SURAT PERNYATAAN

TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : RATIH PUSPITASARI, S.Farm

Klinik Utama Dora Medika, Dusun kalen Asem RT/RW 010/004
Nama, Alamat Tempat Praktik : Desa Tempuran . Kecamatan Tempuran

Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan :

1. Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan praktik kefarmasian;

2. Tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum;
3. Taat dan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan perundangan yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Karawang, 05 Oktober
2023 Yang membuat
Pernyataan

( RATIH PUSPITASARI, S.Farm )