PEMERINTAH KOTA TUAL

DINAS KESEHATAN
RSUD MAREN H. NOHO RENUAT
INSTALASI FARMASI
Jalan Raya BTN Ngadi Tamedan, Desa. Fiditan, Kec.P Dullah Utara Kota Tual - 97612

FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

No.RM: Ruangan Rawat:

Nama Pasien:
Umur:
Jenis Kelamin:
Berat Badan:
Tinggi Badan:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU:

RIWAYAT KELUARGA:

RIWAYAT SOSIAL:

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT:

 PEMERINTAH KOTA TUAL
DINAS KESEHATAN
RSUD MAREN H. NOHO RENUAT
INSTALASI FARMASI
Jalan Raya BTN Ngadi Tamedan, Desa. Fiditan, Kec.P Dullah Utara Kota Tual - 97612

HASIL PEMERIKSAAN FISIK:

Pemeriksaan Nilai normal Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM:

Pemeriksaan Nilai normal Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK:

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI:

DIAGNOSIS:
 PEMERINTAH KOTA TUAL
DINAS KESEHATAN
RSUD MAREN H. NOHO RENUAT
INSTALASI FARMASI
Jalan Raya BTN Ngadi Tamedan, Desa. Fiditan, Kec.P Dullah Utara Kota Tual - 97612
 PEMERINTAH KOTA TUAL
DINAS KESEHATAN
RSUD MAREN H. NOHO RENUAT
INSTALASI FARMASI
Jalan Raya BTN Ngadi Tamedan, Desa. Fiditan, Kec.P Dullah Utara Kota Tual - 97612

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI:

Nama Obat Regimen Indikasi Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

PEMANTAUAN (S.O.A.P)

Tgl Kondisi Masalah Terkait Rekomendasi Ttd Keterangan

Klinis Obat (Plan)

(S/O) (Assassment)