Apa kata yang lainnya tentang menyusui