1|Page

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN LUMBUNG
KEPALA DESA LUMBUNG
Jalan Raya kawali-panjalu Km. 4 No 283 Lumbung  46258

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ENDANG SARIPUDIN
Jabatan : Kepala Desa Lumbung
Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintahan Desa Lumbung
Alamat : RT 003 RW 001 Dusun Nyalindung
Desa Lumbung Kecamatan Lumbung Kab Ciamis
Nomor KTP : 3175101510720004
NO HP/Telepon : 081293106245

Berkenaan bantuan akolasi dana desa tahun 2022 yang kami terima dari pemerintah kabupaten
ciamis melalui dinas pemberdayaan masyarakat dan desa (DPMD) Kabupaten Ciamis untuk digunakan
sesuai dengan peruntukan Biaya Prioritas belanja Desa dan pembiayaan Desa tahap II (50%) Tahun
Anggaran 2022 sebesar Rp 20.000.000,- (Dua Puluh juta rupiah).
Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Mempertanggung jawabkan sepenuhnya penggunaan alokasi dana desa (ADD)

sesuai permohonan peruntukan yang kami ajukan dengan sebaik-baiknya
2. Melaporan realisasi pelaksanaan kegiatan kepada bupati ciamis melalui dinas
pemberdayaan masyarakat dan desa kabupaten ciamis selambat-lambatnya 3
(tiga) bulan setelah pencarian
3. Melaporkan pertanggungjawaban penggunaan dana dalam
pertanggungjawaban APBDes tahun 2022
4. Bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan
5.

2
×√2
2
2|Page
3|Page