Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Apoteker :

Nama Lengkap : apt. A. Ahmes Lestari, S.Farm

No. Anggota : 04071996086624

Tempat, Tanggal lahir : Kolaka, 04 Juli 1996

Alamat (Sesuai KTP) : Dusun 1 Monapa

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya tidak sedang melakukan praktik kefarmasian
pada sarana/fasilitas manapun.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari siapapun.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 25 Juli 2023

Yang membuat pernyataan,

apt. A. Ahmes Lestari, S.Farm

Anda mungkin juga menyukai