Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PRAKTEK KEFARMASIAN DI

WILAYAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Iin Priska, S.Farm.,

Nomor Anggota IAI : 28091994099012

Tempat, Tanggal Lahir : Lalolae, 28 September 1994

Alamat (Sesuai KTP) : Jl.H. Yusuf No.1, Kel. Sabilambo, Kec. Kolaka, Kab.Kolaka

Dengan ini menyatakan bahwa saya sedang tidak melakukan praktek kefarmasian

sebagai Apoteker di sarana kefarmasian seperti Apotek, Rumah Sakit, Puskesmas, PBF,

Industri maupun sarana lainnya di wilayah Provinsi Sulawesi Tenggara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan dengan semestinya.

Kolaka, 11 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

apt. Iin Priska, S.Farm.,

Anda mungkin juga menyukai