PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
Jl.Pancasila No. 12 Kolaka

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :
Pengelola Laporan :

Dengan ini menyatakan Kesediaan menerima dan menggunakan sarana (laptop) dengan
sebaik-baiknya untuk kepentingan pengolahan data :
1. Melakukan penginputan di aplikasi E-PPGBM sesuai dengan menu yang tersedia setiap
bulan
2. Melakukan Up date data pengukuran balita setiap bulan minimal 90 % dari data balita dan
ibu hamil
3. Melakukan koordinasi baik dengan programer di puskesmas maupun programer
kabupaten terkait permasalahan program Sigizi (E-PPGBM)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk menjadi bahan
pertimbangan dan laporan

Mengetahui Kolaka, ................ Maret 2023

Kepala Puskesmas ................. Yang Membuat Pernyataan

(...........................................) (..............................................)
Nip. ..................................... Nip. ........................................