KLINIK PRATAMA BUMI ASIH

POLRES MAJALENGKA

Lampiran I Keputusan Kepala Fktp Polres

majalengka

Nomor :
Tanggal : 23

ISI REKAM MEDIS

 IDENTITAS PASIEN MELIPUTI :

a. Nomor Rekam Medis :
b. Nama :
c. Jenis kelamin :
d. Tempat Tanggal lahir :
e. Nomor BPJS :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
h. No Telepon :
 LEMBAR KONTROL PEMBERIAN INFORMASI
 LEMBAR ASSESMEN AWAL REKAM MEDIS DAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
 LEMBAR KAJIAN MELIPUTI :
a. Tanggal pemeriksaan :
b. Anamnesa
c. Pemeriksaan Fisik Lengkap :
d. Pemeriksaan Penunjang :
e. Diagnosa :
f. Rencana layanan klinis :
g. Pelayanan layanan :
h. Paraf dokter :

v
Kepala FKTP Klinik Polres Majalengka

Endang Triastati PO, S.I.P.

IPTU NRP : 68040286